抗失眠药物选择策略PPT课件.ppt

抗失眠药物选择策略安适（盐酸曲唑酮片）药理分析及推荐,1,.,11/27/2019,目录,1,睡眠觉醒控制及药物靶点,2,3,4,抗失眠药物对比,曲唑酮抗失眠临床研究及指南推荐,曲唑酮抗失眠用法用量,2,.,12/18/2019,最新研究显示：睡眠涉及多个脑区神经元参与,LuppiPH,etal.SleepMedRev.2017Apr;32:85-94.,注：VLPO：下丘脑腹外侧视前核RT：丘脑网状核RMg：中缝大核nucleusraphemagnusPZ：脑干面神经旁核即侧颜区（parafacialzone）PH：下丘脑后部nNOS：NOS阳性GABA能神经元NA：伏隔核MnPn：视前正中核GiV：腹侧巨细胞网状核GiA：巨细胞网状核DPGi：巨细胞旁核背侧区dDPMe：中脑网状核背侧区,研究显示，非快速眼动睡眠（NREM）的调控可能包括腹外侧视前区、脑干侧颜区、伏隔核和皮质的GABA能神经元参与，而REM调控则位于腹侧网状核,3,.,12/18/2019,Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用2011年第3版P704,睡眠/觉醒环路（睡眠/觉醒开关）,“关”装置，睡眠启动因子，位于下丘脑腹外侧视前核（VLPO）；“开”装置，觉醒启动因子，位于下丘脑结节乳头体核（TMN）。组胺和GABA递质对睡眠/觉醒开关起调节作用。TMN激活，皮质和VLPO释放组胺，启动觉醒；VLPO激活，TMN释放GABA，启动睡眠。,4,.,失眠与六种关键神经递质相关,组胺5-HT去甲肾上腺素多巴胺乙酰胆碱GABA(-氨基丁酸）,觉醒,睡眠,H1受体,5-HT2A/2C,5-HT2A/2C,5-HT2A/2C,1受体,GABAa受体,5,.,12/18/2019,目录,1,睡眠觉醒控制及药物靶点,2,3,4,抗失眠药物对比,曲唑酮抗失眠临床研究及指南推荐,曲唑酮抗失眠用法用量,6,.,12/18/2019,唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆,抗抑郁药物TCAsSSRIsSNRIsSNDIsSARIs,褪黑素受体激动剂,艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等,多塞平、五朵金花、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等,雷美尔通、阿戈美拉汀、特斯美尔通,中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(07):534-540,临床常用治疗失眠的药物,7,.,GABAa受体,非特异性作用于,1，2，3，5亚基,氯离子通道开放,氯离子流入细胞内,BZDs作用于GABAa受体（1，2，3，5亚基），Cl离子通道开放频率增加，大量Cl离子流入神经元，导致细胞膜超极化，神经元兴奋性下降，发挥镇静催眠作用,开放频率增加,杨世杰.药理学.第二版.2010:115.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用2011年第3版P635,苯二氮卓类激动GABAa受体,苯二氮卓类（BZDs）抗失眠的作用机制：激动GABAa受体,8,.,苯二氮卓类药物对GABAa受体非特异性的作用机制导致明显的不良反应,2亚基,1亚基,氯离子通道开放,镇静催眠,3亚基,5亚基,抗焦虑、肌松,认知和记忆功能损害,抗焦虑,1.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.2.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.3.TheAmericanPsychiatricPressTextbookofSubstanceAbuseTreatment.1994;179-190.4.LongoLP,etal.AmFamPhysician.2000;61:21212128.,此外，苯二氮卓类停药可引起反跳性失眠和撤药反应，并有导致滥用的倾向。,苯二氮卓类（BZDs）的不良反应,9,.,地西泮等长效苯二氮卓类药物更易产生次日残留效应，这可能影响精神功能，造成精神运动损伤，从而影响日常行为功能。,英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南,中国成人失眠诊断与治疗指南,BZDs不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中-短效BZDs可引起反跳性失眠。持续使用BZDs，停用可出现戒断症状。有药物滥用风险。妊娠或泌乳期妇女、肝功损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及重度通气功能缺损者禁用。,中华神经科杂志.2012;45(07):534-540Guidanceontheuseofzaleplon,zolpidemandzopiclonefortheshort-termmanagementofinsomnia（2004）,苯二氮卓类（BZDs）抗失眠的不良反应,10,.,GABAa受体激动剂对睡眠结构的影响,缩短睡眠潜伏期，减少觉醒次数，增加睡眠时间增加非快速眼动期第二阶段时间减少非快速眼动期第三、四阶段时间(慢波睡眠)减少快速眼动期睡眠,苯二氮卓受体激动剂增加睡眠总时间主要是通过增加非快速眼动期睡眠第二阶段实现的，但是显著缩短了深度睡眠的时间，破坏睡眠结构，影响了睡眠质量，影响记忆和认知。,HobbsWR,RallTW,VerdoornTA.Hypnoticsandsedatives;ethanol.In:GilmanAG,consultinged.;HardmanJG,LimbirdLE,eds-inchief;MolinoffPB,RoddonRW,eds.Goodman1996:361396.尹贞云，赵忠新，镇静催眠药物对失眠患者睡眠结构的影响，第三届中国睡眠医学论坛论文汇编,11,.,12/18/2019,1.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.3.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.4.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.RobertE,eral.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.2006;317(1):369-377.6.WithdrawalAssessmentReportforLunivia,EuropeanMedicinesAgency.,新型非苯二氮卓类（non-BZDs）VsBZDs抗失眠的作用机制,12,.,唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆,抗焦虑抑郁药TCAsSSRIsSNRIs,艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等,米氮平、曲唑酮,中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(07):534-540,苯二氮卓类药物作用特点,SNDIsSARIs,BZRAs（苯二氮卓受体激动剂）:催眠迅速，但长期应用成瘾，破坏睡眠结构,五朵金花、文拉法辛、黛力新等,13,.,5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）作用机制：阻断5-HT转运体,抑郁患者，脑内5-HT缺乏，SSRIs的SRI插入了5-HT转运体（SERT），阻断SERT再摄取5-HT，从而突触间5-HT增加，产生抗抑郁疗效，从而改善失眠症状。5-HT受体处5-HT增高，可激动5-HT2A，5-HT2C等受体，引起精神激越，静坐不能，慢波睡眠紊乱，导致夜间觉醒，淡漠，性功能障碍等不良反应。,Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用2011年第3版P454,SSRIs,14,.,5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）作用机制：拮抗5-HT和NE转运体,SNRIs具有双重机制：SRI拮抗5-HT转运体（SERT），阻断SERT再摄取5-HT，突触间5-HT增加；NRI拮抗NE转运体，突触间NE增加。SNRIs通过治疗焦虑抑郁，从而改善失眠症状。不良反应与SSRIs类似，引起精神激越，静坐不能，慢波睡眠紊乱，导致夜间觉醒，淡漠，性功能障碍等。,抗抑郁药SNRIs：文法拉辛去甲文法拉辛度洛西汀米那普仑,Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用2011年第3版P454,SNRIs,15,.,氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)是一种能同时发挥抗焦虑、抗抑郁作用的复方制剂，由氟哌噻吨0.5mg、美利曲辛10mg组成。,氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新),氟哌噻吨(Flupentixol),美利曲辛(Melitracen),16,.,突触后膜D1受体,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,作用部位,作用部位,突触前膜D2受体（自身调节受体）,作用结果,作用结果,降低DA能活性,促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量,美利曲辛,抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用,增加突触间隙中的单胺类递质含量,抗焦虑抑郁,作用部位,作用结果,黛力新药理作用（增加DA、NE、5-HT含量）,17,.,激动5-HT受体亚型的功能与作用,激动5-HT1A受体与抗抑郁疗效相关激动5-HT2A，5-HT2C受体导致性功能障碍、失眠、焦虑等副作用。,18,.,12/18/2019,抗抑郁药的使用会加重患者的失眠,金圭星,等.中华精神科杂志,2017,50(1):10-14.陈宏,等.中国中医急症.2012,21(2):297-298.,SSRIs,5-HT再摄取抑制剂,对于接受抗抑郁治疗的患者，SERT抑制剂如SSRI和SNRI提高了整个大脑区域5-HT受体结合位点的5-HT水平，在刺激5-HT1A受体起到抗抑郁疗效时，也会激动5-HT2A和5-HT2C受体，加重患者的焦虑和失眠,增加觉醒，影响睡眠连续性,19,.,12/18/2019,SSRI/SNRI还会引发性功能障碍且停药后持续存在，严重影响患者依从性,Meta分析：SSRI和SNRI治疗重度抑郁障碍患者6-8周，其导致的性功能障碍发生率高达50%-70%，且不同药物之间差异甚微1，且停药后仍持续存在2，是导致停药或依从性欠佳的重要原因3,1.ReichenpfaderU,etal.DrugSaf.2014Jan;37(1):19-31.2.Ben-SheetritJ,etal.JClinPsychopharmacol.2015Jun;35(3):273-8.3.CarvalhoAF,etal.PsychotherPsychosom2016;85:270-288.,20,.,12/18/2019,抗焦虑抑郁药物治疗失眠指南意见,选择性5-羟色胺再摄取抑制刺(SSRIs)：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在白天服用。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：包括文拉法新和度洛丙汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与SSRIs相同。中国成人失眠诊断与治疗指南，赵忠新等，中华神经科杂质2013年7月Vol.45,No.7,21,.,12/18/2019,唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆,抗焦虑抑郁药TCAsSSRIsSNRIs,艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等,米氮平、曲唑酮,中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(07):534-540,抗焦虑抑郁类药物作用特点,SNDIsSARIs,BZRAs（苯二氮卓激动剂）:催眠迅速，但长期应用成瘾，破坏睡眠结构,抗焦虑抑郁药（神经递质激动剂）：起效慢，初期导致失眠，破坏睡眠结构（减少慢波及REM睡眠）,五朵金花、文拉法辛、黛力新等,22,.,2拮抗剂作为5-HT和NE脱抑制剂（SNDIs）作用机制：拮抗2受体和激活/阻断5-HT受体,Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用2011年第3版P486,米氮平,米氮平2异体受体，释放5-HT、NE，激活5-HT1A受体，同时拮抗5-HT2A，5-HT2c，5-HT3受体和H1受体，发挥抗抑郁和抗焦虑的作用。不良反应：头晕，白天困倦；强拮抗5-HT2c和H1受体，导致体重增加；半衰期2040小时，有宿醉效应。,23,.,小剂量曲唑酮多重抗失眠作用,金圭星,等.中华精神科杂志,2017,50(1):10-14.StahlSM.CNSSpectr.2009Oct;14(10):536-46.,拮抗5-HT2A/2C受体,镇静催眠抗焦虑,诱导和维持慢波睡眠改善性功能障碍抗焦虑抑郁,拮抗H1受体、1受体,曲唑酮抗失眠剂量25100mg/d，半衰期59h,小剂量,24,.,12/18/2019,曲唑酮抗失眠的作用机制,曲唑酮抗抑郁：大剂量150600mg/d,曲唑酮抗失眠剂量：25100mg/d，半衰期59h,小剂量曲唑酮拮抗H1受体和1受体、5-HT2A/2c受体，达到抗失眠的效果,StahlSM.CNSSpectr.2009Oct;14(10):536-46.,25,.,12/18/2019,曲唑酮受体结合亲和性,小剂量曲唑酮相对失眠、焦虑相关受体亲和力为：5-HT2a1H15-HT2c,26,.,12/18/2019,曲唑酮米氮平抗失眠的作用机制,曲唑酮抗失眠剂量：25100mg/d，,StahlSM.CNSSpectr.2009Oct;14(10):536-46.,米氮平抗失眠剂量：15mg/d，,曲唑酮,不良反应：半衰期2040h，有宿醉效应、头晕，白天困倦强拮抗5-HT2c和H1受体，导致体重增加,半衰期59h，白天无宿醉效应，一般轻微头晕，白天困倦三天耐受弱拮抗5-HT2c和H1受体，体重增加不明显,27,.,12/18/2019,快速起效，最小有效浓度可维持一个正常夜晚的睡眠,抗失眠药的半衰期对患者耐受性的影响,曲唑酮：59小时,Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用2011年第3版P718,直至个体醒来后才逐渐减弱，有宿醉效应,米氮平：2040小时,28,.,12/18/2019,唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆,抗焦虑抑郁药TCAsSSRIsSNRIs,艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等,米氮平、曲唑酮,中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(07):534-540,抗焦虑抑郁类药物作用特点,SNDIsSARIs,BZRSs（苯二氮卓激动剂）:催眠迅速，但长期应用成瘾，破坏睡眠结构,抗焦虑抑郁药（神经递质激动剂）：起效慢，初期导致失眠，破坏睡眠结构（减少慢波及REM睡眠）,五朵金花、文拉法辛、黛力新等,小剂量神经递质拮抗剂：镇静催眠，增加深睡眠，避免SSRIs等产生的性功能障碍等,29,.,抗失眠药物对比,半衰期过长，宿醉,半衰期过长，宿醉,半衰期过短，维持睡眠效果差,兴奋、无催眠作用，破坏睡眠结构,多重作用抗失眠，副作用可接受，不成瘾。,副作用大，具有成瘾性；破坏睡眠结构或维持睡眠差。,30,.,12/18/2019,目录,1,睡眠觉醒控制及药物靶点,2,3,4,抗失眠药物对比,曲唑酮抗失眠临床研究及指南推荐,曲唑酮抗失眠用法用量,31,.,12/18/2019,研究方法,评价曲唑酮在治疗抑郁患者失眠症状的有效性和安全性,研究目的,双盲交叉研究，纳入12例女性重度抑郁伴失眠的患者。随机分为Group1和2，各6例。第1周期，Group1予曲唑酮100mg/d，Group2予等剂量安慰剂。第2周期，Group1予安慰剂，Group2予曲唑酮。PSG（整夜多导睡眠图）记录基线、第3、9、17、23晚的睡眠参数，评估各项睡眠参数。,曲唑酮增加睡眠时间，全面改善睡眠质量,KaynakH,etal.SleepMed.2004Jan;5(1):15-20.,32,.,治疗后两组患者慢波睡眠（SWS）的比较（%）,经曲唑酮治疗的患者，SWS较基线有显著增加（aP0.05，bP0.01），安慰剂组的SWS与基线无差异,曲唑酮可延长慢波睡眠和睡眠总时间,KaynakH,etal.SleepMed.2004Jan;5(1):15-20.,19.589,3113,199,b,2814,198,用药第1晚,基线,用药最后1晚,a,治疗后两组患者睡眠总时间TST（min）的比较,经曲唑酮治疗的患者，TST较基线有显著增加（aP0.05，bP0.01），安慰剂组则与基线无差异,382.1758,42839,38366,43534,38635,用药第1晚,基线,用药最后1晚,b,a,min,33,.,治疗后两组患者睡眠效率指数（SEI）的比较（%）,经曲唑酮治疗的患者，SEI较基线有显著增加（aP0.05，bP0.01），安慰剂组与基线无差异,曲唑酮可提高睡眠效率指数和睡眠连续性指数,KaynakH,etal.SleepMed.2004Jan;5(1):15-20.,79.8312,907,7914,898,807,b,a,治疗后两组患者睡眠连续性指数（SCI）的比较（%）,85.089,946,859,937,8512,用药第1晚,基线,用药最后1晚,b,a,经曲唑酮治疗的患者，SCI较基线有显著增加（aP0.05，bP0.01），安慰剂组与基线无差异,用药第1晚,基线,用药最后1晚,34,.,MendelsonWB.JClinPsychiatry.2005Apr;66(4):469-76.,曲唑酮治疗失眠的有效性和安全性的临床证据综述,35,.,曲唑酮可延长慢波睡眠（SWS），改善睡眠质量,大部分研究显示曲唑酮可延长S3/4的时长，部分研究显示曲唑酮可缩短睡眠潜伏期,MendelsonWB.JClinPsychiatry.2005Apr;66(4):469-76.,36,.,曲唑酮治疗失眠的安全性长期使用曲唑酮的患者的汽车事故风险比低,HansenRN,etal.AmJPublicHealth.2015Aug;105(8):e64-9.,失眠患者使用不同镇静催眠药的汽车事故风险比（HR）（20032008）,与所有的催眠药相比，或与唑吡坦相比，曲唑酮的风险比最低,药物使用360天,37,.,比较曲唑酮、唑吡坦及三唑仑的药物成瘾性及对患者认知功能影响,研究目的,双盲安慰剂对照研究，纳入10例伴药物或酒精滥用史的男性健康受试者，年龄3348岁，体重60101kg。盲法服用安慰剂、曲唑酮（100/200/300mg）、唑吡坦（15/30/45mg）、三唑仑（0.25/0.5/0.75mg），连续2周,主要指标：服药欲望、嗜药次要指标：认知功能等,研究方法,评价指标,曲唑酮、唑吡坦及三唑仑成瘾性及对患者认知功能的影响,RushCR,etal.Psychoopharmacology1999;144:220-233,38,.,三种药物相比，曲唑酮无药物成瘾性,N=10,RushCR,etal.Psychoopharmacology1999;144:220-233,Willingtotakeagain,Elated,服用曲唑酮的受试者主动服药欲望与嗜药的评分与安慰剂类似，显著低于三唑仑和吡唑坦,39,.,曲唑酮,安慰剂,三唑仑,唑吡坦,三种药物相比，曲唑酮不损害认知功能,服用曲唑酮的受试者即时/延迟图片回忆功能与安慰剂类似，显著优于三唑仑及唑吡坦,RushCR,etal.Psychoopharmacology1999;144:220-233,mg,mg,延迟图片回忆,即时图片回忆,曲唑酮,安慰剂,三唑仑,唑吡坦,40,.,安适（盐酸曲唑酮片）治疗失眠特点,安适：安全不成瘾，舒适好睡眠！,拮抗H1受体、1受体抗组胺、去甲肾上腺素作用，镇静催眠拮抗5-HT2A/2C受体，全面改善睡眠质量：减少睡眠潜伏期，延长慢波深度睡眠，增加总睡眠时间改善失眠患者的早醒、易醒、多梦症状改善焦虑情绪，提高睡眠质量无药物成瘾性、依赖性治疗剂量小，半衰期59个小时，不引起次日宿醉，安全性高！,41,.,曲唑酮在美国处方药销售排名逐年上升2012年美国处方张数排名15位，抗失眠药排名第1位,www.PharmacyT,42,.,12/18/2019,“这种半衰期只有68小时的镇静催眠药物就作为一种高效能的催眠药受到临床医生的公认。当此药物作为催眠药物应用时，要比作为抗抑郁药所用的剂量低，并且一天只在晚上服用一次。实际上，曲唑酮从没批准为一种催眠药或者做为一种催眠药推向市场，但是它占据了催眠药处方的一半。