急脑卒中患者医疗救治技术方案PPT课件.ppt

急性脑卒中患者医疗救治技术方案,12/18/2019,1,脑卒中是一种急症，时间就是大脑,Saver.Stroke2006;37:263-266.Gonzlez.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.,缺血核心区(不可逆性脑损伤),缺血半暗带(可逆性脑损伤),12/18/2019,2,溶栓治疗和卒中单元是目前急性缺血性卒中最有效的治疗措施,BMJ2000;320:692-6,12/18/2019,3,临床医疗过程的不匹配，导致治疗延误,病人,转运/分诊,诊断/资料,决定,药物/介入,症状识别,对诊断焦虑,不愿就医,就诊混乱,地理位置,个人转运,EMS转运,分诊错误,病史和体检,EKG,实验室,影像,卒中小组会诊,取药,混合,给药,导管室配合,家属犹豫,12/18/2019,4,卫生部发布2015工作部署：亟需提升急性脑血管病救治能力！,加强急诊急救体系建设提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力提高急性心脑血管疾病医疗救治质量加强专业人员培训和公众健康教育,12/18/2019,5,12/18/2019,6,急性脑卒中救治生存链,Adaptedfrom:AHA.Circulation2005;112:111-120.Wojner-Alexandrov.Stroke2005;36:1512-1518.Dengetal.Neurology2006;66:306-312.,快速识别卒中预警信号并求助,快速派遣急救车救治服务(120),快速120体系转运以及提前通知医院,直接影像学检查通道,快速院内诊断和治疗,Patient,120,Transport,CT/MRI,Treatment,Stage1预警信号入院前期,Stage2院内期,有效的救治体系可以极大地减少院前派遣、评估和转运的延迟，从而可以使更多患者快速到达医院，在时间窗内接受溶栓治疗,12/18/2019,7,卒中中心框架组成,院前急救系统衔接急诊科、急性卒中小组影像科、检验科制作成文的治疗方案神经外科支持卒中单元康复治疗,医院管理层的支持卒中中心执行主任，协调系统运行建立卒中质量持续改进和患者结局的卒中登记数据库，及时反馈建立面向卒中相关专业人员和公众的教育项目加入卒中中心建设或认证的项目加入国家或省级的卒中医疗质量改进项目,管理系统和支撑系统的元素,12/18/2019,8,卒中中心医疗质量评测指标监测,12/18/2019,9,急性脑卒中患者医疗救治流程图,2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,12/18/2019,10,120预先通知医院可显著缩短入院后救治时间，增加溶栓率,分钟,*溶栓率指发病2h内到达医院，3h内溶栓治疗率EMS:急救医疗服务,率(%),对美国跟着指南走-卒中登记数据库中371988例由EMS转运的急性缺血性卒中患者进行分析，其中EMS提前通知医院的患者有249197例，比较EMS提前通知对救治时间和溶栓率的影响,P0.0001,P100mmHg；妊娠；不合作,2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,12/18/2019,18,哪些患者可以从静脉溶栓中获益？,1.EmbersonJ,etal.Lancet2014;384:1929-35.2.中华内科杂志.2012;51(12):1006-103.FrankB,etal.Stroke2012;43:1872-7.4.Abdul-RahimA,etal.ESC2014.5.MishraNK,etal.DiabetesCare2010;33:2531-7.6.MishraNK,etal.Neurology2011;77:1866.7.FrankB,etal.Stroke2013;44:727-33.,老年人严重卒中症状轻微/症状迅速好转,获益1获益1获益2,=,=,房颤心衰糖尿病既往卒中既往阿司匹林既往华法林,=,=,=,=,=,=,获益3获益4获益5,6获益5,6获益7INR1.7获益7,=,12/18/2019,19,对轻微患者，溶栓治疗显著改善预后,西班牙研究：连续性纳入203例NIHSS5患者，119例给予rt-PA治疗，84例未溶栓，发现在矫正基线严重程度后，溶栓和3个月mRS降低1级呈显著相关性（OR2.66；95%CI1.494.74,p=0.001）,UrraX,etal.PLoSOne.2013;8(3):e59420.,12/18/2019,20,对房颤患者，溶栓获益与无房颤患者相当,FrankB,etal.Stroke.2012;43:1872-1877.,来自VISTA研究数据，7091例患者中有3027例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗；无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；合并房颤：OR=1.44，P80岁的老年患者,EmbersonJ,etal.Lancet.2014;384(9958):1929-35,12/18/2019,22,美国指南指出特殊情况下溶栓的普遍性,JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947,小卒中卒中快速缓解极端年龄(80岁)正在口服抗凝药既往卒中和糖尿病近期心肌梗死近3个月大手术或创伤,2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南1,12/18/2019,23,规范静脉溶栓流程,注意事项,给药方案,监测病情变化,病情加重处理,阿替普酶推荐剂量：0.9mg/kg，最大剂量为90mg；总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注,监测生命体征；监测神经功能变化；维持血压低于185/100mmHg,最初24小时避免穿刺、鼻饲管；最初24小时不用抗血小板或抗凝药；用药后45分钟检查有无血管源性水肿；注意治疗高血糖,影像学判断有无出血；对于症状性颅内出血或脑实质血肿形成，停用抗血小板治疗，必要时手术；对非出血原因导致的恶化，尽可能明确原因，针对性干预,2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,12/18/2019,24,急性脑卒中救治的关键要素,急性卒中团队,书面治疗规程,整合急诊室反应系统,书面工具,质量改进工程,12/18/2019,25,国家卫生和计划生育委员