07五专《康复》教案.doc

编号：jw.04 课 时 授 课 计 划 1-1 课程 康复医学 年级/专业 07级临床五专 2010 /2011 学年 第二 学期 教师 魏义荣 授课时间2011.3.7班 级07五专临床1班基本课题第一章 康复医学 教学方法 讲 授 讨 论 教学资源 康复医学 （南登崑 主编） 教学时间 90分钟（45分钟/节） 组织教学:检查学生出勤和学习准备情况 考勤1分钟复习旧课:展示课时目标: 2分钟1.掌握康复的定义及其内涵2.掌握康复医学的定义及其与临床医学的关系3.了解现代康复医学及中医康复学的发展简史4.熟悉康复医学的组成及工作内容教学内容安排: 82分钟第一章 康复医学 第一节 康复、康复医学定义范围 20分钟第二节 康复医学的发展 第三节 康复医学的组成及工作方式 20第四节 康复医学的地位第五节 残疾问题 20第六节 社区康复 2012课时授课计划插页 1-2 第一章 概论第一节康复、康复医学定义范围一、定义 康复（rehabilitation）是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。二、 康复对象，范围康复医学的研究对象，主要是残疾人和有各种功能障碍以致影响其正常生活、学习、工作的病人。换句话说，康复医学的对象是由疾病派生出来的障碍，而不是疾病本身，这些障碍除了由运动功能障碍，还包括知觉、智力、精神障碍。这与临床医学是有区别的。范围神经系统疾病（脑血管以外、脊髓损伤、儿童脑瘫、周围神经疾病和损伤、脑外伤、ms等）；骨关节疾病和软组织损伤（颈椎病、腰腿疼、关节炎和关节置换术后、截肢和断肢再植术后、骨折后、肩周炎等）；心血管及呼吸系统疾病（冠心病、高血压、周围血管疾病、慢阻肺等）；智力和感官残疾（精神发育迟滞、老年痴呆、儿童听力及语言障碍等）；精神残疾；烧伤、癌症；慢性疼痛等。 康复医学临床医学的主要区别及相互关系与主要区别：（1）对象不同：（2）手段不同（3）评价不同第三节 康复医学的组成及工作方式康复评定康复治疗常用的治疗方法 1）物理治疗 2）作业治疗 3）言语治疗 4）心理辅导与治疗 5）文体治疗 6）中国传统康复 7）康复工程8）康复护理 9）社会服务障碍的基本概念及其层次 障碍是什么？ 障碍是指残疾人在生活方面具有的困难、不方便、不利等。主要有三个层面： 功能障碍（impirment）（残损）：由疾病所带来的一次性的、直接的障碍，是组织器官水平（生物学水平）的，属一次障碍。 能力低下（disability）（残疾）：属二次障碍，是由功能障碍所引起的个人在日常生活中所必须的能力方面的降低，是个人水平的。 社会的不利（handicap）（残障）：属三次障碍，是由于功能障碍和能力低下导致患者在社会生活中的不利。是社会水平的障碍。临床康复医学的主要内容 康复评估 我们在进行康复诊疗时，要进行三个阶段的评估 在治疗开始前，对功能障碍进行初次评估。目的有二：1）了解功能障碍的性质、种类、范围、程度等；2）了解其残留的功能，哪些是可供挖掘、可以利用的。从而为制定康复计划提供依据。 在康复治疗中期，要进行复查和中期评估，了解经治疗后患者的功能障碍情况有无改善，能力是否提 还存在哪些问题，从而调整下一步的治疗方案。 在治疗结束时，病人出院前，对康复疗效和残疾情况进行总结性地综合评价，提出重返社会的进一步处理意见。康复评估的特点： 除了对患者功能障碍的情况进行评估，同时十分重视其在能力低下层次上的评估，重视其功能障碍对患者日常生活及社会生活的影响。 广泛使用量表法和指数法。具有定量化、标准化的优点，便于进行学术交流。 重视专项的功能评估，对不同的残疾拟订不同的评价量表。针对性强，能较准确地反映患者的功能情况。 单项检查与综合性评估相结合。单项检查往往仅提供一个侧面的材料，如rom、mmt，这些检查还不足以评价复杂的功能活动情况，因此，还须采用综合性的功能评估康复病历一定要从障碍学的角度来诊查病人，主述一定是功能障碍加上出现的时间。现病史中要体现功能障碍对其日常生活的影响：完全介助/部分自理/完全自理。对职业工作的影响；对上学或学习能力的影响；对社会生活的影响；另外，还要了解患者以前是否进复治疗。中枢性瘫痪和周围性瘫痪的根本区别首先它们损伤的部位不同，中枢性瘫痪损伤的是上运动神经元，即大脑。所导致的是运动模式的改变。是质的变化。而外周性瘫痪损伤的是下运动神经元，即外周神经（如尺神经，桡神经等）。所导致的是肌肉力量的改变。是量的变化。 中枢性瘫痪所涉及的是一组肌群或整个肢体麻痹，外周神经所涉及的是一块或几块肌肉麻痹。 它们的恢复过程不同。中枢性瘫痪的恢复是由低级运动向高级运动的转化：联合反应、共同运动、分离运动、协调运动。外周性神经瘫痪的恢复是肌肉力量的增加。从0级到5级。后者可以进行增强肌肉力量的训练。恢复的六阶段：第一阶段：急性期，数日到2周。呈弛缓性瘫痪。由于椎体束休克 所致。 第二阶段：约2周后，痉挛开始出现，无随意活动。以联合反应、 共同运动为主的运动。 第三阶段：约持续2周。痉挛加重，以共同运动为主。 第四阶段：共同运动模式减弱，痉挛开始减弱。开始出现分离运动。 第五阶段：以分离运动为主痉挛明显减轻。 第六阶段：共同运动完全消失，痉挛基本消失。为随意的协调运动。偏瘫后的异常运动模式： 由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常。表现为肌张力增高、肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动即联合反应、共同运动和紧张性反射等脊髓水平的运动。了解异常运动模式是为了更好地理解及学习正确的训练方法，避免错误地进行训练。联合反应： 是指用力使身体的一部分肌肉收缩时。可引起其它部分肌肉的收缩，并且是定型的：例如：当患者的健手用力握橡皮圈时，可引起患侧肢体痉挛的加重。所以在训练时患者应避免身体度用力而导致共同运动： 当患者想完成一项活动时所引发出的一种不适合的随意活动。例如：当患者想把患侧上肢抬起时、便会出现肩胛骨上提后缩，肩外展外旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕屈曲、拇指屈曲内收。 因此在训练中一味地进行上肢拉力、手握力的训练就会大大加重上肢共同运动、最终导致痉挛甚至会挛缩畸形。如图：紧张性反射： 是指人体在发育过程中建立并不断完善的用以维持身体平衡的一种反应。常见的紧张性反射有对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、阳性支撑反射、抓握反射等。在正常活动中，因紧张性反射是自动的、协调的相互整合，所以不被我们察觉，但当脑卒中后这些反渚突峥湔诺表现出来，并影响正常活动。非对称性紧张性颈反射： 非对称性紧张性颈反射是颈向一侧旋转或倾斜时，所引起的反射。表现为面向侧上肢和下肢伸展，而对侧上肢和下肢屈曲。形似拉弓样。对患者的不良影响： 当头转向患侧时，患侧肢体伸直，僵硬。站立或走路时，患者常常将头转向患侧，这样就加重了下肢的伸肌张力，并妨碍了病人的平衡，使行走更加困难。患侧手不能够头或面。如果想使用患手握勺吃饭，在患侧上肢屈曲时，面部必须向健侧旋转，使勺不能放入口中。给日常生活活动带来困难。 当头转向健侧时，使本来就屈曲的患侧上肢更加紧张。所以尽量使患者头居正中位。对称性紧张性颈反射： 对称性紧张性颈反射是颈前屈或后伸时所引起的反射。表现为颈前屈时，上肢及躯干屈曲，而下肢伸展。颈后伸时，上肢及躯干伸展，而下肢屈曲。对患者的不良影响： 当患者半卧位或坐轮椅时，头和躯干处在屈曲位，患腿伸肌张力增加，患侧上肢屈肌张力增强。加重了异常的运动模式。因此应尽量避免半卧位。在坐轮椅时应伸直躯干，眼睛平视。避免由于低头导致患者从轮椅上向下滑。如图：紧张性迷路反射： 紧张性迷路反射是由于头在空间的位置改变而触发的，仰卧时全身伸肌张力增高，头后仰，四肢伸展。俯卧时全身屈肌张力增加。对患者的不良影响： 患者坐轮椅时，由于躯干屈曲，在看周围事物时必须抬头，导致下肢伸展，臀部向下滑动、脚从踏板上滑脱。 进行翻身时，由于颈部伸展，造成伸肌张力增加，身体不能屈曲，难以完成翻身动作。 站立和行走时，患者头向后仰，造成伸肌张力增加，下肢屈曲困难，患者难以迈步。抓握反射： 抓握反射是由于外界刺激了手掌或手指而引起的。表现为手指屈曲内收。脑卒中后该反射复现、夸张。对患者的不良影响： 当患者想把手中的物品放松时，往往感到困难。这是由于抓握反射使手的屈肌痉挛加重而致。 用捏皮球、橡皮圈等方法增强握力会加重手的屈曲、内收。因此要尽量避免做这类活动。头：向患侧屈曲、面部转向患侧。 肩胛带：后撤、下沉。上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内 收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈 曲，手指屈曲内收。躯干：向患侧屈并后旋。下肢：骨盆后旋、上提，髋关节伸展、内 收内旋，膝关节伸展，踝 屈内翻 如图： 康复训练的目的： 根据个人的能力选择适合的训练方法，尽早开始主动性、预防性的康复训练，使患者的功能和能力得以最大限度的改善和补偿，以获得最大限度的日常生活活动能力，重新参与家庭及社会活动。训练原则： 遵医嘱进行治疗及保健。 患有高血压、严重心脏病及其他疾病的偏瘫患者应在专业人员指导下慎重选择训练方法。 每个患者都应根据自己的功能水平、身体状况及年龄等确定自己的训练内容。 应避免错误的训练方法，避免过度用力及紧张。 避免疼痛及疲劳。 以患者主动训练为主，家人参与治疗。 训练中注意安全，防止摔倒、骨折。 不要包办代替，应鼓励患者冬量去做自己能做的一切事情。 从各方面充分考虑患者的特殊需要，为他们的正常生活创造条件。 鼓励患者参与家庭的一切活动，使他们真正成为家庭中平等的一员。患者房间的布置： 患者的健侧应靠近墙，患侧应靠近床的外侧家属应多在患侧给予刺激。康复评价运 动 brunnstrom法 fugl-meyer感 觉 肌张力 as(ashworth)法、r o m认 知 长谷川老年智力量表、简明精神状态检查（mmst)、 kohs立方体组合检查、韦氏智力量表、瑞文知 觉 ( 失认、失用）言 语 token-test、构音障碍、西方失语症成套实验（wab）adl barthel指数评定法第六节 社区康复康复发展的必然性党和政府高度重视康复教育 ，国务院办公厅转发了卫生部等六部委制定的关于进一步加强残疾人康复工作的意见 ，提出到2015年实现残疾人“人人享有康复服务”，大量社区康复站和康复机构的建立将势在必行。康复治疗的有效性和价值性在国内外专家和学者中已达成共识，同时我国康复治疗师的职业资格准入制也正在进行中，职业准入制度的建立明确了培养方向。我国康复医学事业起步较晚、社会需求巨大，以及人力和经费所限，目前在大多数基层康复机构尚未对职业岗位作严格的技术分工，因此，要求培养的康复治疗师既能从事物理治疗岗位的工作，又要能兼做作业治疗和言语治疗等岗位工作。在当前人才紧缺形势下，以培养适合我国康复医学事业发展需求,具有一定职业能力和创新能力的“一专多能”的高素质、应用型康复治疗人才,为康复职业教育的主要目标就业岗位主要包括：康复治疗师、运动治疗师、作业治疗师、言语治疗师、物理因子治疗师等. 就业面对；康复医疗、残疾康复、社区康复、工伤康复、老年康复及护理等单位。组织教学展示目标导入新课讲授重点熟悉举例重点记忆举例课时授课计划底页 1-9 教学小结: 3分钟本次课采用讲授、自学等教学方法，使学生掌握了康复医学技术的定义，康复医学的对象、发展前景，以及与临床医学的区别。复习预习：2分钟讨论、思考题、作业：1名词解释：康复、康复医学 2康复医学的工作内容包括哪些？3现代康复具有哪些涵义？回归社会的含义是什么？ 预习: 第二章 康复医学相关基础 第一节 运动学基础第二节 神经学基础教学后记（包括本堂课的优、缺点和改进建议） 教研室主任签字 年 月 日编号：jw.04 课 时 授 课 计 划 2-1 课程 康复医学 年级/专业 07五年制临床 2010 /2011 学年 第二 学期 教师 魏义荣 授课时间2011.班 级07五专临床一班基本课题 第二章 康复医学相关基础理论 第一节运动学基础 第二节 神经学基础 教学方法 讲 授 讨 论 教学资源 康复医学 （南登崑 主编） 教学时间 225分钟（45分钟/节） 组织教学:检查学生出勤和学习准备情况 考勤1分钟复习旧课:2分钟康复医学的定义，残疾的康复目标及治疗原则 展示课时目标: 2分钟1.熟悉残疾的分类2.掌握长期制动的不良生理效应3.了解中枢神经系统损伤后运动功能恢复的理论教学内容安排: 80分钟 第二章 康复医学基础理论一、运动学基础 长期制动的不良生理效应 45二、中枢神经系统损伤后运动功能恢复的理论 （一）脑可塑性的定义* 45（二）神经再生与出芽（三）影响功能恢复的重要因素及其机制 （四）伤后早期及后期有利于功能恢复的一些因素# 45课时授课计划插页 2-2 第二章 康复医学基础理论第一节 运动学基础一 、康复医学基础的组成包括运动学、神经生理学、人体发育学、残疾学、治疗学等基础，本章主要介绍运动学、神经学基础二、运动学是研究活动时机体各系统生理效应变化的科学，主要目标：改善身、心的功能障碍。运动对心血管系统的影响 循环调节 心率反应 血压反应 维持和增强心血管功能等张运动：肌肉收缩时只有长度的改变而张力基本不变，有关节的运动。此时，肌肉承受的负荷小于肌肉收缩力，肌肉的收缩力除克服施加给它的负荷外还能使物体发生位移，所以它对物体做功。等长运动：肌肉收缩只有张力的增加而长度基本不变。此时肌肉承受的负荷大于或等于肌肉收缩力。等长收缩对物体未做功。它的作用主要是维持人体的位置和姿势运动对呼吸系统的影响 增加呼吸容量； 改善肺组织的弹性和顺应性； 增加摄氧量（一般人vo2max以20岁左右达到最大，男性：3-3.5 l/min;女性：2-2.5l/min。）运动对骨代谢的影响 对骨密度的影响组织教学展示目标导入新课讲授重点图片重点绘图举例课时授课计划插页 2-3 运动不仅可以增加骨的重量，而且对于骨的结构也有影响，即骨的质量有明显改善。 应力与骨重建：机械应力对骨组织是有效地刺激。 运动对雌激素的影响 妇女雌激素水平的增加，可以增加骨钙含量。参加舞蹈者健骨效果好于长跑组，而高强度运动和过量的耐力运动导致雌激素水平及骨密度的下降（中老年妇女）。运动对脂代谢的影响 提高脂蛋白脂酶的活性 降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平。 增加脂肪酸的氧化量 提高高密度脂蛋白和载脂肪蛋白ai的水平 改善脂质代谢，降低血脂 在40%vo2max强度运动时，脂肪酸的氧化约占肌肉能量来源的60%。运动与细胞凋亡细胞凋亡（apoptosis)：多细胞生物在发育过程中，为维持内环境稳定，由基因控制的细胞自主、有序的死亡。细胞凋亡发生程度受运动形式、运动强度、运动持续时间的影响。 a. 运动诱发免疫细胞凋亡：大强度运动促使淋巴细胞凋亡的发生，适量的中等运动可减少细胞凋亡数。 b. 运动诱发骨骼肌细胞凋亡：离心运动时损伤骨骼肌细胞程度明显。 c. 运动诱发心肌细胞凋亡：大强度、一次性力竭运动增加心肌细胞凋亡数，适宜运动刺激可重塑运动性心肌。运动对肌肉关节的影响 增加线粒体的量和质 提高能量释放酶 提高电子传送能力、增加肌耐力和肌力重点讲授举例图片课时授课计划插页 2-4 改善关节形态和密度 防止粘连 改善胶原纤维的排列顺序长期制动可产生严重的关节退变，关节周围韧带刚度降低，强度下降，能量吸收减小，弹性模量下降，肌腱附着点处变得脆弱，韧带易于断裂。关节疼痛，纤维结缔组织和软骨面之间发生粘连。制动对心血管系统的影响（短期）体液转移（fluid shift）血容量减少 心率增加 血流减慢 血栓形成(thrombogenesis) 有氧运动能力降低 体位性低血压(orthostatic intolerance)制动对呼吸系统的影响肺活量下降通气血流比值失调分泌物排出困难诱发呼吸道感染肺栓塞制动对肌肉系统的影响 肌肉废用性萎缩、肌力下降、肌肉血管密度降低、肌肉代谢障碍、肌肉改变的可逆性、运动训练停止后训练适应性改变的逆转。制动对骨关节系统影响 骨密度降低、关节退变和功能障碍、骨化性肌炎等。制动对中枢神经系统影响 感觉异常、痛阈下降（人对疼痛的敏感性提高）、精神症状、讲授图片课时授课计划插页 2-5 认知能力下降。骨与关节、肌肉的生物力学 应力对骨生长的影响 应力刺激对骨的强度和功能维持有积极意义。 骨是能再生和修复的生物活性材料，应力是骨增殖和再吸收过程的重要因素。应力过高或过低都会使其吸收加快。 骨折后的骨愈合需骨痂形成，而骨痂形成需要应力刺激。 骨的重建是骨对应力的适应，骨在需要应力的部位生长，在不需要的部位吸收。制动或活动少时，骨缺乏应力刺激而出现骨膜下骨质的吸收，骨强度降低。人体的力学杠杆 包括三类：第一类杠杆，主要作用是传递动力和保持平衡，也叫平衡杠杆；第二类杠杆，主要作用是较小的力克服较大阻力，称为省力杠杆；第三类杠杆，主要作用是力必须大于阻力才能引起运动，也叫速度杠杆。等速收缩：人为地借助等速性肌收缩训练器（如cybex机）将肌肉收缩速度保持一定，以便测定关节的活动度及处于任意关节角度时的肌力（肌力矩），并进行训练第二节 神经学基础脑的可塑性和功能重组轴突侧支长芽（sprouting)靠近损伤区的轴突向侧方发芽伸出分支支配损伤区。cns(神经损伤反应）的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生d 潜伏通路和突触启用已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高d 病灶周围组织代偿1950年，猴实验中证实d 对侧半球代偿儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿d 由功能不同的系统代偿先天盲人（感觉取代研究）讲授课时授课计划插页 2-6 自发恢复阶段（一）神经解剖方面1病灶周围水肿的消退 目前有ct证实：病灶周围水肿可持续56天之久，当然主要是头几日或几星期。2血管自发再沟通 急性发病后，局部和病灶周围的血管常反射性痉挛甚至完全闭锁，几小时或几日后再重新沟通， 68%的患者有此现象。3侧枝循环的形成 正常情况下有些侧枝是不通血的，如willis环就有此现象，但发病后，这些正常不通血或通血很少的侧枝开放，使阻塞后1个月仍有33%的患者能有所恢复。（二）神经生理方面脑损伤后功能恢复与中枢神经细胞内的某些物质的含量有关，如氨基酸类的中枢神经递质谷氨酸（ga），在脑缺血缺氧后，脑组织内ga含量显著增高，超过一定程度，即可造成神经元损伤。这时，各种ga受体拮抗剂和ga释放抑制剂能对抗上述的神经毒作用和减轻继发性神经元的死亡。其他如神经营养因子、神经节苷脂等也对神经细胞有保护、营养和促进损伤修复的作用。另有一种表现为神经机能联系不能,是神经系统受到急性损伤后的一种功能性休克，但神经本身未受损，因此以后有可能恢复。中枢神经的可塑性脑有双侧支配的形态学基础 皮层切除实验的证明：左半球是支配右侧肢体的运动的，但将左半球切除520g 以后，右侧肢体的运动并不消失，证明右侧肢体除由对侧支配外，尚有一定的同侧支配。古、旧皮层的双侧支配性：古皮层在脑的核心部位，由自主系、网状结构和古小脑前庭系构成；旧皮层由司粗糙感（痛感）和防护的系统构成；新皮层由司精细感（触、温）和负责开拓的部分组成。古、旧皮层在内层，血运较丰富，而且有明显的双侧支配，因此，新皮层破坏后，有些较粗糙的功能可由古、旧皮层来完成。 突触发芽讲授课时授课计划插页 2-7 （1）旁侧发芽：在神经纤维上生成侧芽进而生成新的轴索支，并且末端与另外的神经元形成新的突触。（2）终端性发芽：现存突触的终末端某部分膨出，又形成新的突触。 （3）突触性发芽：仅出现终末的接触面扩大，突触的接触点增多。 神经细胞的再生与移植一般认为神经细胞一旦变性则不能再生，但是轴索损伤或切断时，轴索可生长延长。动物实验证明将新的神经细胞移植到被损伤的脑部位，可以使缺损的神经网络得到修复，并能促进轴索再生。 功能转移或重新组织通过训练可使正常不承担某种功能的脑细胞承担起这种功能。如所周知：正常右利手的人右半球是不承担语言功能的，但目前证明可通过脑功能治疗可训练这种人的右半球来完成这种功能，因此即使左半球受伤后2年之久，患者的言语功能仍有恢复性。次要通路的开通或脱抑制次要通路的开通是指中枢神经系统中每个神经细胞均通过突触与其它众多神经细胞连接起来。但平时多数连接通路处于被抑制或“休眠状态”，当主要神经通路受损后，旁侧神经通路被激活启用，发挥主通路作用神经生长因子 营养作用：在发育中的机体内，如夺去ngf，交感神经细胞将死亡，在体外夺去ngf，交感神经细胞既不产生轴突也不能活； 分化作用：加速细胞型的表现，胞体增大，细胞骨架形成，轴突生长和分枝，通过刺激酶而形成神经介质； 趋神经性：神经纤维沿通向实验性ngf池的途径生长，神经生长的方向、速度与ngf的浓度梯度呈正比。 成纤维细胞生长因子神经营养作用：维持神经元生存和促进生长；促两栖动物失去的肢体再生；促晶体再生；促创伤愈合讲授课时授课计划插页 2-8 教学小结: 3分钟本次课采用讲授、自学等教学方法，使学生掌握了康复医学的基础理论，了解康复的运动学基础，神经学基础。复习预习：2分钟讨论、思考题、作业：1.残疾的分类有哪些？2.长期制动的不良生理效应包括哪些？3.功能重组对脑可塑性的影响。预习:1康复评估的内容和意义*2.肌力的分级标准及注意事项#3.rom测定的含义及注意事项*4.正常的步行周期及其划分法，步态训练的基本条件#?5.adl的含义及测定内容*，常用的评定方法和指数6.失语症的含义及鉴别流程#7.失认症及失用症的定义及分类、检查方法?教学后记（包括本堂课的优、缺点和改进建议） 教研室主任签字 年 月 日编号：jw.04 课 时 授 课 计 划 3-1 课程 康复医学 年级/专业 07五年制临床 2010/2011 学年 第二 学期 教师 魏义荣 授课时间班 级07五专临床一班基本课题第三章 康复医学评定 第一节运动功能评定 第二节日常生活活动能力评定第三节言语与吞咽功能评定 第四节 心理功能评定第五节 电诊断 教学方法 讲 授 讨 论 教学资源 康复医学 （南登崑 主编） 教学时间 （45分钟10节） 组织教学:检查学生出勤和学习准备情况 考勤1分钟复习旧课:2分钟制动与卧床对机体的影响？展示课时目标: 2分钟1.熟悉康复评估的内容和意义（目的）2.掌握肌力的分级标准及注意事项，了解其测定方法3.掌握rom测定的含义及注意事项，了解其测定方法4.熟悉异常步态的原因及表现，掌握步态训练的基本条件5.熟悉adl的含义及测定内容，常用的评定方法和指数6.掌握失语症的含义及鉴别流程，熟悉其分类及特点 7.熟悉失认症及失用症的定义及分类，了解各自的检查方法教学内容安排: 分钟 第三章 康复医学评定 第一节 运动功能评定 454分钟第二节 日常生活活动能力评定与社会功能评定 452分钟第三节 言语与吞咽功能评定 452 分钟第四节 心理功能评定 45分钟第五节 电诊断 30分钟课时授课计划插页 3-2 第三章 康复医学评定第一节 运动医学评定一、肌张力评定 肌张力增高 : 痉挛 (spasm), 在被动屈伸其肢体时 , 起始阻力大 , 终末突然阻力减弱 , 又称折刀现象 , 为锥体束损害现象 ; 强直 (rigidity), 屈伸肢体时始终阻力增加 , 又称铅管样强直 , 为锥体外束损害现象。 肌张力降低 : 肌肉松软 , 屈伸肢体时阻力低 , 关节运动范围 扩大 , 表现为迟缓性麻痹 (paralysis), 见于周围神经病变、 小脑病变等。痉挛的评定 手法检查时一般由检查者给患者进行有关关节的被动关节活动范围 (passive range of motion,prom) 检查 , 根据检查者的感觉来做出判断。 修订的 ashworth 痉挛评定量表 0 级 无肌张力的增加级 肌张力轻度增加 , 受累部分被动屈伸时 ,rom 之末出现突然的卡住 , 然后 释放或出现最小的阻力 +级 肌张力轻度增加 , 被动屈伸时 , 在 rom 后 50% 范围内突然出现卡住 , 当继续把 rom 检查进行到 底时 , 始终有小的阻力级 肌张力较明显增加 , 通过 rom 的大部分时 , 阻力均较明显地增加， 但受累部分仍能较容易地移动 级 肌张力严重增高 , 进行 prom 检查有困难iv级 僵直 , 受累部分不能屈伸组织教学展示目标导入新课讲授摘要记忆重点掌握课时授课计划插页 3-3 肌力评定1） 徒手肌力检查（mmt）根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。 分级检 查 肌力%0肌肉无收缩 01肌肉有收缩，但不能使关节活动 102肌肉收缩能使关节全范围活动，但不能抗重力 253肌肉收缩肢体抗重力做关节全范围活动，但不能抗阻力 504肌肉收缩能使肢体抗重力和对抗部分阻力运动 755肌肉收缩能使肢体抗重力及充分抗抗阻力运动 1002） 主要肌肉的检查（上肢、下肢、躯干）优点：简便、不受场所限制；更具有实用价值，反映个体体格相对应的力量。局限性：只反映肌力大小，不表明肌肉收缩耐力和协调性；定量分级较粗略，主观性因素强；不适用于运动神经元损伤引起痉挛的患者（如脑卒中）3） 器械肌力测定：在肌力较强（超过3级）时，为了进一步作较准确的定量评定，可用专门的器械进行测试，常用的方法：握力测试、捏力测试、背拉力测试、四肢肌群肌力测试。 绝对禁忌症：骨折错位或未愈合，骨关节不稳定或脱位，关节及周围软组织急性损伤、剧痛，肌肉组织结构术后，中枢神经系统疾患相对禁忌症： 疼痛、关节活动受限，严重骨质疏松， 心管疾病未稳定，骨化性肌炎 了解 举例讲解课时授课计划插页 3-4 基本概念：关节活动范围（rom）：是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示。关节活动范围测定：是运动功能障碍评定的一个重要评定方法测试注意事项测试姿势体位固定好量角器通常先测关节的主动活动范围后查被动活动范围应与健侧相应关节测量比较避免在按摩、运动及其康复治疗后立即检查不同器械，不同方法测得结果存有差异关节脱位或关节损伤，关节临近骨折，未允许受力，关节周围的软组织后早期等情况应禁止或慎用测量步态分析：旨在通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的影响因素，从而协助康复评估治疗。步态周期支撑相：每一足都经历了一个与地面接触的支撑期，占60%摆动相：足在空中向前一个腾空挪动的摆动相。占40%神经肌肉因素导致的病理步态 臀大肌步态：鹅步臀中肌步态：鸭步偏瘫：划圈步态脑瘫：剪刀步态、酩酊步态帕金森病：慌张步态平衡与协调功能评定平衡指人体不论处在何种姿势、运动或受到外力作用时，自动地调整姿势并维持所需要姿势的过程。协调功能指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，判定有无协调障碍主要是观察被测试对象在完成指定动作有无异常重点记忆课时授课计划插页 3-5 感觉功能评定 浅感觉：如触觉、痛、温 深感觉：如关节觉、震动觉、深部压觉 复合感觉：如两点辨别觉、图形觉、 感觉正常：反应快而准确感觉减退：有反应但敏感性降低、反应迟钝感觉缺失：无感觉感觉过敏：轻刺激引起强烈感觉感觉倒错：对刺激的认识倒错。如冷刺激误为热觉感觉分离：（指痛觉、温度觉缺失而触觉尚存在） 浅感觉 触觉：棉签或软毛 痛觉：大头针等尖锐的物品 温度觉：冷、热水试管（510度的冷水试管、4045度的温水试管 ） 深感觉 振动觉：音叉置于骨性标志突起处 运动觉：检查者将患者肢体进行被动活动，问其是否觉察到并判断何部位及作何种方向的运动 位置觉：患者闭目，将其肢体置于一定位置，嘱患者说出该肢体所在位置或另一肢体模仿。详细讲授课 课时授课计划插页 3-6adl 定义、范围及评定目的1. 定义 adl 是指人们在每日生活中 , 为了照料自己的衣、食、住、行 , 保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。2. 范围 日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。运动方面 : 床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方面: 更衣、进食、如厕、洗 漱、修饰 ( 梳头、刮脸、化妆 ) 等。交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。家务劳动 : 购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器 ( 电源开关、水龙头、钥匙等 ) 。( 二 )adl 分类基本或躯体日常生活活动能力（badl or padl）：仅涉及穿衣、进食、简单运动活动、大小便管理和个人卫生等。（反应粗大的运动功能）工具性日常生活活动能力（iadl）：badl简单家务劳动、短途外出乘用交通工具、购物。大多需要借助或大或小的工具进行。（反应较精细的功能）功能独立性评定（fim）： iadl交流能力、部分认知功能( 三 )adl 评定方法 padl 评定： barthel 指数、 katz 指数、 pulses 、 修订的 kenny 自理评定等。 iadl 评定：有功能活动问卷 (the functional activities questionary ,faq) 、快速残疾评定量表 (rapid disability rating scale, rdrs) 等。独立生活能力： 指个体在家庭中能否自我照顾和在社区中能否生存的能力 , 是日常生活能力更高层次的表现 , 其与基本日常生活活动能力的区别在于不仅需要评定躯体功能 , 还要评定认知和社会交流能力。评定内容（fim量表）：电诊断 定义：电诊断是应用电学检查对机体进行诊断的方法。 狭义的电诊断：应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态 , 辅助临床对神经系统某些疾患做出诊断。电诊断的方法课 课时授课计划插页 3-7 直流一感应电检查、 时值检查、 强度一时间曲线检查、 适应比值检查、 强度一频率曲线检查 中频脉冲电诊断。 肌电图检查的临床意义：1、确定神经肌肉系统有无损伤及损伤部位，区分神经源性异常与肌肉源性异常：emg是鉴别神经或者肌肉疾病最灵敏的方法，一块肌肉中有5的纤维失神经支配就可以确定。2、作为临床康复评定的指标：纤颤电位的出现可以作为神经早期损害的指标，3、通过多导记录的表面肌电图可用于： a、了解步行训练中各个肌肉的启动和持续时间是否正常；各肌肉的运动是否协调；各肌肉的兴奋程度是否足够；治疗后肌肉是否有改善。 b、用于生物反馈，增加运动的选择性和协调性。 c、进行疲劳分析，可以提示运动训练的恰当计量，也提示运动训练的效果。认知功能障碍指大脑信息处理功能障碍，包括注意障碍、记忆障碍、定向障碍及思维运作障碍。（一）认知功能评定 1、意识状态：glassgow 2、智商水平 1）wechsler成人智力评价表 2）精神状态简易速检表（mmse）3、记忆测验（1）韦氏记忆量表:7岁以上及成人（2）临床记忆量表：20-29岁（3）rivermead行为记忆试验：每日生活中的记忆能力。11题，12分。9-12分正常。感知障碍评定 概念指在感觉系统输入完全正常的情况下，对感觉刺激的鉴别出现障碍的现象。 包括失认症和失用症。课 课时授课计划插页 3-8一、 失语症的定义与病因 失语症是由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。常见的病因有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等，脑血管病是其最常见的病因。至少三分之一以上的脑卒中患者可产生各种言语障碍。二、失语症的言语症状一）听觉理解障碍二）口语表达障碍三） 错语、杂乱语、找词和命名困难四）言语的流畅性三、阅读 因大脑病变致阅读能力受损称失读症。 1、 形，音，义失读 2、 形，音，阅读障碍 3、 形，义，失读失读患者对文字的阅读理解也表现在语句 的层级上，能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，当组成句后不理解。四、书写汉语失语症主要类型broca 失语 、 wernicke失语、 完全性失语 传导性失语 、命名性失语 皮质下失语、失读症、失写症 失语症评定总的目的是通过系统全面的语言检查发现患者是否有失语症及程度，鉴别各类失语，制定治疗计划。专门目的包括病因学，认知和交往能力方面的研究 。听觉理解和口语表达是语言最重要的方面，应视为检查的重点。国际常用失语症检查方法波士顿诊断性失语症检查（boston diagnostic aphasia examination,bdae） 此检查是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查。此检查由27个分测验组成，分为五个大项目，会话和自发性言语，听觉理解，口语表达，书面语言理解书写。该测验在1972年标准化，1983年修订后再版，（goodglass & kaplan 1983）此检查能详细，全面测出语言各种模式的能力。但检查需要的时间较长。失语治疗的条件和要求 1场所 对于脑外伤或脑血管病急性期患者，当病情许可时，可以在床边进行训练。当病人可以借助轮椅活动时，就到训练室进行训练。要尽量避开视觉和听觉上的干扰，最理想的是在有隔音设施的房间内进行。成人治疗的房间不要