脑出血微创治疗.doc

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蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈螆羈节薁蕿袄莁芀螄螀羈莃薇蚆羇蒅螂肅羆芅薅羁羅莇袁袇羄葿蚃螃羃薂蒆肁羂芁蚂羇肂莄蒅袃肁蒆蚀蝿肀膆蒃蚅聿莈蚈肄肈蒀薁羀肇薃螇袆肆节蕿螂肆莄螅蚈膅蒇薈羆膄膆螃袂膃艿薆螈膂蒁螁螄膁薃蚄肃膀芃蒇罿膀莅蚃袅腿蒈蒅螁芈膇蚁蚇芇芀蒄羆芆莂虿袁芅薄蒂袇芄芄螇螃芄莆薀肂芃蒈 脑出血微创治疗高血压脑出血微创治疗提要第一部分 全程治疗原则一,必须坚持三条治疗原则一 处理血肿时,应注意保持颅内压平稳过度,忌颅内压勿高勿低,大起大落.二 控制和降低血压应缓和适度,让血压保持平稳,忌大起大落,影响脑血流灌注.三 努力维持体内环境恒定,忌血钾,血钠,血糖过高过低;忌过度脱水而出现脱水热;忌血色素,红血球过高,血液浓缩;忌短期内输入液体过多;根据24小时尿量,颅内压情况,合理使用脱水剂和调整每日补液量.二 , 三大致死因素和十大并发症一 三大致死因素a. 颅内继续出血或再出血;b.急性脑水肿或脑肿胀;c.感染(肺部早期细菌性感染,中后期霉菌感染,泌尿系感染,颅内及伤口感染,深静脉插管感染).提示:治疗上应始终针对这三大环节,进行对症治疗.二 十大并发症 a.中枢性高热;b.癫痫大发作;c.肺炎;d.胃肠道出血;e.水电平衡紊乱;f.泌尿系感染;g.急性肾功能衰竭;h.脑梗塞;i.急性心衰,肺水肿;j.枕部,骶尾部褥疮.提示:应严密观察病情变化,及时进行检查处理.三,严格无菌原则第二部分 术前,术中处理要点 一, 入 院 术 前 处 理 1.检查:细问病史,查体,抽血查肝功,肾功,生化,血常规,出凝血时间,血糖,头颅ct;2.治疗:静注二种以上止血药,保持呼吸道通畅.凡无手术指征或暂不手术者,应用止血剂之后,酌情在发病6小时后应用脱水药;3.术前准备: 剃头,采用ct引导,标志物定位法确定血肿穿刺平面,头表穿刺点和穿刺靶点;苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注(含昏迷患者);普鲁卡因皮试,青霉素钠皮试;插导尿管; 保持患者相对安静,必要时安定针10mg静推,或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注(5分钟内注完);调控血压,使之维持在相对正常水平;二, 手 术 时 期 选 择1.凡幕上血肿超过30毫升,幕下血肿超过10毫升,预计不手术难以过关的患者,主张超早期手术;2.幕上血肿小于30毫升,幕下血肿小于10毫升,患者意识清醒,生命体征平稳,偏瘫不完全者,暂不考虑手术;如偏瘫完全,脑反应较重,患者及家长强烈要求手术,可择期手术,原则上发病6小时后手术为宜;3.一侧瞳孔散大,昏迷,对侧肢体偏瘫,已发生小脑幕切迹疝的患者,应立即手术(酌情选择微创或开颅术);4.双侧瞳孔散大,深昏迷超过1小时者,可选用开颅手术;超过3-6小时,要立即开颅术,但在开颅术前,可酌情先行微创术,清除大部分液态和半固态血肿,迅速缓解颅内压,可帮助提高抢救成功率;5.患者持续昏迷,或呈嗜睡状态,一侧肢体完全偏瘫,ct显示颅内血肿仍有占位效应,脑受压,中线有移位,发病后20-30天以上,虽病情稳定,生命体征平稳,仍可考虑手术治疗.三, 颅内血肿微创清除方法1.准确定位2.选择好穿刺靶点: 球形血肿,靶点在血肿中心;长条形大血肿,必要时可用双针穿刺二个靶点;脑内血肿破入脑室,并有脑脊液循环梗阻者,可用双针同时穿刺血肿和侧脑室;破入脑室内血肿量不多,无脑脊液循环梗阻者,单针穿刺脑部血肿即可;小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻,可先穿刺侧脑室作外引流,再同时穿刺小脑血肿.3.冲洗液配制与应用 有出血倾向者,先常规选用生理盐水250ml+地塞米松10mg等混合液冲洗;对深部及丘脑血肿,尽量避免使用冰盐水,否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫. 无出血倾向者,常温下生理盐水250ml+地塞米松10mg+肝素半支,或单用生理盐水+地塞米松.4.液化剂配制与应用无出血倾向者,尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1-2支+肝素半支或1支.有出血倾向,尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1支,或单用尿激酶一种.脑室内血肿,或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿,液化剂只能选用尿激酶一种,每次2-5万单位为宜. 说明:以上液化剂混合配制成3-4毫升,再行血肿腔内注射.5. 穿刺抽吸血肿穿刺成功后,首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15-20毫升,使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱,余下颅内血肿的液态部分,可采用生理盐水等量交换,循环冲洗的方法,再将剩余陈旧性血液尽量清除出来,让颅内压缓慢下降,不致于形成负压,引起颅内积气,还能防止脑组织在颅内大幅度的移位,加重脑损害.6. 注入血块液化剂将所需的液化剂混合成3-4毫升液体,常规从粉碎针用力推注,使液化剂分布到血肿实体内各部位,加快血块液化降解过程,但因注入后有部分液化剂流失, 也可考虑从侧管注入(方法是将装有液化剂的注射器紧接到侧管上,要注意先拧松帽盖,推注少量液化剂,排空侧管内残存的气体和液体,再拧紧帽盖,将剩余液化剂注入,然后再加注1.8ml生理盐水,这样才能将存留在侧管内液化剂全部进入到血肿腔内,因此举无液化剂流失,而增强液化效果). 以上二种方法均可酌情使用.7. 闭管与开放引流液化剂注入后,原则上应闭管(严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管)四小时后,再按时开放;凡闭管四小时内,出现病情恶化,颅内压增高,第一个动作应是立即开放引流,再分析原因,对症急救处理.8. 冲洗,液化周期穿刺,抽吸血肿,生理盐水等量交换冲洗血肿注入液化剂闭管 4 小时后开放引流1-2小时.下一步进入第二治疗周期的治疗,先抽吸血肿,再冲洗清理血肿注入液化剂又闭管4小时一般第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理,第二个24小时,酌情用2-3个治疗周期,这样将血肿力争在三天内基本清除,3-5天内酌情拔