安全生产事故案例分析汇编.doc

安全生产事故案例分析汇编1、某污水处理站清池作业中毒事故案例10月1日，某污水处理站利用假日时间清理水池时，发生一起重大中毒事故,造成入池作业和抡救人员3人死亡。一、事故经过：公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日进行清水池清理，并明确宋某全面负责监护。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午l时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小(0.6m0.6m)，邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵某当即起来，随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼吸器。45分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。二、事故原因1、直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。2、间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作。三、事故责任和处理建议l、直接责任：按照该公司污水处理站污水处理治理的暂行规定，周某是负责污水处理的运行操 作，是直接进行污水处理的操作工，周某违反操作规程，在未经反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。 2、主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋某，严重失职。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐某和周某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。3、领导责任：l主持设备维修工程部全面工作的副主任虽然按照清理清水池计划到现场向宋某安排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对其给予行政记过处分。2总经理和分管安全生产工作的副总经理忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对其二人分别给予行政警告处分。四、今后防范措施l、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。2、加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。3、加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。4、强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。5、企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。6、污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。2、江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故1995年5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡。一、事故经过江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。二、事故原因1、直接原因经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。2、间接原因(1)管理混乱，生产无章可循。松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。(2)工人未经培训，仓促上岗。松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。(3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。三、责任分析1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年度年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。四、处理建议1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职务的处分。五、整改意见这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间，影响极坏。为此，调查组认为：1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训，强化对全村所属各企业的安全管理，建立村级、厂级安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。4、无锡市政府和江阴市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿治理的力度。3、南京华晶化工有限公司“34”重大死亡事故 1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。一、事故经过：化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960rn，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。1995年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，使用万用表121K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50-100转分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。这起事故造成的经济损失达10.415万元。二、事故原因：根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀 严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成人死亡的重大事故。事故原因分析如下：1.事故的直接原因：号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩只），直径小（为螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的左右；转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开； 支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加（速度是影响离心力最突出的因素）。转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而向一侧飞出并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。2、事故的间接原因(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。(2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。(3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。三、事故的责任分析和处理意见：1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意几乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，是车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行政记大过处分。3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。 5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生做出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部门)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。四、整改建议：为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努力消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。4、鉴于离心机属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作，对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。5、企业应根据化工部化工企业安全管理制度及南京市化工企业安全管理规定和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。4、深洲市安贸储运“ 8.5”特大爆炸火灾事故案例1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元。 一、事故概况及经过 1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，l小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭这场大火。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元。根据调查，事故发生单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓（27号仓）被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。紧挨清六平仓的存有240吨双氧水的仓库和存有8个大罐、41个卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、1个加油站未发生爆炸。；否则，对深圳市将会造成更大的损失。8月5日下午13时10分，4号仓库的管理员发现仓内堆放的过硫酸按冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火 器灭火没有扑灭。电话报警，“119”接不通。于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防中队的消防车前往灭火。当消防车开出后不久（13时26分），4号仓内堆放的可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大（的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是就立即调动最近的几个消防中队火速赶到现场。15分钟内，5个消防中队的11台消防车就到着火点。消防处领导在现场迅速成立火场指挥部，对参战中队的指战员进行战前动员，同时制定应急措施。全体消防队员奋不顾身地站在火海前英勇奋战。由于危险品处于持续被加热状态，约1小时后，在14时27分，5、6、7连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其它可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距离爆炸中心250米处的木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓，400至500米初3个山头上的树木。同时，距离现场最近的几位消防指战员英勇牺牲，很多同志负伤。但是，消防队员和武警战士临危不惧，仍然全力扑火。 事故发生后，社会各界及国际舆论反应强烈。党中央、国务院十分关切。国务院副总理邹家华带领有关人员迅速赶赴事故现场，对抢险救灾、事故调查及善后处理作了重要指示和全面部署。劳动部根据国务院发布的特别重大事故调查程序暂行规定，组织了“8.5”事故国家调查专家组，对事故进行了调查。1原因分析（l）起火物质 根据调查证实，此次事故是由清六平仓4号仓东北角首先冒烟、起火，然后蔓延成灾。安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放的货物名称、数量和位置，以及当事人提供的证词，均言证4号仓内的“过硫酸钠”首先冒烟、起火。调查组对此提出怀疑和异议。经追查有关票据，得知4号仓东北角存放的是过硫酸按，而不是“过硫酸钠”。根据过硫酸控的特性，它先起火是可能的。（2）起火、爆炸原因 深圳市公安部门证实未发现人为破坏。 当事人和建筑图纸提供的信息：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火严格；仓内通风尚好；电器防爆也未发现问题。因此，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大。因为，4号仓内还存有大量硫化碱等物品。经过实验证明，过硫酸按遇硫化碱立即产生激烈反应，放热。因此，4号仓内强氧化剂和还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。4号仓的燃烧，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分发生燃爆。爆炸释放出巨大能量，造成瞬时局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸按第二次剧烈爆炸。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。 因此，专家组认定，清水河的干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学危险品存入严重违章是事故的主要原因。干杂仓库4号仓内混存的氧化剂与还原剂接触是事故的直接原因。“85”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。二、对责任者的处理 对于事故责任者的处理，国务院决定，由监察部牵头，广东省有关部门参加，高检院提前派人介入 立案审查，对有关责任者提出处理意见。三、事故的教训这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在许多重大安全问题，教训极为深刻。1深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，安全意识淡薄，对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域。存放化学危险品的清六平仓离繁华市区的国贸大厦仅42千米，煤气储运站建在居民住宅小区，与清六平仓水平距离仅300多米，严重威胁着深圳市的安全。深圳市缺水长期未得到解决，这次事故由于消防无水，失去了火灾初期的灭火良机。2不按国家有关规定审批成立公司，失查失职。深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸危险品公司的报告进行严格审查，就以深府办1990688号关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复批准成立安贸公司。1989年清理整顿公司时，市政府在深府1989361别关于对市属党政机关七十四家公司（企业嫩并的处理决定仲曾明确：“深圳市爆炸危险品服务公司、深圳市消防器材技术中心合并后移交给行业公司管理”，但实际是既没合并，也没移交，市政府对此也没有进行检查。在公安部门如何防止火灾火险工作方面，市政府监督检查也很不得力。3深圳市公安局执法不严，监督不力。市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未按规定严格审查，就给安贸危险品公司发放广东省爆炸物品储存许可证、剧毒物品储存许可证、深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证，使该公司在不具备国家规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化。对清六平仓严重火灾隐患，深圳市公安局消防部门于1991年2月13日曾发生火险隐患整改通知书，要求：“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。但此后再未进行任何督促整改和安全检查，致使重大隐患未能消除而发生事故。4执法监督部门不严格履行监督职能，为下属公司控制化学危险品经营开方便之门。安贸危险品储运公司是中国对外贸易开发集团（简称中贸发公司）下属的储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合投资建立的。爆炸危险物品服务公司是市公安局派出的。该公司在安贸公司中占有20的股份。合作经营合同规定，安贸公司由中贸发公司承包经营，爆炸危险物品服务公司负责“向深圳市人民政府申请办理登记注册、领取经营许可证、营业执照等事宜”，“组织并提供充足的储存货源”等。1991年2月6日起，凡是进入特区内的化学危险物品，一律存放在深圳安贸危险物品储运公司仓库保管。原批准给各单位的危险物品仓库暂停使用，现库存化学危险物品必须在2月13日前调回安贸危险物品储运公司仓库保管”。“对集中后的危险物品需要提取的，需经市公安局业务管理部门同意，凭运输证到安贸危险物品储运公司办理提、运手续。对违反此规定的，一经发现，将根据中华人民共和国治安管理处罚条例和化学危险物品管理条例胸予处理”。安贸公司凭借和公安局的这种特殊关系，在化学危险品储运中，长期不符合安全要求，严重违章混存化学危险品，以致发生爆炸火灾事故。5安贸公司为获得经营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导机关。1990年深圳市爆炸危险物品服务公司和中贸发（集团）储运公司合作经营安贸公司，为谋取高额利润在给市政府的可行性研究报告中，未真实反映情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库。骗得了经营化学危险品储运的许可证。6安贸公司安全管理混乱，冒险蛮干。在危险品仓库管理方面，安贸公司不按审批存放的危险品种类规定，严重混存各类化学危险品。货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生，仓管员和搬运工仅根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方式，混存混装司以为常。危险品接卸过程，不按规范化程序执行、安贸公司在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未将重大隐患消除。这种疏于管理、违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生事故的必然性。 四、防范措施1要搞好城市规划和市政建设。各级政府在城市规划中，要有全局观念，统筹规划，合理布局，始终坚持经济建设与市政建设同步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安全。新建、改建、扩建工程在确保安全的前提下，方可施工、投产和使用，已建工程有安全问题的，要及时采取措施，对严重影响城市安全的重大隐患要彻底解决。2加强化学和爆炸危险物品的安全管理。各级政府要把危险物品的储运问题纳入城市规划统筹考虑，特别是要把化学危险品、剧毒物品、爆炸物品，易燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点列入总体规划。各级公安机关要严格执法，坚持原则，严格危险物品审批发证的手续。化学危险品和民用爆炸物品经营主管部门，要加强安全管理。从事危险物品生产、储运、销售、使用的单位，一定要建立和落实严格的管理制度，加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识与技能的培训，提高人员素质。3要认真落实各级领导的安全生产责任制。各地区、各部门和企业的行政一把手，是安全生产的第一责任者，要切实加强对安全工作的领导，真正负起安全生产的责任，要严格按国务院关于加强安全生产工作的通知，做好安全工作。4为吸取“85”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府要切实加强对生产和经营化学危险品及民用爆炸品的企业监督检查，对不符合安全生产要求的企业，要采取果断措施进行整改，防止重大事故的发生。5、宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按电业生产事 故调查规程界定），造成死亡23人，重伤 8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。一、事故经过 1993年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。北仑港发电厂1号锅炉是美国ABBCE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨时。 1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5、73、59、38，B磨处于检修状态，F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力高高”、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力高高”引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。二、事故造成的损坏及人员伤亡情况 该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934立方米。该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。三、事故原因 该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：1运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。2清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。3锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。5对于事故的触发原因，两种意见： 一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。 另一种意见认为，3月6日3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在0.75秒内局部动态产生了27千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72手帕以上，触发MFT动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。6锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低 、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。 另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因： 该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3月15日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。 因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。 四、事故处理及善后情况 该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下：1该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负有主要责任。2在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当的次要责任。 为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理：(1)对北仑港电厂厂长给予降职处分；对厂总工程师给予行政记大过处分；(2)对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；(3)其他有关直接责任人员也做了相应处理。 另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE公司解决的项目，将通过谈判达到。3与事故主要责任方美国ABBCE公司的谈判工作 本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABBCE公司的谈判工作。第一轮谈判于1993年9月9日至9月10日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。ABBCE认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与ABB-CE公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺利进行，ABBCE公司在10月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年11月初举行，谈判内容及结论暂略）。五、防范措施 国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，电力工业部于1993年9月 24日至28日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高电站锅炉的安全运行水平。 为预防事故再次发生，具体的防范措施如下： 1、制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。 2制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。 3锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。 4制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。 5制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。 6制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。 7制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。 8切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。 9电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。 10对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内