中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读ppt课件.ppt

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读,1,病例分析,患者，男，61岁，因“贫血、乏力2年，发现结肠肿物4天”入院。查体：T36.5、P80次分、BP12070mmHg，贫血貌，心、肺、腹部及四肢查体无阳性体征。辅助检查：血常规示WBC5.10109L，N55.6，RBC3.69X109L，HB62gL，HCT0.224，PLT338109L，CEA13.30ngml。凝血、肝功、肾功、血糖、离子无异常。,结肠镜：进镜60cm于结肠肝曲见菜花样肿物，表面有渗出、坏死、糜烂，边界不清，管腔狭窄，内镜不能通过；取病理活检回报示：结肠腺癌。CT示：右上腹升结肠占位病变，考虑结肠癌。心电图、胸片未见异常。诊断：结肠腺癌,3,予全麻下（留置颈内静脉导管）行腹腔镜右半结肠癌根治术，术后初期恢复良好，已进半流食；术后7天患者上厕所排便时突然出现抽搐、神志不清、呼吸困难、心前区不适、大汗。患者回到床上后查体：BP8060mmHg、P88次/分、R45次分；血气分析示pH738、PO256mmHg、PCO238mmHg、SaO282；血D-二聚体7075ug/L；心电图示房早、ST改变。诊断：疑似肺栓塞。,4,急查肺动脉增强CT示：肺栓塞,5,肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PE)静脉系统/右心的血栓肺动脉或分支临床表现。引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)。PE与DVT实质上为同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。,主要内容,1.普通外科手术患者围手术期VTE的预防2.接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓管理,7,外科手术术后发病率高！,GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.,大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄40岁、VTE病史、肿瘤等)时，致死性PE发生率高达5%。,8,亚洲人群VTE发生率不低于西方,日本一项多中心前瞻性观察性研究：2001年11月至2002年8月，纳入日本39个中心的173例手术患者：开腹手术(n=128)，妇科手术(n=23)，泌尿外科(n=22)，所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防，观察术后12天内VTE(静脉造影诊断)发生情况,M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.,9,中国普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据,夏锡仪等.中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.,中国一项单中心随机双盲对照研究2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施的患者有968名,PE：1.4%,10,合理预防可以大幅降低VTE发生风险,DVT相对风险降低5060%,PE相对风险降低近2/3,ACCP指南：合理的预防措施,YtterYF,etal.Chest,2012,141(2):e278S-e325S,11,普通外科患者VTE预防现状不容乐观,Endorse研究：跨国横断面研究研究覆盖了32个国家的358家医院，共纳入普通外科手术患者30827名,普外科患者(n=30827),存在VTE风险的普外科患者(n=19852),不正确预防,CohenAT，etal.Lancet2008;371(9610):387-94.,ACCP指南推荐预防的措施,存在VTE风险(n=19852),58.5%,12,任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,普通外科患者VTE危险因素,高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等,手术时间手术类型麻醉方式,1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,13,AndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991,151(5):933-8.,高龄是VTE发生的独立危险因素,VTE发生率随年龄的增长而增加,14,有VTE病史的患者VTE发生率更高,日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析：对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防),M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.,95%Cl:1.398.7,95%Cl:17.831.1,15,肿瘤患者VTE风险大幅增加,与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加,肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周,1.WunT,etal.BestPractResClinHaematol.2009,22(1):923.2.AgnelliG,etal.AnnSurg,2006,243(1):89-95.,16,肿瘤细胞引发高凝状态,胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430,17,VTE的发生率还与手术因素相关,VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关,脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低,1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,18,不同手术部位VTE发生风险不同,ShahDR,etal.JSurgRes,2013,183(1):462-471.,不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术,19,围手术期VTE该怎么预防？,（VTE风险等级+出血风险）,20,推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估,Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.,Caprini评分模型VTE风险评估（三部曲）,21,2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科手术患者进行VTE风险评估,Caprini评分模型得到ACCP指南推荐且在美国得到验证,GouldMK,etal.Chest,2012,141(2Suppl):e227S-e277SBahlV,etal.AnnSurg,2010,251(2):344-350,一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE高危人群,22,Caprini评分模型已在中国得到验证,ZhouH,etal.JAtherosclerThromb,2014,21(3):261-272,2010-2011年华西医院一项回顾性病例对照研究，纳入347名VTE患者(实验组)和651名对照者（对照组），两组均采用Caprini评分模型实验组的累计风险显著高于对照者，且评分越高，风险越大,p2停肝素,5术前停药方案：,术前5d停用华法林；术前1d监测INR，若INR仍延长(1.5)，患者需及早手术则口服小剂量维生素K(12mg)使INR尽快恢复正常。,6桥接抗凝治疗时间：,一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前46h停用普通肝素，术前2024h停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择2472h开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后4872h恢复。,7术后恢复用药时间,术后患者血流动力学稳定，应1224h恢复华法林治疗(常用剂量，一般在手术当晚或第2天)，当INR2时，停用肝素类药物。,(四)服用新型口服抗凝药患者的药物调整,包括：直接凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和a因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)1此类药物半衰期较短不需要肝素桥接治疗。2根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药，何时恢复服用。,服用新型口服抗凝药患者的药物调整：,-5d,停新型抗凝药,手术,+2d,（小剂量开始）继续新型抗凝药,-2d,正常剂量,3具体措施：,(1)一般出血风险类手术停药48h后进行手术。(2)高出血风险手术需停药72h后手术。(3)肾功能减退的患者可能需要术前停药更长时间。(4)术后12d(有些患者需延迟到术后35d)再开始服用新型口服抗凝药。(5)建议从1015mg，1次/d(血栓风险高使用15mg)开始，72h内恢复至完整剂量20mg。,二、接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理（不良心脏事件风险等级+出血风险）,(一)围手术期心血管风险评估已知或具有高风险心脏疾病患者接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估,表9不同类型手术术后30d内发生不良心脏事件的风险,注：CEA为颈动脉内膜剥脱术，CAS为颈动脉支架术,(二)服用抗血小板单药患者药物管理策略,1出血风险低不停用抗血小板药物。2服用阿司匹林单药的患者：(1)心血管事件低危者，术前710d停用，术后24h恢复。(2)心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。(3)术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。3服用P2Y12阻滞剂单药（二磷酸腺苷ADP受体拮抗剂）的患者，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手术，或停用普拉格雷7d后再手术。,总结：用阿司匹林，停氯吡格雷,(三)服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架置入患者药物管理策略,1推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6个月，药物洗脱支架植入后至少6个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前7d停用普拉格雷，术后24h恢复使用。2裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时，推荐