糖尿病胰岛素2.doc

写在课前的话近年来糖尿病在全世界的发病率日益增加，如何治疗糖尿病是医生和患者都关心的问题，糖尿病患者为何要进行胰岛素治疗及怎样进行规范化的胰岛素治疗是作为临床医生所关心的主要问题。学员通过此课件的学习，对糖尿病患者胰岛素规范化治疗有了全面的学习和掌握。一、前言糖尿病治疗包括五架马车，血糖的自我监测、糖尿病知识的教育、运动治疗、饮食治疗和药物治疗，药物治疗包括口服降糖药和胰岛素治疗。 人体内参与调节血糖的激素很多，其中胰岛素是唯一一个有降糖作用的的激素，其他如胰高糖素、糖皮质激素、生长激素、肾上腺激素、甲状腺激素等均为升糖激素，在体内拮抗胰岛素的作用。 胰岛素是由人体内的胰腺中的胰岛中的细胞合成，分泌入血，发挥作用。 （一）胰岛素分泌的特点 胰岛素分泌有如下的特点，内源性的胰岛素先进入肝脏，50%60%在肝脏代谢，门脉血胰岛素是外周动脉的23倍，是静脉的34倍。在基础状态下，血糖3.96.1mmol/l时，胰岛素的分泌是每小时1个单位。随着进餐以后血糖的升高，胰岛素分泌迅速增加，大概每小时分泌5个单位，低血糖时就会停止胰岛素的分泌，调节人体血糖在一个稳定范围。2、胰岛素的作用 胰岛素是抑制血糖的来源、增加血糖的去路，起到降糖的作用。它是一种促进合成代谢的激素，促进葡萄糖氧化、代谢供能，降低血糖；使氨基酸、脂肪酸、k+、mg2+等进入细胞；促进肝和肌糖原合成、脂肪合成和蛋白质合成。 抑制糖原分解、糖异生，抑制脂肪或蛋白质分解和酮体产生，因此在降低血糖的同时能够增加体重。（三）胰岛素的分泌时相 胰岛素的分泌分为第一和第二时相。所谓第一时相是指快速分泌相，胰岛细胞接受葡萄糖刺激以后，在半分钟到一分钟的潜伏期之后出现快速的分泌峰，持续510分钟以后下降。第二时相是延迟分泌相，在快速分泌相以后出现的缓慢但持久的分泌峰，位于刺激后30分钟左右出现。4、 糖尿病患者胰岛素分泌的特点 糖尿病患者胰岛素分泌的特点为1型糖尿病以胰岛素缺乏为主，2型糖尿病患者为胰岛素缺乏、胰岛素抵抗共同存在，胰岛素分泌延迟。 二、糖尿病患者的胰岛素治疗情况（一） 1型糖尿病胰岛素绝对缺乏我们可以看到口服葡萄糖耐量试验显示，1型糖尿病患者服糖以后血糖急剧升高，而胰岛素分泌呈低平的曲线，没有分泌高峰，是胰岛素绝对缺乏。 （二） 2型糖尿病的病理生理特点 而糖耐量低减的患者血糖升高，但胰岛素分泌量高于正常人，高峰后延，2型糖尿病患者服糖后血糖急剧升高，但一相胰岛素分泌消失，胰岛素分泌高峰延迟。 （三） 随着病程进展，t2dm 患者需要胰岛素治疗研究表明，2型糖尿病患者在诊断糖尿病时已有50%的细胞功能受损。患者在血糖升高以前已出现了胰岛素水平的上升来代偿血糖的升高。随着细胞分泌功能的下降逐渐出现空腹及餐后血糖的升高，胰岛素分泌水平逐渐下降，最终出现难以控制的高血糖，因此随着病程进展，2型号糖尿病患者最终也需要胰岛素治疗。而胰岛素的抵抗贯穿着2型糖尿病患者的整个病程。（四） 2型糖尿病患者：oad治疗不能阻止细胞功能的逐渐减低 已经给予口服降糖药治疗的2型糖尿病患者，细胞功能仍然是逐渐减低的。ukpds研究给予饮食控制、磺脲类和二甲双胍等单药治疗的患者进行了研究，结果显示：在糖尿病诊断前的1015年，胰岛细胞功能已开始逐渐下降。各种治疗组均显示进行性高血糖伴随细胞功能的下降，高糖血症与细胞功能下降是一致的，糖化血红蛋白水平进行性升高与治疗无关，过了15年病程以后，使用口服药患者的比例下降，大多数将需要外源性胰岛素治疗。 （五）胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物治疗糖尿病的口服降糖药很多，包括糖苷酶抑制剂、dpp-4抑制剂、exenatide、tzd和磺脲类促泌剂以及二甲双胍，它们都有不同程度的降糖力度，但是只有胰岛素降糖幅度最大，能够降低糖化血红蛋白达到34%的程度。因此，胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物。ada/easd最新共识认为，使用口服降糖药3个月，糖化血红蛋白仍7%时，首选加用基础胰岛素。它推荐的一线治疗流程是：第一步给予生活方式干预和二甲双胍治疗，若血糖控制不佳可采取第二步措施，也就是说加用基础胰岛素或者是磺脲类药物。第三步则是在第二步基础上加用胰岛素强化治疗。也就是说基础胰岛素是生活方式干预和二甲双胍治疗血糖控制不佳的时候，经充分验证的核心治疗方案，也是其他口服药治疗未达标时的首选。同时，2007版中国2型糖尿病防治指南也指出：基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，没有明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。与中效胰岛素相比，长效、无峰的胰岛素类似物甘精胰岛素能显著减少低血糖发生风险。因此，权威指南推荐基础胰岛素能够尽早的降糖达标。（六）胰岛素治疗的益处第一可以纠正代谢紊乱，第二可以改善营养状态，第三可以提高机体的抵抗力，其次能够防止各种感染以及急性的并发症，促进小儿的生长发育改善胰岛素的敏感性。各种研究还表明能够减少糖尿病的微血管的并发症以及减少心血管的死亡率。（七）胰岛素的重要性 1型糖尿病患者，胰岛素治疗是赖以生存的必须的治疗方式。妊娠的糖尿病患者必须需要胰岛素作为降糖方案。糖尿病患者在应激状态、特殊需要的时候需要胰岛素治疗。作为直接的糖尿病病因的治疗，它的降糖效果是其他降糖药物难以比拟的。适当剂量的胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要的，对慢性血管损伤有保护作用，同时它是最不影响肝肾功能的降血糖药。 （八）胰岛素治疗的适应证1型糖尿病合并糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高深糖尿病昏迷、乳酸酸中毒和严重的慢性并发症，或者是合并有严重感染、创伤包括急性心肌梗死以及脑血管意外等应激状态重症疾病时需要胰岛素治疗。围手术期的患者必须采用胰岛素治疗，妊娠和分娩的患者需要胰岛素治疗。 2型糖尿病患者细胞功能明显减退时，如原发或者是继发的磺脲类药物的失效，单用口降糖药难以血糖达标的患者，需要胰岛素治疗。胰腺切除或者是重症胰腺炎所致的继发性的糖尿病，这些特殊类型的糖尿病患者也需要胰岛素治疗。肝肾功能不全的患者、显著消瘦、营养不良或者是合并慢性消耗性疾病的患者都需要胰岛素治疗。 1921年，科学家从狗的胰腺提取物中获得胰岛素并应用于临床，从而开辟了胰岛素在临床中对于糖尿病的应用。那么，胰岛素分子的结构及其分类是什么？三、胰岛素的发现及其发展（一）胰岛素的发现 在胰岛素发现以前糖尿病是一种绝症，尤其是青少年患者不但生长发育停顿而且常在酮症酸中毒袭击中夭折。1921年banting 和助手best在macleod生理学教授和collip生物化学家的帮助下，从狗的胰腺提取物中获得和初步提取了胰岛素并应用于临床。到后来胰岛素的逐步纯化挽救了无数糖尿病患者的生命，为了纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献，将班丁（banting）医生的生日（11月14日）定为了世界糖尿病日。（二） 1型糖尿病 胰岛素治疗 1922年1月banting将胰提的取液应用于第一个糖尿病患者，14岁男孩thompson。他在11岁时确诊为糖尿病并开始饥饿疗法。当时见到他的人回忆说：“除了饥荒和集中营中人的照片外，这是我第一次看到的只剩了骨架子的活人”。这位世间第一个用胰岛素的糖尿病患者，依靠胰岛素生存了下来，成年后在一个药厂当助手，于1935年4月20日因感冒合并肺炎去世。 ted ryder也是首批接受胰岛素治疗的儿童之一，这是他在接受胰岛素治疗前后的照片。享年76岁。 （三）胰岛素的发展历史 胰岛素的发展经过了漫长的历史，十九世纪20年代，从 banting和best从动物身上粗提胰岛素，到五十年代纯化改善胰岛素作用时间，七十年代层析分离获得了单组分高纯度胰岛素。1974年实现了人胰岛素的完全化学合成，用基因工程/重组dna技术， 从大肠杆菌或者是酵母菌中产生出人胰岛素；到胰岛素泵、胰岛素注射笔的发明、胰岛素处于不断研发进步的趋势。最后九十年代研制成功胰岛素类似物，更好地模拟生理性胰岛素分泌模式。（四）胰岛素分子结构的种属差别 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，由a链和b链组成。a链有21氨基酸，b链是30氨基酸。 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同，猪源胰岛素仅在b链的30位与人不同，是苏氨酸替换为丙氨酸。牛胰岛素在b链的30、a链的第8位、a链的第10位都和人不同。导致它免疫原性不同，也容易出现胰岛素抵抗。 （五）根据胰岛素来源进行分类根据胰岛素的来源分类：分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素包括猪和牛的，有短效的，有中效的和长效的，人的胰岛素有基因重组的人胰岛素，比如诺和灵、优泌林，胰岛素的类似物有超短效的胰岛素包括诺和锐和优泌乐。慢作用长效胰岛素有地特和来得时，也就是甘精胰岛素。门冬胰岛素（诺和锐）是单个氨基酸进行了替代，即b链28位的脯氨酸置换为天冬氨酸，成为起效快、达峰快的超速效胰岛素。 甘精胰岛素是a链21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代；b链的c端加了两个精氨酸。因此称为“甘精胰岛素”，成为超长效的胰岛素。（六） 胰岛素按作用时间分类按胰岛素的种类作用时间来分类，分为快速作用胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素和预混胰岛素，所谓预混胰岛素就是快速的或者是速效的胰岛素与中效胰岛素的混合。 四、胰岛素制剂（一）各种胰岛素制剂的特点 短效胰岛素为可溶性，起始作用时间为半小时，最大作用峰值是13小时，能够维持68小时，中效胰岛素（nph），成分是鱼精蛋白，起效时间1.5小时，最大412小时，能够维持1824小时。长效胰岛素是鱼精蛋白锌胰岛素，起效时间4小时，最大816小时，能够维持2436小时。预混胰岛素起效时间是半小时，维持时间达到24小时。 这是各种剂型胰岛素作用的时间模式图。a图是诺和灵r胰岛素，是诺和系列的短效胰岛素；b图是诺和灵n胰岛素为中效胰岛素；c图是诺和灵30r的预混胰岛素，其中有30%的短效有70%的中效胰岛素；d图是诺和灵50r预混胰岛素，其中有短效和中效的胰岛素各一半。（二） 胰岛素类似物 胰岛素的类似物有速效、超长效。速效胰岛素包括赖脯胰岛素（优泌乐和新秀林），门冬胰岛素主要是包括诺和锐，超长效胰岛素是甘精胰岛素，国产商品名是长秀林，进口是来得时。超长效胰岛素是提供24小时无峰值的胰岛素，夜间低血糖发生率低，一天注射一次，24小时有效。注射时间灵活方便，起始剂量每天从810个单位可以起始，可以于晚上22点注射。超速效胰岛素是起效快、达峰快的胰岛素。低血糖发生率低，就餐时注射就可以，依从性很好，有单独的和预混的两种剂型，能够有效的控制餐后血糖，因此这两种胰岛素是更为优良的胰岛素剂型。速效胰岛素中，赖脯胰岛素是将b链的28和29位的脯氨酸和赖氨酸次序进行颠倒。门冬胰岛素是b链28位的脯氨酸置换为天冬氨酸。 1. 速效胰岛类似物 诺和锐更好模拟生理性胰岛素分泌 速效胰岛素类似物的特点是：更好的模拟生理性胰岛素分泌模式；吸收快，较人胰岛素起效快50%；峰值高，较人胰岛素高50%。具有更快更强的降糖效果，与人胰岛素相比基础胰岛素作用时间相似，有效降低餐后血糖和改善糖化血红蛋白，能够降低夜间及严重低血糖的风险。2. 长效胰岛类似物长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素和地特胰岛素，能够模拟生理性基础胰岛素的分泌，作用平稳没有峰值，一天一次注射就可以，24小时作用保持相对的恒定，有显著的空腹血糖控制，能够显著降低空腹血糖波动的个体的差异，能显著减少血糖在日间及夜间的波动，体内的作用曲线与胰岛素泵治疗提供的胰岛素相似。 3. 来得时的作用机制 来得时平稳的作用曲线和作用时间达24小时，这和它独特的释放机制分不开的。来得时在微酸的环境中是溶液的状态，注射到体内在ph中性的环境便成沉淀结晶，甘精胰岛素形成稳定的六聚体，微细沉淀中游离的甘精胰岛素缓慢的释放，逐渐分解为二聚体和单体的时间延长，从而能注射一次作用24小时。4. 慢作用长效胰岛素类似物 insulin detemir 地特胰岛素是一种澄清的溶液，是在人胰岛素基础上，将b链30位的苏氨酸除去，在b29位的赖氨酸上增加一个肉豆蔻酸侧链形成。酰化的脂肪酸可以稳定胰岛素分子的自身聚集进而形成了双六聚体，并且形成胰岛素白蛋白可逆性结合，使地特胰岛素从皮下注射部位吸收缓慢，作用持续时间延长。 在胰岛素的应用中，影响胰岛素作用的因素是什么？胰岛素的使用原则和副作用各是什么？五、胰岛素的应用（一）胰岛素的剂型和保存 胰岛素的剂型分为注射用的和笔芯两种剂型，注射用的是每瓶10毫升含有400个单位胰岛素，每毫升是40单位。笔芯的胰岛素是每瓶是3毫升含有300个单位胰岛素，每毫升含有100单位胰岛素。 胰岛素在04度冷藏，没有开启的胰岛素可以保存两年，其中要避免冷冻或者是高温。但是已经打开的胰岛素可以在室温保持一个月。同时在保存胰岛素的过程中一定要核对它的过期时间。（二）胰岛素的常规用法胰岛素用于人体的常规用法一般是皮下注射和静脉注射两种方法，短效和超短效的胰岛素、中效的胰岛素、长效、超长效的胰岛素和预混的胰岛素，都可以用于皮下注射，但是仅有短效和速效的胰岛素可以用于静脉注射。（三）给药方法及血浆胰岛素作用峰值 胰岛素的给药方法以及血浆胰岛素作用的峰值，静脉输入的方法胰岛素峰值是1分钟，鼻喷给药胰岛素峰值是10分钟，腹膜内注射峰值是15分钟，肌肉注射胰岛素峰值是60分钟，皮下注射的话胰岛素峰值是90分钟。 注射针的分类，包括微量注射针、笔式针、胰岛素泵和无针头注射。a图所示是目前市面可以提供的各种胰岛素注射笔，包括诺和笔、诺和英和诺和灵的特充，优泌林笔等等，操作极其简便、易懂，使糖尿病患者更方便的使用胰岛素治疗。 b图所示是无针胰岛素注射仪器，没有针头，通过高压将胰岛素注入皮下，目前临床还没有正式使用。 c图所示是胰岛素泵，是目前最理想的胰岛素注射仪器，更好的模拟胰岛素生理分泌的模式，目前已在国内外城市广泛使用，由于费用的关系，目前国内还不普及。胰岛素给予方法有一些新的进展，第一个有口服胰岛素正在研制和投入临床实验，还有胰岛素口腔喷雾剂、肺吸入型的胰岛素，胰岛素的喷鼻液，这几种方法还在试验阶段，都没有普遍用于临床。正确答案：b解析：静脉输入的方法胰岛素峰值是1分钟，鼻喷给药胰岛素峰值是10分钟，腹膜内注射峰值是15分钟，肌肉注射胰岛素峰值是60分钟，皮下注射胰岛素峰值是90分钟。（四） 外源性胰岛素缺点使用外源胰岛素治疗的方法控制血糖的缺点：由于外源胰岛素不同于内源性胰岛素，没有膳食后迅速升高的峰值吸收缓慢，血糖下降以后不能相应的减少，持续时间比较长，不能产生平稳的基础胰岛素的水平。胰岛素先进入体循环而不是门静脉，升高了外周循环的胰岛素水平。而且，能够增加体重。（五） 影响胰岛素作用的因素胰岛素治疗中会出现血糖的波动是因为影响胰岛素作用的因素多种多样。 第一：胰岛素的类型和来源，人源的和动物的作用不同。 第二：注射的技术，比如说注射针的角度和深浅，短效胰岛素肌肉的峰值是60分钟，皮下注射是峰值90分钟，作用是延长的。 第三，注射的部位腹壁的吸收大于上臂也快于臀部和大腿，注射部位如果发生硬结和萎缩就会延长胰岛素的吸收。 第四：注射的局部如果进行加温或者是按摩推拿可以加速胰岛素的吸收。 第五：个体的反应的差异即胰岛素的敏感性不同，胰岛素作用不同，比如1型糖尿病对外源性胰岛素敏感，补充生理量的胰岛素即可以满足需要。有的蜜月期所需剂量可明显的减少。肥胖的2型糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗，受体对胰岛素不敏感，需要较多的胰岛素。 第六：基础血糖的水平也影响胰岛素的作用，血糖很高时高血糖的毒性使开始胰岛素的用量增加，以后逐渐减少。 第七：如果产生了胰岛素的抗体，比如用动物性的胰岛素，会导致胰岛素用量增加，注射剂量越大，吸收也就越慢，作用时间也就越长。 第八：如果进行了运动注射局部的肌肉群运动加速，可以加速吸收导致胰岛素吸收增快。 第九：有一些应激的情况比如感染、创伤胰岛素抵抗导致剂量需要增多。 第十：进食的时间、进食的数量和进食的成分的不同，以及患者有没有胃肠的疾患，有没有食物吸收的影响，也会影响胰岛素降糖的速率。 第十一：肝肾功能衰竭时，胰岛素灭活和排泄减少，导致胰岛素在体内蓄积，血糖降低。 第十二：激素改变，比如青春期、月经周期和早孕反应有呕吐和进食少，胰岛素需要量少。中期胎盘多种激素可以拮抗胰岛素，需要量是增加的，分娩以后要减量或者是停药。 第十三：有一些影响血糖的药物，比如糖皮质激素、受体阻滞剂能够降低血糖，影响胰岛素的用量。 第十四：精神因素，精神紧张、情绪不稳定、疲劳、失眠导致胰岛素用量增加。 第十五：其他有一些气侯的改变，骤冷或者是暴热可以使血糖升高。患有生长激素瘤的，升糖激素水平增高，这些疾病可以导致胰岛素抵抗从而需要增加胰岛素的用量。（六）胰岛素的副作用 胰岛素有一定的副作用，主要副作用是低血糖，尤其是在强化血糖控制的时候更容易出现，同时，还有过敏反应和水肿，主要表现为双下肢的一个水肿，这两个反应主要出现在动物胰岛素。同时在使用胰岛素的时候由于血糖的波动会导致视物模糊、屈光不正。长期适用胰岛素会出现注射部位的脂肪萎缩或者增生。长期适用胰岛素以后体重的增加。 （七） 胰岛素治疗致低血糖的原因 一个病程比较长的患者，时间长了缺乏拮抗调节反应，高龄的患者丧失了自理的能力，胰岛素剂量调整不及时，如果没有按时就餐或者是药物过量也会导致血糖低。如果降糖治疗过于严格血糖基础比较低，也容易导致低血糖。运动、酗酒、肝肾功能异常包括一些药物的作用，近期体重的下降和改换了注射部位都可以导致血糖降低。（八）使用胰岛素的原则 ：第一，尽量方便病人，第二，减少血糖的波动，第三，使用最小的剂量，第四，个体化治疗，最终要避免低血糖。（九）胰岛素治疗的原则和方法 在一般治疗和饮食治疗的基础上才需要应用胰岛素，时刻不能忘记生活方式干预。其次，个体化的原则，要注意糖尿病是哪一型，根据分型胰岛素分泌的能力来确定治疗方案。根据现有的治疗方式、血糖水平、胖瘦、细胞功能缺陷的程度，是否有合并症的情况决定患者的降糖方案。主要脏器功能的状况，比如心、肾、脑、肝脏。患者自我管理的能力和智能水平，也是我们决定胰岛素治疗方案的主要的一个因素。有没有胰岛素抵抗、饮食和运动的情况可以帮助我们决定胰岛素的初始剂量。在胰岛素治疗的过程中，一定要监测三餐前后血糖的调整剂量，要注意低血糖。 （四） 外源性胰岛素缺点使用外源胰岛素治疗的方法控制血糖的缺点：由于外源胰岛素不同于内源性胰岛素，没有膳食后迅速升高的峰值吸收缓慢，血糖下降以后不能相应的减少，持续时间比较长，不能产生平稳的基础胰岛素的水平。胰岛素先进入体循环而不是门静脉，升高了外周循环的胰岛素水平。而且，能够增加体重。（五） 影响胰岛素作用的因素胰岛素治疗中会出现血糖的波动是因为影响胰岛素作用的因素多种多样。 第一：胰岛素的类型和来源，人源的和动物的作用不同。 第二：注射的技术，比如说注射针的角度和深浅，短效胰岛素肌肉的峰值是60分钟，皮下注射是峰值90分钟，作用是延长的。 第三，注射的部位腹壁的吸收大于上臂也快于臀部和大腿，注射部位如果发生硬结和萎缩就会延长胰岛素的吸收。 第四：注射的局部如果进行加温或者是按摩推拿可以加速胰岛素的吸收。 第五：个体的反应的差异即胰岛素的敏感性不同，胰岛素作用不同，比如1型糖尿病对外源性胰岛素敏感，补充生理量的胰岛素即可以满足需要。有的蜜月期所需剂量可明显的减少。肥胖的2型糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗，受体对胰岛素不敏感，需要较多的胰岛素。 第六：基础血糖的水平也影响胰岛素的作用，血糖很高时高血糖的毒性使开始胰岛素的用量增加，以后逐渐减少。 第七：如果产生了胰岛素的抗体，比如用动物性的胰岛素，会导致胰岛素用量增加，注射剂量越大，吸收也就越慢，作用时间也就越长。 第八：如果进行了运动注射局部的肌肉群运动加速，可以加速吸收导致胰岛素吸收增快。 第九：有一些应激的情况比如感染、创伤胰岛素抵抗导致剂量需要增多。 第十：进食的时间、进食的数量和进食的成分的不同，以及患者有没有胃肠的疾患，有没有食物吸收的影响，也会影响胰岛素降糖的速率。 第十一：肝肾功能衰竭时，胰岛素灭活和排泄减少，导致胰岛素在体内蓄积，血糖降低。 第十二：激素改变，比如青春期、月经周期和早孕反应有呕吐和进食少，胰岛素需要量少。中期胎盘多种激素可以拮抗胰岛素，需要量是增加的，分娩以后要减量或者是停药。 第十三：有一些影响血糖的药物，比如糖皮质激素、受体阻滞剂能够降低血糖，影响胰岛素的用量。 第十四：精神因素，精神紧张、情绪不稳定、疲劳、失眠导致胰岛素用量增加。 第十五：其他有一些气侯的改变，骤冷或者是暴热可以使血糖升高。患有生长激素瘤的，升糖激素水平增高，这些疾病可以导致胰岛素抵抗从而需要增加胰岛素的用量。（六）胰岛素的副作用 胰岛素有一定的副作用，主要副作用是低血糖，尤其是在强化血糖控制的时候更容易出现，同时，还有过敏反应和水肿，主要表现为双下肢的一个水肿，这两个反应主要出现在动物胰岛素。同时在使用胰岛素的时候由于血糖的波动会导致视物模糊、屈光不正。长期适用胰岛素会出现注射部位的脂肪萎缩或者增生。长期适用胰岛素以后体重的增加。 （七） 胰岛素治疗致低血糖的原因 一个病程比较长的患者，时间长了缺乏拮抗调节反应，高龄的患者丧失了自理的能力，胰岛素剂量调整不及时，如果没有按时就餐或者是药物过量也会导致血糖低。如果降糖治疗过于严格血糖基础比较低，也容易导致低血糖。运动、酗酒、肝肾功能异常包括一些药物的作用，近期体重的下降和改换了注射部位都可以导致血糖降低。（八）使用胰岛素的原则 ：第一，尽量方便病人，第二，减少血糖的波动，第三，使用最小的剂量，第四，个体化治疗，最终要避免低血糖。（九）胰岛素治疗的原则和方法 在一般治疗和饮食治疗的基础上才需要应用胰岛素，时刻不能忘记生活方式干预。其次，个体化的原则，要注意糖尿病是哪一型，根据分型胰岛素分泌的能力来确定治疗方案。根据现有的治疗方式、血糖水平、胖瘦、细胞功能缺陷的程度，是否有合并症的情况决定患者的降糖方案。主要脏器功能的状况，比如心、肾、脑、肝脏。患者自我管理的能力和智能水平，也是我们决定胰岛素治疗方案的主要的一个因素。有没有胰岛素抵抗、饮食和运动的情况可以帮助我们决定胰岛素的初始剂量。在胰岛素治疗的过程中，一定要监测三餐前后血糖的调整剂量，要注意低血糖。 在胰岛素的治疗方法中包括胰岛素补充治疗、胰岛素替代治疗和胰岛素强化治疗。那么，这些治疗的具体内容是什么呢？六、胰岛素治疗 胰岛素的治疗方法包括：胰岛素补充治疗、胰岛素替代治疗和胰岛素强化治疗。 （一）胰岛素补充治疗 胰岛素的补充治疗是以继续使用口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗。补充治疗的适应证是口服药物治疗下，白天的血糖还是控制欠佳，而空腹血糖过高的患者，提供补充治疗也就是基础胰岛素的方法，是睡前22点给予nph，或者是早晨给予nph。或者是12次的长效胰岛素或者是长效的胰岛素类似物作为基础。初始的剂量一般是每公斤体重每天0.2个单位起始，给予治疗以后要注意监测血糖，23天后调整剂量，每次调整的剂量在24个单位。目标空腹血糖在56左右。 1.空腹高血糖的原因 起始补充治疗的主要原因是患者空腹血糖高，空腹血糖高的原因有：第一，药物作用在夜间减弱；第二，“黎明”现象，即升糖激素在夜间以及黎明前分泌是增多的，比如生长激素和糖皮质激素会导致黎明前血糖升高；第三，somogyi现象可以导致空腹血糖高的原因，这是由于头一天晚上使用降糖药过量，夜间出现了没有症状性的低血糖，导致对抗性升血糖激素的代偿性分泌，从而使空腹血糖升高。2. 胰岛素补充治疗的优点 胰岛素补充治疗的优点是无须住院治疗。在胰岛素剂量下，血浆胰岛素水平升高轻微，体重增加少，能够减少夜间肝糖元的产生能够降低空腹血糖，可以抵消在次日清晨的胰岛素抵抗，即为黎明现象。在病人醒来时早上7点应自我检测，避免出现低血糖。依从性也比较好，操作简单、快速。磺脲类药物治疗效果不佳的2型糖尿病患者，联合应用甘精胰岛素治疗，补充替代生理性的基础胰岛素，可以明显降低糖尿病患者空腹血糖以及各个时点血糖波动的幅度，有更好的预测性有更稳定的夜间水平的生理性的基础胰岛素补充替代治疗。因此长效胰岛素类似物甘精、地特是我们推荐的胰岛素补充治疗的首选方案。 来得时是最符合指南推荐的基础胰岛素，来得时加口服药治疗也是糖化血红蛋白安全达标的理想组合，中国糖尿病防治指南认可来得时是唯一平稳无峰，作用时间长达24小时的胰岛素，idf2005亚太2型糖尿病指南推荐，在口服降糖药不能有效控制血糖的情况下，应该尽早启用基础胰岛素，如甘精胰岛素的治疗。（二）胰岛素替代治疗 胰岛素替代治疗的适应证： 首先1型糖尿病必须是胰岛素替代治疗，2型糖尿病诊断时血糖水平比较高，特别是体重减轻的患者需要替代治疗。内生胰岛功能极差的，比如说口服药治疗无效或者是不能使用口服药伴有体重减轻或者持续有高血糖的患者需要胰岛素替代治疗。那么难以分型的消瘦的糖尿病患者，以及2型糖尿病患者补充治疗以后，每天的胰岛素剂量大约了50个单位，停用胰岛素促泌剂就可以改为替代治疗了。替代治疗的目的是恢复胰岛素的早期分泌模拟正常人的生理性的胰岛素分泌。替代治疗的要求要符合生理模式，每天大概40个单位的胰岛素，模式是基础胰岛素加上餐前的大剂量，基础胰岛素剂量的确定一般是每小时1个单位，大约24个单位每天，这是在没有胰岛素抵抗的状态下。餐前的大剂量一般每餐前给予68个单位，这是在进餐合理以及胰岛素敏感性好的情况下确定的剂量，如果有胰岛素抵抗可以酌情增加。 胰岛素初始剂量的确定一般要按病情的轻重估计，如果是全胰切除的病人，每天需要量是4050个单位，多数病人可从每日的1824个单位开始，1型糖尿病病人按每公斤体重每天0.50.8个单位起始，一般不超过一个单位每天每公斤体重。2型糖尿病患者的初始剂量按每公斤体重每天是0.30.8个单位，比如0.4个单位每公斤体重乘以他的体重60公斤就等于24个单位。一般的原则是早餐多、中餐少、晚餐中量睡前小。 常用的胰岛素替代治疗的方案有每天2针、3针、4针、5针等方案。每天两次注射方案是指两次预混，包括70/30或者50/50的配比，或者是自己混合短效和中长效的胰岛素。注射的剂量是早餐前占总量的2/3，晚餐前占总量的1/3。要注意的是早餐后两小时血糖控制满意的时候，上午11点左右可能发生低血糖。午饭后血糖控制可能会不理想，可以考虑在午餐时加用口服药。晚餐前的nph如果说用量过大的话可能导致夜间0到3点的低血糖。但是如果用量不足可能导致空腹血糖控制不满意。每日三次的注射方法是早餐前短效胰岛素、午餐前短效胰岛素，晚餐前是短效胰岛素加nph。优点是接近生理状态，缺点是nph量大时也是夜间03点出现低血糖，nph量小的时候空腹血糖控制不好。 每日四次的注射方法是每餐前给予短效胰岛素，睡前给予中长效胰岛素，是目前临床上最常使用的方案，符合大部分替代治疗。但是不足的是基础胰岛素缺乏者效果比较差，如1型糖尿病患者。每日五次或更多次注射是皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式，为早餐前给予短效和nph，午餐前、晚餐前各给短效胰岛素，睡觉前给予nph。那么两次nph占总量的，然后三次的短效占其余的部分。（三）胰岛素的强化治疗 胰岛素强化治疗是指通过多次胰岛素注射的方法使血糖水平接近于正常。那么使用胰岛素强化治疗可以尽快的控制血糖，能够降低视网膜病变的危险性达到76%，降低糖尿病肾病的风险达到39%54%。降低糖尿病神经病变的几率达到60%。几个大型的临床试验包括accord研究、advance研究、vadt研究的结果均表明，强化降糖治疗可以更好的控制血糖水平，糖化血红蛋白的下降是很明显的。 多次的胰岛素注射的胰岛素强化治疗方案适宜人群：首先，基础胰岛素和口服药物联合治疗以后，餐后血糖仍然控制不好的。第二，需要进餐时间比较灵活的患者。使用了胰岛素治疗血糖还是没有达标，或者是治疗以后反复出现低血糖的患者需要强化治疗，其他特殊情况下胰岛素的应用，比如初诊的2型糖尿病患者血糖比较高的，围手术期、感染的、应激状态、妊娠的患者需要多次胰岛素注射。这些是胰岛素强化治疗的方案，包括多次胰岛素注射以及胰岛素泵治疗方案。理想的胰岛素替代治疗：由短效或者超速效的胰岛素提供餐后的胰岛素。长效和超长效的胰岛素提供基础胰岛素治疗，可以抑制夜间和餐间的肝糖生成，最佳的方案是持续皮下胰岛素输注，即胰岛素泵治疗。上图所示是胰岛素泵。胰岛素泵是目前最方便、最现代化的注射方式，可以自动定时定量地注射胰岛素，能较好的模拟生理性胰岛素分泌，可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经过导管连续不断按需要将胰岛素输入患者的皮下。随着技术的发展，胰岛素泵越发的小巧，功能也不断的完善，目前的胰岛素泵仅重约100克，像一台寻呼机大小，携带是很方便的。上图显示的是胰岛素泵的微型针头，可以埋于皮下，通过导管与胰岛素泵连接。胰岛素泵的给药方式完全模拟正常人的胰岛素分泌模式，因此血糖控制理想，低血糖发生率低。 胰岛素泵治疗的适应证：实际上所有需要胰岛素替代治疗的患者都应该佩戴胰岛素泵，因为胰岛素泵治疗给予的胰岛素更加符合生理性，达到理想血糖的控制需要的胰岛素量就更少，出现体重增加就更少。胰岛素泵能够允许进餐时间和进餐量的灵活性，能够提高锻炼时间与量的灵活性，明显的改善我们的生活质量。对未察觉的低血糖患者有发生低血糖昏迷的风险。因此每个胰岛素治疗的患者都应该佩戴胰岛素泵，但是因为费用的问题目前只有1型糖尿病患者在每日多次胰岛素注射血糖控制没达标的时候，建议其胰岛素泵治疗。有一定的经济能力的，又期望灵活生活方式的2型糖尿病患者也可以使用。不适合胰岛素强化治疗的人群：比如两岁以下的幼儿，75岁以上高龄的患者，已经有晚期并发症的患者。对低血糖缺乏感知、垂体功能低下的、有严重低血糖危险增加的病人，有其他缩短预期寿命的疾病或者医疗情况的患者不适于使用，如果有酒精中毒或是药物成瘾、精神病或一些精神迟缓的患者不能进行胰岛素泵操作的患者也不适于胰岛素的强化治疗。对于胰岛素的多次注射也不能按时的完成。2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗以后可以考虑重新恢复口服药的治疗，比如空腹和餐后血糖达到了满意的控制水平，让患者全天的胰岛素总量减少到每天30个单位以下，监测患者的空腹血浆c肽大约0.4mmol/l，餐后的c肽大于0.81.0mmol/l，提示患者存在一定的胰岛功能。如果因为感染、手术、外伤、妊娠等原因使用胰岛素的，在应激状态或者是妊娠分娩以后可以取消胰岛素治疗换为口服药。鉴于诺和锐30，目前在临床胰岛素治疗上的特殊地位，下面再给大家介绍一下，如何进行诺和锐30的胰岛素替代治疗。中国糖尿病防治指南指出，血糖控制的目标是糖化血红蛋白小于等于6.5%。对于初次使用胰岛素患者开始诺和锐30治疗通常使用如下的剂量调整方案，开始诺和锐30治疗早晚餐前可以从6个单位起步，根据空腹及晚餐前的血糖情况调整诺和锐30的治疗剂量。每次剂量调整是26个单位，经过调整逐渐达到糖化血红蛋白小于等于6.5的控制目标。如何应用诺和锐30进一步控制血糖达标的强化治疗呢？给予诺和锐30每天一次的这种方案，如果空腹血糖或者是晚餐前的血糖46mmol/l，但是如果糖化血红蛋白在7.0以上的患者就改为诺和锐30一天两次的注射；如果目前已经是诺和锐30一天两次的注射方案的患者，空腹血糖或者晚餐前的血糖大于6mmol/l，我们就要调整诺和锐30到每天三次的这种剂量，以达到空腹血糖或者是晚餐前的血糖小于6毫摩尔每升的程度。但是如果在这个期间发生低血糖，需要把每日三次的这种方案改回到一天两次的方案。 来自临床医生的实践经验告诉我们：如果诺和锐30每天一次注射剂量达到4050个单位时，可以考虑转为一天两次的注射；如果诺和锐30每天三次注射时，早中晚餐的剂量比例应该接近2：1：3，也可以考虑按33：17：50的这种比例。临床实践证明诺和锐30每天三次的方案注射可以与基础餐时方案同样作为强化治疗的备选方案。而其优势体现在注射次数更少，并且仅需要一种胰岛素和一种注射装置，还能减少多种胰岛素同时注射时可能发生的胰岛素品种混淆和剂量的这种错误。 第二炮兵总医院内分泌科 詹志伟写在课前的话糖尿病及其并发症目前已成为全世界日益严重的健康问题。饮食治疗是糖尿病患者最基本的治疗措施。合理控制饮食，可以减轻胰岛细胞的负荷，有利于血糖水平的控制。本课件详细介绍了如何根据个体化的制定糖尿病饮食的计划及安排，以及如何进行食物的选择，旨在为临床起一定的指导作用。一、糖尿病饮食的目的和目标糖尿病的饮食治疗适合所有糖尿病患者，并且贯穿糖尿病治疗的不同阶段，糖尿病患者应该始终遵循饮食治疗方案。糖尿病饮食是健康饮食，同时也适合于正常人。 糖尿病的治疗的三大元素，饮食、运动和药物。饮食、运动、药物三者科学的结合，再加上掌握糖尿病知识就能有效的控制病情。 糖尿病饮食治疗具有安全有效、食药兼备、简便易行的重要性，有效防止各种并发症的发生。 因此糖尿病的患者把饮食治疗作为第一重要的因素。 合理饮食的目的是为了保持合理体重，控制血糖，避免肥胖和营养不良；维持胆固醇和甘油三酯处于健康水平；预防糖尿病急、慢性并发症；培养健康的饮食习惯和生活方式。 饮食治疗的目标，首先使食物摄入与胰岛素或口服降糖药及体力活动之间达到平衡， 使血糖水平达到或尽可能接近正常水平； 其次达到最适的血脂水平； 再者提供适当的能量，使成人维持或达到合理的体重； 对儿童和青少年则使之达到正常的生长速率； 最后对孕期和哺乳期妇女或患消耗性疾病后恢复期的病人要有最适的营养。 此外饮食治疗还可以 预防和治疗糖尿病的急性合并症，如严重低血糖或血糖过高； 预防和治疗糖尿病的慢性并发症，如肾病、神经病变症、高血压、高脂血症和心血管疾病；并可以通过最适当的营养来改善全面的健康状况。 二、 糖尿病饮食的营养相关因素 食物里含有七大元素，碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、盐、维生素、膳食纤维。碳水化合物（糖类）分单糖、双糖、多糖。葡萄糖、果糖、半乳糖都属于单糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖都属于双糖；淀粉属于多糖；脂肪主要指甘油和脂肪酸；蛋白质是由各种各样不同的氨基酸组成的；盐又分钠盐、钾盐、钙盐、镁盐，和各种微量元素的盐。还有各种各样的维生素和膳食纤维。 1. 碳水化合物 碳水化合物，提供热量占总热量的 50% 60% 。 2. 脂肪 脂肪占总能量的 20% 25% ，脂肪里含有多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸。橄榄油、花生、坚果，属于不饱和脂肪酸，菜籽油、玉米、豆油属于单不饱和脂肪酸。动物脂肪、椰子油，含有相当高的脂肪酸，糖尿病人不宜食用。糖尿病人胆固醇每天应小于 300 毫克。 3. 蛋白质 蛋白质占总热量的 10% 20% ，成年人每公斤体重每天 1 克蛋白质，其中动物蛋白质至少要占三分之一，还应充分利用大豆蛋白质及蛋白质的互补作用，但若患者有并发症，就应另做处理，如肾病要限制蛋白质摄入，首先限制的就是大豆蛋白质，只能吃一些很少的动物蛋白质。 4. 维生素、无机盐和微量元素 糖尿病的病人钙、磷、镁、锌、铬、维生素 b 族，均是负平衡，都是不足的。钙磷的负平衡会造成骨质疏松；镁的负平衡容易造成视网膜病变，锌负平衡会造成胰岛素分泌会下降；铬负平衡造成血糖葡萄糖转运发生异常，b族维生素负平衡，容易引起神经性病变。葡萄糖转运中的转运因子中含有铬，一部分糖尿病人血里的铬减少，造成患者葡萄糖转运不佳，血糖不易控制；胰岛素合成、分泌中的不可缺少微量元素锌，糖尿病人锌元素分泌负平衡，因而患者胰岛素的分泌不佳。 b 族维生素、维生素 c 要丰富。含 b 族维生素较多的食物有粗粮、干豆类、蛋类、绿叶蔬菜；含维生素 c 高的食物有新鲜蔬菜、水果。 糖尿病人应注意及时补充。 钠盐不宜摄入过多，世界卫生组织要求每个人每天钠盐摄入低于 6 克，高盐容易引起高血压，动脉硬化、血管弹力降低，对肾脏心脏都是负担。因而糖尿病宜清淡饮食。钙、铬、锌供给要充分，含钙高的食物包括 牛奶、豆类及其制品、海产品；含铬高的食物：酵母、菌菇类、牛肉、肝类；含锌高的食物：粗粮、豆类及其制品、海产品、红色瘦肉、肝类、菌菇类。 5. 膳食纤维 在肠道内能耐受消化酶的作用，但可被细菌分解的植物性物质被称为膳食纤维， 可分为可溶性的膳食纤维和不可溶性的膳食纤维，可溶性的膳食纤维可以延缓碳水化合物吸收，改善糖代谢，使血浆的胆固醇水平下降。可溶性膳食纤维包括果胶、藻胶、豆胶、树胶，大麦、水果、豆类、魔芋里；非溶性的膳食纤维可以使粪便体积增加，预防便秘，非溶性的膳食纤维多数是纤维素、半纤维素、木质素等，存在于 整谷、麦麸、豆皮、蔬菜里。 从控制病人餐后血糖升高的幅度来看，可溶性要优于非溶性的膳食纤维 ；从通便角度来看，非溶性的膳食纤维优于可溶性膳食纤维，建议膳食纤维每天摄入量 20 30 克左右。 6. 酒精 酒精只提供热量，没有营养价值。酒精是浓缩的热量体， 1 克酒精提供 7000 卡的热量， 400 克的啤酒约等于 174 千卡的热量，等于 50 克大米，等于 19 克的脂肪。酒精在体内可以变成脂肪储存起来，对于患有血脂过高，过胖的糖尿病病人非常不利。 图 1 所示为中国居民膳食指南里所要求的平衡膳食。最下一层是经常应该吃的五谷杂粮蛋类这些。第二层是所有的蔬菜、水果，其次才是肉、鱼，再次才是牛奶奶酪，最后才是油脂。 图 1 影响血糖升高的食物又称软的、烂的、稠的、粘的易吸收的食物。其中包括粥类如大米粥、小米粥、玉米粥、八宝粥；面食类如面条、面汤、馄饨、包子、饺子、方便面等；油炸食物如油条、油饼、麻花、点心等；汤类如鸡汤、牛肉汤、排骨汤、煲汤等；蔬菜类如豆类菜、毛豆、豌豆、蚕豆等。影响血糖升高较少的食物又称干的、硬的，含热量较低不易吸收的食物包括主食如米饭、馒头、大饼、窝头、干面包； 蔬菜类如带叶子的青菜（大白菜、小白菜等）；水果类如苹果、梨、桃、桔子、草莓。 三、食品交换法 影响血糖升高的蔬菜和水果并不是说糖尿病人一点都不能吃，可以进行交换。食品交换法的特点在于粗略，容易掌握，食品交换方便，容易被接受，是普遍采用的膳食简便的计算法，常常把食品分成四大类、八小类，等值的食品可以互相交换，营养价值基本相等。 图 2 为等值的谷薯交换表。表内所有食品都是谷类和薯类， 每份谷薯类供蛋白质 2 克，碳水化物 20 克，热能 90 千卡。图 3 为等值蔬菜类交换表，每份蔬菜类供蛋白质 5 克，碳水化物 17 克，热能 90 千卡。图 4 为等值肉蛋类食品交换表，每份肉蛋类供蛋白质 9 克，脂肪 6 克，热能 90 千卡。图 5 为等值大豆类食品交换表，每份大豆供蛋白质 9 克，脂肪 4 克，碳水化物 4 克，热能 90 千卡。图 6 为等值奶类食品交换表，每份奶类供蛋白质 5 克，脂肪 5 克，碳水化物 6 克，热能 90 千卡。图 7 为等值水果类交换表，每份水果供蛋 1 克，碳水化物 21 克，热能 90 千卡。图 8 为等值油脂类食品交换表，每份油脂类供脂肪 10 克，热能 90 千卡。同等热量和重量之间的食物可以互换。 图 9 为硬果类的食物的碳水化合物含量， 硬果类食物中都含一定量的碳水化合物，尤其含脂肪多，不能用 “ 充饥 ” 。 1 个花生米，它含糖类 21.2 克 ，脂肪 44.4 克 ，葵花籽含 52.8% 的脂肪。这些东西含的碳水化合物和脂肪一样很多，所以到体内跟食物一样要被转换。 图 2 图 3 图 4 图 5 图 6 图 7 图 8 图 9 四、饮食的计划及安排以及食物的选择 饮食的计划和安排首先要计算总热量，总热量要跟据理想体重来计算，最简便的理想体重的计算方法是身高减 105 ，或者身高减 100 ，乘以 0.9 。大于理想体重 20% 为肥胖，小于 20% 为消瘦， 按糖尿病人热能供给量求出全日总热能。其次 分配总热量，肥胖者脂肪和碳水化合物量就应减少，消瘦患者蛋白质和脂肪的量就要增加。第三合理的分配三餐，定时定量，常用的餐次和热量的分配见图 10 。例如不用药、病情稳定的人，三餐的饮食早上只吃五分之一，午餐吃五分之二，晚餐吃五分之二。 图 10 糖尿病患者食物选择应注意： 1. 糖尿病应禁食富含单糖的食物： 如单糖、糖果、糕点、蜜饯、果酱、蜂蜜、冰淇淋等。但当出现低血糖时作为治疗措施少量进食则属例外。 2. 糖尿病应少食的食物有：含胆固醇高、含饱和脂肪酸多的食物，以及油炸食物；含盐份较多的食物也不宜多食；没有营养成分的食物也不宜吃。 3. 少吃含胆固醇多的食物。虽然胆固醇是人体所必须的物质，它是组成细胞壁的原料，是肾上腺皮质激素和维生素 d 的前体；但是胆固醇太多易引起动脉硬化，鉴于此只要少吃动物脑子、内脏就行了。 4. 限酒。一瓶啤酒的热量约为 2 两半粮食。酒伤肝，酒可以造成葡萄糖储存不足；酒精抑制糖异生；还会造成肝脏解毒功能减低，甘油三脂升高；此外酒不利于减肥；酒精也是产热很高的物质，同样能升高血糖水平。引起葡萄糖的不耐受性；酒精对肝脏、心血管等系统刺激较大，长期饮酒可增加或提前发生并发症。 5. 忌烟。烟碱 ( 尼古丁 ) 刺激肾上腺素的分泌，升血糖，升血压，加快心率，加速糖尿病的并发症形成吸烟时组织缺氧，末梢血管痉挛，血灌注不良，肢端血坏疽。 6. 糖尿病人千万不要限制喝水。人感到口渴说明身体缺水，如果不能得到补充，血液会浓缩，易引起血栓，高渗状态；一旦血糖控制、尿量减少，身体就不缺水，也就不渴了。 7. 可以使用代糖（甜味剂）。其中含热量的代糖包括果糖、山梨醇、蜂蜜、蛋白糖；不含热量的代糖包括糖精、甜叶菊甙、阿斯巴甜。五、糖尿病常见饮食误区和疑问 1. 糖尿病饮食治疗是饥饿疗法？ 糖尿病饮食首先是平衡膳食；患者应维持标准体重，应摄入和各自的标准体重