功能失调性子宫出血.ppt

功能失调性子宫出血dysfunctionaluterinebleeding(dub),包头医学院第一附属医院妇产科,功血定义,下丘脑垂体卵巢轴功能失调性激素分泌机制失常异常子宫出血无生殖道器质性病变无其他系统疾病,分类,病因有无排卵出血类型,病因,下丘脑(hypothalamus)垂体(pituitary)卵巢(ovary)子宫(uterus)其他：甲状腺肾上腺胰腺,有无排卵,排卵性(ovulation)黄体不健排卵期出血无排卵性(anovulation),出血类型,月经频率异常月经量或天数异常经间期出血(metrorrhagia),月经频率异常（oligomenorrhea）,月经频发35-40d(oligomenorrhea)闭经6m(amenorrhea),月经量或天数异常,月经过多80ml7d（menorrhagia）经量过多80ml(hypermenorrhea)月经过少(hypomenorrhea)月经不规则(metrorrhagia)经量频多(menometrorrhagia),经间期出血,经前或经后出血黄体萎缩不全（黄体功能不足）子宫内膜修复不良子宫内膜不规则脱落排卵期出血,功能失调性子宫出血(dysfunctionaluterinebleeding，dub),无排卵功能失调性子宫出血(70-80%)青春期(adolescence)生育期(reproductiveyears)绝经前期(perimenopause)排卵性月经失调(20-30%)黄体功能不足(lutealphasedefect,lpd)子宫内膜不规则脱落(irregularsheddingofendometrium,ise),无排卵功血比较,类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调节有生长12年机制未成熟（正）无排卵生育期短期应激干扰长期病理因素围绝经期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育12年对中枢反应下降夭折,病理生理,子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）简单型增生过长(simplehyperplasia)复杂型增生过长(complexhyperplasia)不典型增生过长(atypitalhyperplasia)增生期子宫内膜(proliferativephaseendometrium)萎缩型子宫内膜(atrophicendometrium),子宫内膜增生过长比较,类型原称腺体间质腺上皮预后简单型轻度密集增生单层1ca腺囊型轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型腺瘤型高度增生减少复层3ca背靠背假复层不典型异型增生核分裂相15ca,子宫内膜简单型增生过长simplehyperplasia,子宫内膜复杂型增生过长complexhyperplasia,子宫内膜不典型型增生过长atypitalhyperplasia,子宫内膜癌endometrialadenocarcinoma,子宫内膜癌endometrialadenocarcinoma,萎缩型子宫内膜atrophicendometrium,子宫内膜出血机理,雌激素下降50雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关无排卵：e波动或内膜厚无法维持雌激素突破性出血-e量不足（breakthroughbleeding）,发病机制,下丘脑垂体卵巢轴功能失调(dysfunctionalofhypothalamic-pituitary-ovarianaxis)子宫内膜止血机制失常,下丘脑垂体卵巢轴功能失调,青春期(adolescence)fsh释放多于lh卵泡分泌足量e，但无lh峰缺乏e正反馈(positivefeedback)e负反馈(negativefeedback)正常绝经期(perimenopause)卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵,aub病因,organic,子宫内膜止血机制失常,雌激素波动子宫内膜异常血管舒缩因子异常凝血与纤溶,雌激素波动,撤退性出血fsh波动引起e波动e降到一定水平不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度需要更多ee又未能增加呈相对不足,子宫内膜异常,组织脆性增加内膜脱落不全内膜修复困难血管结构功能异常,子宫内膜异常(1),组织脆性增加腺体间质血管增生不同步结构不稳定缺乏支架溶酶体不稳定易释放水解酶,子宫内膜异常(2),内膜脱落不全内膜塌陷坏死脱落不同步不完全不规则局灶性,子宫内膜异常(3),内膜修复困难缺乏足够组织丢失量无法刺激内膜增生修复,子宫内膜异常(4),血管结构功能异常螺旋小动脉未能形成良好螺旋血流快血管壁薄收缩功能不佳缺乏血管收缩因子静脉窦形成破裂后不易止血,血管舒缩因子异常,子宫内膜合成pge2pgf2子宫肌层合成pgi2增加(前列环素)pge2血管扩张pgf2血管收缩pgi2抑制血小板凝集血管扩张,凝血与纤溶,子宫内膜间质细胞无蜕膜化缺少间质细胞合成相关因子生理性止血作用减弱局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子（plasminogenactivatorinhibitor,pai-1）-保持血管稳定性-抑制纤溶活性-抑制子宫血管周围基质降解组织因子-启动血凝（tissuefactor,tf）,临床表现,周期不规则：数天至1-3月不等(cyclelength)经期长短不一：1-2天至1个月以上(duration)经量多少不定：淋漓不尽至冲血(amountofbleeding)bbt单相,诊断,病史(history)体格检查(physicalexamination)辅助检查(auxiliaryexamination),病史,年龄月经史婚育史避孕措施全身慢性病：肝病血液病发病时间病程经过近3次出血情况出血类型,辅助检查,b超(ultrasonography)宫腔镜(hysteroscopy)激素测定(endocrinologicstudies)lh、p、e、t、prl、ft3/ft4诊刮(curettage)：经前12天或月经来潮6小时内cs、vsbbthcg红细胞记数(bloodcount)实验室检查（laboratoryanalysis）：凝血因素,无排卵性功能失调性子宫出血,鉴别诊断,妊娠有关疾病出血性疾病生殖道疾病其他内分泌疾病其他器官严重器质性疾病药物性,治疗,止血性激素(hormonaltherapy)辅助药物(medicaltherapy)手术(suygery)调节周期促排卵,止血,性激素p抗e作用：e2硫酸e1抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂内膜间质呈蜕膜样变化e修复内膜创面升高纤维蛋白原水平增加凝血因子促进血小板凝聚毛细血管通透性降低t抗雌激素作用减少盆腔充血增加子宫血管张力,大量出血止血法,目的8h内止血显效，2448h血止适应症p体内有一定e水平者ee水平偏低，内膜较簿e、p减少雌激素用药量,激素止血法,药名剂量片(mg)首剂减量维持炔诺酮0.6255mgq8-4h2-3d血止5mgqd*20d（妇康片）每3d减1/3甲孕酮210mghq8-4h同前10mgqd*20d（安宫黄体酮）倍美力0.6251.25-2.5mgq6h同前1.25mgqd*20d已烯雌酚0.251-2mgq46h同前1mgqd*20d补佳乐24mgq8h同前2mgqd*20d雌/孕半维持量雌/首剂孕雌不变/孕同前雌不变/孕同前,止血,辅助药物促凝立止血1-2u/iv抗前列腺素氟芬那酸200mgtid抗纤溶氨甲环酸（凝血酸）：0.25tidantifibrinolyticagents氨基己酸46gns100ml/15min,止血,手术诊刮(curettage)宫腔镜(hysteroscopy)去除子宫内膜（endometrialablation）子宫切除(hysterectomia),调节月经周期,全周期疗法雌、孕激素序贯法雌、孕激素联合法后半周期疗法,周期疗法,疗法适应症方法序贯法青春期或生育期功血倍美力1.25mg*22d+雌激素水平较低黄体酮10mg*10d子宫偏小联合法生育期或更年期功血或避孕药雌激素水平较高全或半量*22d内膜较厚子宫饱满后半周期生育期或更年期功血安宫黄体酮10mg*10d雌激素不足安宫+倍美力1.25mg*10d复方黄体酮1支*57d估计过多撤退性出血三合激素35d,宫内孕激素释放系统,iud含孕酮或左炔诺酮经量减少9620ug入血循环血液病肝肾功能衰竭,内膜病变转化,简单型孕激素后半周期疗法复杂型孕激素全周期疗法3月后诊刮不典型子宫切除（己生育）甲羟孕酮200500mgq2w（未生育）,促排卵法,氯菧酚胺50150mgqd5dhmg1支qdgnrh,排卵性功能失调性子宫出血ovulatorymenstrualdysfunction,黄体功能不足(lutealphasedefect,lpd)黄体分泌孕酮不足黄体期缩短11d子宫内膜不规则脱落(irregularsheddingofendometrium,ise)黄体萎缩过程延长内膜不规则脱落,鉴别诊断,类型发病机制病理临床表现诊断治疗lpd卵泡发育不良分泌反应落后2d周期短bbt双相促卵泡发育lh峰分泌不足腺体间质发育不同步黄体期短后半周期11d加强排卵峰lh低脉冲缺陷不孕分泌反应落后2d刺激黄体黄体发育不全流产p47.7nmol/l替代黄体15ng/mlise溶黄体机制失常d5见分泌内膜经期延长9-10dbbt双相促黄体萎缩黄体萎缩不全增生分泌并存点滴出血4-5dbbt缓慢下降内膜及时脱落后行经再淋漓数日d5见分泌内膜,黄体功能不足lutealphasedefect,lpd,子宫内膜不规则脱落irregularsheddingofendometrium,ise,lpd治疗,促卵泡发育卵泡期低量雌素协同fsh对卵泡发育促卵泡有丝分裂促优势卵泡形成17e21mgor倍美力0.625mgqdbbt上升前克氯米酚50mgqdd5po5d加强中期lh