肺动脉高压产妇的麻醉处理.doc

肺动脉高压产妇的麻醉处理北京大学第一医院麻醉科 北京市西城区西什库大街8号（100034）许幸吴新民一，妊娠与肺动脉高压孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。正常妊娠时肺血管阻力会降低34，这是因为孕妇体内前列环素的产生是非妊娠时的5倍。肺动脉高压直接危及生命，是不同疾病导致的肺循环压力异常增高，是由肺微血管病变引起。肺动脉高压是指平均压在休息时25 mm hg或在运动时30 mm hg参考文献 budev mm, arroliga ac, jennings ca: diagnosis and evaluation of pulmonary hypertension. cleve clin j med 2003; 70(suppl 1): s9s17。如果没有治疗肺动脉高压的预后很差，原发性肺动脉高压的五年生存率仅为34%。最常见的死因是进行性右心衰竭。对肺动脉高压的治疗没有特效的药物，有赖于各科医师参与进行综合治疗。引起肺动脉高压的原因包括原发性的和继发性的。继发性的包括血管性疾病如慢性栓塞性疾病、结缔组织疾病中的硬皮病以及某些减肥药物的副作用。但不管何种原因，妊娠合并肺动脉高压有很高的死亡率1。原发性的肺动脉高压在育龄妇女中最多见，特点是肺动脉压进行性增高而没有明确病因。很可能与心脏在不同水平的大量血液分流有关 warnes ca. pregnancy and pulmonary hypertension. int j cardiol 2004; 97:1113。无论什么原因最后导致肺动脉高压而至右心向左心分流或双向分流而产生紫绀者被称为eisenmenger综合征。围产期本身引起明显的心血管系统的变化再加上肺动脉高压的变化是死亡的主要原因。在正常妊娠时，为满足机体耗氧量的增加，孕妇的血容量增加50，心排血量增加30%50%，外周血管阻力下降；肺血容量也相应增加，肺血管代偿性扩张，导致肺动脉压下降 ueland k: pregnancy and cardiovascular disease. med clin north am 1977; 61:1741。这些生理变化一半出现在妊娠早期，在46月达到高峰，直至分娩前保持稳定状态。分娩后即刻由于子宫收缩，可以有约500ml外周血进入循环，是谓“自体输血”，使回心血量和血容量进一步增加。 而且分娩后的子宫不再是静脉回流的障碍。围产期其他影响血流动力学的因素还有焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高 monnery l, nanson j, charlton g: primary pulmonary hypertension in pregnancy: a role for novel vasodilators. br j anaesth 2001; 87:295298。正常人在这一阶段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持续分娩后 4872 h。肺动脉高压病人代偿高血容量的能力仅有正常人的50，因而会发生急性右心衰竭，继而左心灌注也下降导致左心衰竭。其后发生缺氧和高碳酸血症会使肺动脉压进一步增加加速右心衰竭的程度进而心搏停止。上述病生理变化在分娩后或72h最为显著 mcmillan e, martin wl, waugh j, et al: management of pregnancy in women with pulmonary hypertension secondary to sle and anti-phospholipid syndrome. lupus 2002; 11:392398，死亡多发生于这一阶段，原发性肺动脉高压的死亡率到达30%。weiss等 weiss bm, zemp l, seifert b, et al: outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systemic overview from 1978 through 1996. j am coll cardiol 1998; 31:16501657 回顾了19781996年期间继发性妊娠肺动脉高压的死亡率为56%。总的来说近20年来妊娠的危险没有明显变化6。若肺动脉压60 mm hg和有右心扩张，对妊娠和分娩的耐受性就很差，分娩常导致右心功能衰竭 stewart r, tuazon d, olson g, et al: pregnancy and primary pulmonary hypertension: successful outcome with epoprostenol therapy. chest 2001; 119:973975。在一项关于eisenmenger综合征最多病例的总结中， gleicher等 gleicher n, midwall j, hochberger d, et al: eisenmengers syndrome and pregnancy. obstet gynecol 1979; 34:721741报道了70例产妇，死亡率达到52%且与是否为多次生产无关。因此首次妊娠生产安全不能预期再次生产也是安全的。此项总结再次表明死亡多发生于分娩和分娩以后。婴儿的结果也不好，只有25.6 %达到了足月妊娠，54.9%为早产。有1/3为子宫内发育迟缓8。国内 林建华, 赵伟秀, 苏彧, 施君, 蒋国静, 吴震溟2006年02期收集1996年1月至2004年8月间61例妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者的临床资料。其中先天性心脏病36例，风湿性心脏病21例，原发性肺动脉高压性心脏病2例，系统性红斑狼疮性心脏病1例。根据肺动脉压力分为轻度32例（3049 mm hg），中度23例（5079 mm hg），重度组6例（80 mm hg）。随着肺动脉压力的升高，孕妇心功能衰竭的发生率随之增加。妊娠合并心脏病伴肺动脉高压者的分娩方式以剖宫产分娩为主，占79(48/61)。孕产妇死亡率为2(1/61)。手术终止妊娠是比较安全的分娩方式。国内另有回顾性分析 韩凤珍, 周沫, 闻安民2003年12期了19972002年诊治的23例合并有肺动脉高压的孕妇。其中3例合并原发性肺动脉高压孕妇，2例在剖宫产术中死亡，1例在孕早期终止妊娠后存活。14例因合并风湿性心脏病致肺动脉高压的孕妇，妊娠至足月行剖宫产者10例，1例早产，3例引产，无孕妇死亡。6例因合并先天性心脏病致肺动脉高压的孕妇，轻度孕妇3例，均妊娠至足月；重度孕妇3例，2例死亡，1例存活。因此原发性肺动脉高压患者应避免妊娠。风心病致肺动脉高压的孕妇，依心功能及血氧饱和度决定是否终止妊娠。对先心病致肺动脉高压者，最好在手术或药物治疗后妊娠。患eisenmengers综合征妇女禁止妊娠。对妊娠肺动脉高压的治疗和护理具有挑战性，最好由多学科医护人员共同完成。具有肺动脉高压的育龄妇女应在指导下进行避孕，如果意外怀孕应该尽早终止妊娠。对于迫切希望要后代的妇女可以考虑使用辅助生育技术。但此项技术也并非没有风险，会引起卵巢过度刺激综合征导致肺水肿和多器官功能衰竭 metzler e, ginsburg e, tsen l: use of assisted reproductive technologies and anesthesia in a patient with primary pulmonary hypertension. fertil steril 2004; 81: 16841687, avecillas jf, falcone t, arroliga ac: ovarian hyperstimulation syndrome. crit care clin 2004; 20:679 695。 对于患有肺动脉高压而又继续妊娠者，应在妊娠20周住院严密监测。反复超声检查可以判定是否有胎儿发育迟滞，其发生率达到33，特别是具有抗磷脂抗体和系统性红斑狼疮的患者5，这是由于母亲长期慢性缺氧造成，其临床症状还有紫绀、血红蛋白增加。 对于有右心衰竭的患者应该减少液体容量，治疗包括限制体力活动、低盐饮食和谨慎使用利尿药。血气检查和氧治疗可以缓解缺氧从而降低肺动脉压。如果患有阻塞性睡眠呼吸暂停易发生夜间缺氧，使肺动脉压进一步增高 lewis df, chesson al, edwards ms, et al: obstructive sleep apnea during pregnancy resulting in pulmonary hypertension. south med jour 1998; 18:761762。地高辛可以轻度改善右心衰患者的心排血量。推荐在妊娠期或至少从分娩前三个月至分娩后早期使用肝素(妊娠影响分级c) 以减少栓塞发生的危险。 使用血管扩张药应有利于降低肺动脉压。有在妊娠期成功使用钙通道拮抗药的报道。还有吸入no可以有效降低分娩前、后肺动脉压的报道 robinson jn, banerjee r, landzberg mj, et al: inhaled nitric oxide therapy in pregnancy complicated by pulmonary hypertension. am j obstet gynecol 1999; 180:10451046。但缺点有 lam gk, stafford re, thorp j, et al: inhaled nitric oxide for primary pulmonary hypertension in pregnancy. am j obstet gynecol 2001: 98;895898血小板功能抑制、高铁血红蛋白血症、亚硝酸盐毒性代谢产物和费用较高。sildenafil对降低肺动脉压有效，且口服利于长期使用。依前列醇（epoprostenol）或前列腺环素(prostacyclin, 妊娠影响分级b)已经成为用于长期治疗肺动脉高压的主要药物。目前至少有三个重要的随机对照研究显示，持续静脉输注依前列醇可以改善因肺动脉高压心功能iii 、iv （new york heart association）患者的运动耐受力、血流动力学指标、生存期和生活质量 barst rj, rubin lj, mcgoon md, et al: survival in primary pulmonary hypertension with long term continuous intravenous prostacyclin. ann intern med 1994; 121:409 415, budev mm, minai oa, arroliga ac: overview of treprostinil sodium for the treatment of pulmonary arterial hypertension. drugs today 2004; 40:225234。依前列醇还可抑制血小板聚集，对子宫血流量影响轻微，在妊娠后期3个月对胎儿的发育无明显影响和无致畸作用 easterling tr, ralph dd, schmucker bc, et al: pulmonary hypertension in pregnancy: treatment with pulmonary vasodilators. ob-stet gynecol 1999; 93:494 498。 然而，依前列醇还不够完美，主要是半衰期较短，需要持续中心静脉输注，副作用较多。现在开发出更好的前列腺素类药物治疗肺动脉高压，有伊洛前列素（iloprost，吸入给药）和treprostinil（皮下注射，妊娠影响分级b）。伊洛前列素现仅用于分娩后 4, batteneld r, schuh w, schobel c: studies on reproductive toxicity of iloprost in rats, rabbits, and monkeys. toxicol lett 1995; 78: 223234，妊娠中对胎儿的影响还有待证实。病例报告显示，妊娠时吸入依前列醇降低肺动脉压的效果比静脉用药和吸入no更有效。静脉用药的副作用是出血，因抑制血小板的聚集，另外还引起低血压，吸入用药可避免这些副作用 bildirici i, shumway jb: intravenous and inhaled epoprostensol for primary pulmonary hypertension during pregnancy and delivery. obstet gynecol 2004; 103:11021105。在产后出血发生后，将静脉依前列醇换成吸入使用可使出血得到有效控制 ohare r, mcloughlin c, milligan k, et al: anaesthesia for caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. br j anaesth 1998; 81:790792。在肺动脉高压的病人可以测到血管收缩剂内皮素i增高，现在已经开发出内皮素受体拮抗药bosentan，但因其对妊娠的安全性不好（分娩影响分类x） 禁止在妊娠中应用 sitbon o, badesch db, channick rn, et al: effects of dual endothelin receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary arterial hypertension: a 1-year followup study. chest 2003; 124:247254。 roberts 等评估了肺动脉导管监测数据对肺动脉高压孕妇预后的预测价值 armenti vt, radomski js, moritz mj: report from the national transplantation pregnancy registry (ntpr): outcomes of pregnancy after transplantation. clin transpl 2000; 10:123134, roberts nv, keast pj: pulmonary hypertension and pregnancy: a lethal combination. anaesth intens care 1990; 18:366374，在心指数 4 l/min-1，右房压10 cm h2o，肺血管阻力1000 dynes -1cm 生存率较高23,24。总而言之，肺动脉导管能够敏感地测量肺动脉压的早期变化，延缓右心衰竭的发生，利于观察和比较不同的治疗，但并不能改善生存率，且确有肺动脉破裂的危险4。尽管如此，有专家还是推荐在分娩和产后使用肺动脉导管进行监测。另外，超声心动图测定孕妇的肺动脉压和右房压会高于实际值，这是由于腔静脉因血流量增加而增宽，因此单独使用超声心动图测定肺动脉压欠可靠，测定值偏高 penning s, robinson k, major c, et al: a comparison of echocardiography and pulmonary artery catheterization of pulmonary artery pressures in pregnant patients with suspected pulmonary hypertension. am j obstet gynecol 2001; 184:15681570。 在分娩中要避免肺血管阻力进一步增高和维持右心的前负荷，为此要避免产妇缺氧、高碳酸血症和酸中毒这些增加肺血管阻力的因素。有效的分娩镇痛，特别是硬膜外镇痛能取得最好的效果。 肺动脉高压孕妇经阴道分娩似乎比剖宫产耐受性更好，但后者使母婴预后均好的病例报道不多。采用何种分娩方法主要决定于产科适应证、麻醉选择和重症治疗医师的治疗意见。分娩后要密切监测血流动力学72小时，以防止因静脉回流增加而发生右心衰竭21, smedstad kg, cramb r, morison dh: pulmonary hypertension and pregnancy: a series of eight cases. can j anaesth 1994; 41: 502512。二，肺动脉高压产妇的分娩麻醉处理肺动脉高压病人大部分在妊娠2024w血流动力学恶化 carvalho j: cardiovascular disease in the pregnant patient, textbook of obstetric anesthesia. edited by birnbach dj, gatt sp, datta s. philadelphia, churchill livingstone, 2000, pp 55364, cheek tg, gutsche bb: maternal physiologic alteration during pregnancy, shnider and levinsons anesthesia for obstetrics. edited by hugues sc, levinson g, rosen ma. philadelphia, lippincott williams & wilkins, 2001, pp 318而不得不提前终止妊娠。分娩方式无非是经阴道分娩或剖宫产。麻醉方式可以选用椎管内阻滞麻醉或全麻。麻醉方法是否可以影响肺动脉高压产妇的预后至今没有循证医学的研究证明，可能因病例少，进行这方面的系统研究比较困难。但经阴道分娩时进行有效的椎管内阻滞镇痛，可以减轻疼痛造成的应激反应，非常有利于病情稳定，应该提倡 slomka f, salmeron s, zetlaoui p, cohen h, simonneau g, samii k: primary pulmonary hypertension and pregnancy: anesthetic management for delivery. anesthesiology 1988; 69:959 61。在行剖宫产时可选用椎管内阻滞麻醉也可行全身麻醉，这要根据病人的具体情况。目前多倾向采用椎管内麻醉，因全麻插管会造成严重的应激反应，加重肺动脉高压。麻醉中要遵循的一般原则是避免肺血管阻力一步增高、避免静脉回流增加、避免周围血管阻力明显降低和避免心脏功能抑制。因此要使病人避免情绪紧张，避免使用可增加肺动脉压的药物，如氯氨酮和笑气，充分吸氧保证氧合正常，避免发生高碳酸血症。尽管采用先进的治疗措施，肺动脉高压产妇围产期死亡率仍高达36 bonnin m, mercier fj, sitbon o et al: severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. anesthesiology 2005; 102:1133-7。有研究者30统计了10年间15例严重肺动脉高压产妇围产期预后，其中4例是原发性肺动脉高压、6例是心脏病所致肺动脉高压、其余的为病毒感染或药物或慢性肺栓塞所致肺动脉高压。有2例死于分娩前孕期为12w和23w时候。有4例在区域阻滞麻醉下经阴道分娩，其中1例于产后第3个月死亡。5例在腰麻复合硬膜外阻滞下行剖宫产，1例一周后死亡，其余4例病情稳定。认为低剂量椎管内麻醉似乎更好些。目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张药和防止血管增生的前列腺素类药物。no的应用除了扩张肺血管外还可以明确肺血管的药物反应性，以指导扩张肺血管药物的治疗 sitbon o, humbert m, jagot jl, taravella o, fartoukh m, parent f, herve p, simmoneau g: inhaled nitric oxide as a screening agent for safely identifying responders to oral calcium-channel blockers in primary pulmonary