文献演讲胰岛素-精选文档PPT课件.ppt

它是由胰岛细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。,胰岛素,12/18/2019,1,不同种族动物（人、牛、羊、猪等）的胰岛素功能大体相同，成分稍有差异。图中为人胰岛素化学结构。,12/18/2019,2,胰岛素的结构,12/18/2019,3,胰岛素作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3）抑制糖原分解和糖的异生4）抑制脂肪的分解胰岛素作为一种蛋白质，普通制剂易为消化酶所破坏，口服无效，必须注射给药。,12/18/2019,4,误区一：能不用胰岛素就不用胰岛素，打针麻烦、疼痛好处：1.胰岛素治疗能使病人的病情获得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水盐及酸碱代谢平衡维持正常，防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症的发生与发展。2.副作用最小。3.口服降糖药价格的猛涨，胰岛素的治疗花费相对较低。打胰岛素也没那么可怕。,12/18/2019,5,误区二：2型糖尿病患者，不必打胰岛素1、在临床工作中，不少2型糖尿病人只有应用胰岛素才能较满意地控制病情。下列情况必须使用用胰岛素治疗：病人长期应用口服降糖药物治疗，但对口服治疗的效果越来越差，血糖不能得到有效的控制。2、口服降糖药物有禁忌，如应用口服药物出现过敏反应。3、存在肝功能、肾功能不全，口服降糖药后可进一步损害肝肾功能。4、应激状态，如病人处于外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时该用胰岛素来有效控制血糖浓度，以利于机体度过应激状态。5、合并严重并发症，如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足、合并结核病等等。综上所述，2型糖尿病病人在病情需要的情况下应该及时改用胰岛素治疗，它对控制糖代谢异常，减轻并发症，使病人安全度过危急状态都是十分有利的。,12/18/2019,6,误区三：用胰岛素会有依赖性，会上瘾的像体内缺少维生素，我们补充维生素来达到治疗和保健的目的。误区四：用了胰岛素，用量会越来越大，不能再回用口服药了2型糖尿病应用胰岛素后对于能否改回口服药要分情况而论：第一种情况，病人真正缺乏胰岛素，应用胰岛素治疗后就停不下来，口服降糖药无法很好控制好此类病人的血糖情况。第二种情况，由于高血糖破坏了胰岛细胞，导致胰岛素缺乏，此种情况下应用胰岛素控制血糖约3个月后，人体胰岛素分泌可恢复正常，应用一段时间后可改回口服降糖药。若要知道是属于哪一种情况，则需检查血中的胰岛素水平。,12/18/2019,7,误区五：用胰岛素副作用大副作用：低血糖、过敏、皮下硬块等。在临床治疗的过程中，多数类似的副作用是可以通过正确而科学使用胰岛素来避免的。1.低血糖反应：可以通过调节剂量，按时就餐来避免。2.皮下脂肪营养不良或出现硬块：主要由于长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射而造成。可通过改用基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）和每次改变注射部位来避免。3.胰岛素过敏：见于动物胰岛素与非纯化胰岛素。可通过改用基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）来避免。,12/18/2019,8,使用胰岛素治疗还可以避免许多口服降糖药的副作用，例如：消化道反应、肝肾功能损害等。有些口服药物是促使细胞尽力分泌胰岛素的（格列苯脲、瑞格列奈）。糖尿病是由于不同病因导致细胞分泌胰岛素不足，对于分泌胰岛素能力已然下降的细胞来说，再用药物刺激它分泌胰岛素，其结果是导致细胞衰竭，使它仅存的一点分泌功能完全丧失。总之，在目前的糖尿病治疗手段中，可以说，胰岛素治疗是最有效，也是副作用最小的方法。,12/18/2019,9,胰岛素释放试验,Ins基础分泌值：5-16/5-20mu/L口服葡萄糖（口服前停用所有降血糖药3天，含75g葡萄糖的水溶液250-300ml，5分钟内饮尽）后30-60min上升至高峰水（为空腹值的510倍，多为50-100mu/L）3小时后应接近空腹水平。这组试验主要是用于判定胰岛素细胞的分泌功能：1型糖尿病：基础值：0-5mu/L，葡萄糖刺激后无明显增加，呈低平曲线。2型糖尿病：早期：空腹胰岛素水平正常或高于正常，高峰延迟中期：介于早晚期之间晚期：空腹胰岛素及高峰值均下降，接近1型糖尿病。,12/18/2019,10,胰岛素的适应证,饮食、运动和口服药物治疗后血糖控制不佳(包括磺脲药物原发失效和继发失效)发生急性并发症或处于急性应激(感染,外伤,手术等)严重慢性并发症、严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病（结核病,癌症和肝硬化等）未分型的消瘦糖尿病患者（LADA?)妊娠期,12/18/2019,11,根据胰岛功能选择治疗方案,佳：药物治疗，控制饮食，适量运动欠佳：给予基础分泌Ins补充+口服用药差：需用Ins替代治疗,12/18/2019,12,胰岛素分类,（一）按来源不同分1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。猪胰岛素（普通胰岛素）、牛胰岛素，唯一可以IV的胰岛素，可低量静滴维持，多为500ml葡萄糖水加6-12u副作用：免疫反应，胰岛素耐药，血糖不稳定，脂肪萎缩或增生，过敏，水中（水钠潴留）2、半合成人胰岛素：将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。3、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。,12/18/2019,13,按作用时间分,超短效胰岛素（胰岛素类似物）短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素长效胰岛素（胰岛素类似物）,12/18/2019,14,胰岛素治疗方案?,12/18/2019,15,补充治疗内生胰岛素功能尚好以口服药为主，可用胰岛素促泌剂,类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1N方案2N方案3NN方案430R(50R),12/18/2019,16,常规治疗-主要适用于2型糖尿病病人。,1.每日一次注射:中效或长效胰岛素于早餐或晚餐前皮下一次注射，多数病人餐后血糖控制不好，很少用。多适用于与口服降糖药联用,优点是抑制清晨肝脏葡萄糖的输出，控制空腹血糖。2.每日二次注射:适合每日需要量2030u病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素,如:诺和灵30R或50R;多适用于尚存部分内生胰岛素功能的1型糖尿病和多数2型糖尿病患者。,12/18/2019,17,联合治疗方案-用于口服降糖药效果不满意或出现继发性失效者。,FPG（空腹血糖）较高，2hPG（餐后血糖）不甚高：仍用口服降糖药，睡前或晚餐前注射一次中效胰岛素；2hPG升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐前注射短效胰岛素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。,12/18/2019,18,替代治疗内生胰岛素功能差不用胰岛素促泌剂,类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案130R(50R)30R(50R)方案230R(50R)R30R(50R)方案3RRR方案4RR30R(50R)方案530R(50R)RRN(甘精胰岛素)方案6RRRN(甘精胰岛素)方案7RNR30R(50R)(8AM),12/18/2019,19,静脉给药胰岛素治疗,酮症时：*持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位（一般RI50U+NS50ml微泵）血糖下降到250mg/dl（15mmol/L）时,应输注葡萄糖+RI（5%糖水500ml中加6-12单位RI，2-4u/1gptt）*尿酮未转阴,RI剂量同上*尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位,12/18/2019,20,控制得怎么样算达标？,12/18/2019,21,12/18/2019,22,控制得怎么样算达标？,简单地说，就是空腹午，3次分配：若胰岛素用量为3x（U），则早为x+2、午为x-2、晚为x。因为早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多（黎明现象）,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素效用高峰时间24h,是以午饭前用量最小;大都病人睡前再也不用胰岛素,至次日晨再用,故晚饭前又比午饭前要用量大。,12/18/2019,25,举二个例子吧,初诊T2DM：男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为17、12、16、10及15、15、20、16，考虑血糖不是很高，我们先予0.5U/kg，即26U/d，予“诺和锐30，14、12UiH早晚餐前15”用后血糖为4.8、9、11、3.9。,12/18/2019,26,Answer,可看出早餐前、睡前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高峰是在2-8h，故应加量早餐前的，减量晚餐前的，改为“诺和锐30，16、10UiH早晚餐前15”，用后血糖为5.8、7、8.1、5.0，较理想！,12/18/2019,27,50