胸腰椎横突副突和乳突的解剖学观测及其临床意义.doc

胸腰椎横突副突和乳突的解剖学观测及其临床意义王景臣王殿柱王泽辉梅继文周志中李祥鹏彭东【摘 要】 目的: 寻求椎弓根螺丝钉较便捷的进钉点。方法: 观测20具成年干燥 t 11l 5 共140块椎骨的横突副突、乳突, 行穿针操作, 椎骨 x 线拍片, 用卡尺及角度测量仪测量。结果: 腰椎横突副突、乳突及下关节突关节面外上缘连线, 所形成的三角形顶角角分线中点与椎弓根长轴线相重合或极其接近, 故此三角形的顶角角分线中点可作为椎弓根螺丝钉的进钉点。结论: 通过12例胸腰椎骨折病人临床应用证明是一种简捷、确实可行的椎弓根螺丝钉进钉点的定位方法。【关键词】 椎弓根 进钉点 乳突 横突副突脊柱骨折与脱位在临床上很常见, 而胸腰段脊柱骨折与脱位尤其多发1 。对脊柱骨折能 施以三维固定并兼有复位作用的椎弓根螺丝 钉, 近年被广泛地应用于严重脊柱损伤及多种 脊柱外科疾病的治疗。但若使用不当, 不仅影响疗效, 且可致脊髓神经或大血管损伤。手术成功 的关键是准确掌握椎弓根螺钉的进针点和进钉 方向。为此, 许多中外作者采用不同的定位、进 钉点和进钉方向。多数作者以关节突关节面垂 直延长线与横突水平中位线交点作为进钉点2 5 。用腰椎横突副突、乳突作为椎弓根螺丝 钉进钉点的标志较少报道。我们通过在干燥的胸腰椎标本上测定及用骨圆针行穿针实验, 对腰椎横突副突、乳突的解剖特点及其与椎弓根 的关系进行研究, 提出用乳突、腰椎横突副突及 下关节突关节面外上缘连线所形成的三角形顶角角分线中点、t 11 12 椎骨上下结节中内; 矢状 线中点作为椎弓根螺丝钉进钉点的定位方法。通过12例胸腰椎骨折病人的临床应用证实, 是 一种简捷、确实可行的椎弓根螺钉进钉点的定 位方法。1 材料和方法选20具 (t 11 l 5 ) 成年干燥椎骨标本, 观测 t 11l 5 计140块椎骨, 各椎骨的形态经观察未见明显结构异角度测量仪、游标卡尺、线锯、手摇钻、台钳及胶布等。将胶布裁成5 mm 宽的胶布条, 贴敷于乳突 (a ) , 横突 副突 (b ) 及下关节突关节面外上缘 (c ) , 使之成为三角 形a bc , a d 为顶角角平分线, o 点为顶角角分线之中 点 (见图1)。a. 乳突突出点 b. 横突副突 c. 下关节突外上缘a d. a 平分线 o. 角分线a d 中点( 进针点)图1进针点示意图用腰椎乳突、横突副突及下关节突外上缘连线所 形成的三角形顶角角分线中点为进钉点。在非典型的 t 11 12 胸椎, 则选择上、下结节中内13矢状线中点作为 进钉点。将 t 11l 5 椎骨依次水平位固定于台钳上, 分别按 前述两种方法确定进钉点, 经椎弓根中心至椎体行穿 针操作, 根据椎弓根在水平面上的倾斜角度适当调整 进针方向6 , 拍摄带针胸腰椎椎骨侧位及轴位 x 线片, 在 x 线片上测定进针角度。于椎弓根相同部位锯断, 观 察椎弓根截面上骨孔的位置。2结果2. 1 三角形顶角a 的角度及顶角角分线的长 度测量结果见 (附表)常及骨缺损等。用直径2.5mm 骨圆针4 0 根、直尺、l 1 5 测量结果x s附表项 目l 1l 2l 3l 4l 5a 角角度32. 52. 537. 51. 539. 52. 540. 52. 042. 52. 5 a d 线(mm ) 21. 51. 5 20. 50. 5 17. 51. 5 17. 51. 5 13. 51. 5 2. 2 腰椎横突副突及乳突的形态经观测, 实验所用的 l 1 4 椎骨, 计80 块, 都 有恒定的横突副突和乳突骨性标志 (见图2)。椎 板外缘骨嵴呈弧形, 乳突、横突副突及椎板外侧骨嵴间是一稍凹陷部位, 凹陷部位下方是椎弓 根切迹。三角形 a bc 顶角角分线跨过凹陷部 位, 顶角角分线的中点位于凹陷部位偏上方, 与 棘突上缘最高点等高。在非典型的 t 11 12 椎骨, 计40块, 乳突和横突副突分别形成上下结节, 且 二结节与横突相融合, 形成自内上斜向外下方 的哑铃状体。l 5 椎骨的横突副突不太明显。用作椎弓根螺丝钉进钉点的标志应具备恒定、易显露辨认、手术操作简便和准确性高的特 点。通过标本上观测和临床应用证明: 腰椎乳 突、横突副突、t 11 12 椎骨的上下结节具有这些 特点, 可作为椎弓根螺丝钉进钉点的标志。3. 2临床应用注意事项 为获得良好的椎弓根螺丝钉固定效果, 进钉方向和深度是另外两个不容忽视的因素。椎 弓根的强度大于椎体任何部分7, 8 , 对拧入其中 的椎弓根螺丝钉有很强的抓持作用9 , 是椎弓根螺丝钉固定脊柱骨折的主要力学基础。这种 作用又有赖于固定后椎弓根结构的完整, 进钉 角度不合适或螺丝钉过粗均可造成椎弓根骨质 劈裂使固定强度明显减弱。因此应该根据不同 椎骨的椎弓根在水平面上的倾斜角度采取不同的进针方向6 , 根据椎弓根的横径、椎弓根轴线 及椎体矢状线长度选择规格适当的螺丝钉8 。在 t 11 12 椎骨几乎可以垂直进钉, 但在l 5 椎骨,进钉的倾斜角度可达22. 53. 5。此外需要根 据脊柱骨折移位情况、脊柱生理弯曲、体位及个体差异综合考虑。术中 x 线拍片定位, 根据叩 击导针发出的声音、手感及病人的反应, 也有助于判断进钉是否有误。a. 乳突b. 横突副突c. 下关节突 h. 椎板外缘骨嵴图2乳突和横突副突示意图2. 3椎弓根钉的进钉点及进钉角度 按上述方法确定椎弓根螺丝钉进钉点, 并掌握合适的进钉角度均都使骨圆针准确顺利地通过椎弓根达到椎体内。椎体经 x 线拍片及锯 断椎弓根观测证实, 除因进针角度偏大或偏小 导致4块腰椎骨的针道偏离椎弓根的中心 (其中 上偏移2处, 内外偏移各1处) 部位外, 其余经椎 骨的针道均位于椎弓根长轴线上或极接近长轴 线部位。进针角度因不同椎骨而异, t 11 12 椎骨参考文献刘润田编著. 脊柱外科学. 天津: 天津科学技术出版社,1981. 90 91ro y2cam ille r , sa illan t g, m aze l c. in te rna l f ixa t io n o f th e lum ba r sp ine w ith p ed ic le sc rew p la t ing. c lin o r thop ,1986, 203: 7w e in ste in jn , r yedv ik bl , r au sch n ing w . a na tom ic and tech n ica l co n side ra t io n s o f p ed ic le sc rew f ixa t io n. c lin o r2 thop , 1992, 284: 34l o u is r. f u sio n o f th e lum ba r and sac ra l sp ine by in te rna l f ixa t io n w ith sc rew p la te s. c lin o r thop , 1992, 203: 18黄风鸣, 韩汉平, 朱玉宝. 简易脊柱外固定器的研制与临床应用. 骨与关节损伤杂志, 1991, 6 ( 3) : 142候树勋, 史业良. 国人下胸椎及腰椎椎弓根形态学特点及 其临床意义. 中华骨科杂志, 1994, 14 ( 4) : 222周之德, 姜其为, 王连根. 胸椎椎弓根形态测定和椎弓根钉 钢板的临床应用. 上海医学, 1990, ( 7) : 376单云官, 李俊祯, 杨少华, 等. 椎弓根的形态学观测及其临 床意义. 中国临床解剖学杂志, 1988, 6 ( 4) : 219段渠东, 郑祖根. 椎弓根螺钉应用存在的问题. 国外医学r创伤与外科基本问题分册, 1994, 15 ( 1) : 39( 收稿: 19960804)41234进针倾斜角度最小, 为16. 52.角度最大, 为22. 52. 5, 顶角a5, l 5 椎骨该角分线长度,5l 1 椎骨最长, 为22. 5 2. 5 mm 。故除 l 5 椎骨外, 三角形 a bc 顶角角分线 a d 的中点 o 应 在乳状突明显突出部位下方5 10 mm 。此点恰 好与棘突上缘最高点在同一水平面上。3 讨论3. 1 椎弓根钉进钉点的选择标志6789a n a tom ic o b se rva t io n an d c lin ica l s ign if ican ce o f m a s to id an d acce s so rp ro ce s se s in th e t ran sve r se p ro ce s s o f lum b a r ve r teb raw an g j in gchen ,w an g d ian zhu, w an g zehu i, e t a lt h e 456 h osp ita l of pl a , j il in 132011o bjec t ive: t o f in d a sim p le lo ca t io n m e tho d fo r p ed ic le sc rew 2en t ry po in t. m e thod s: t o o b2se rve an d m ea su re th e m a sto id p ro ce ss an d acce sso r p ro ce ss o f t ran sve r se p ro ce ss in 140 ve r teb rae f rom t 11 to l 5 o f 20 d r ied adu lt sp ec im en s. re sults: t h e cen te r o f th e ve r tex an gu la r b isec to r o f th e t r ian g le s fo rm ed b y th e lin k lin e s b e tw een m a sto id p ro ce ss, acce sso r p ro ce ss an d th e ex te rn a l2 sup e r io r bo rde r o f th e in fe r io r a r t ic lae can b e u sed a s th e sc rew 2en t ry po in t. con c lus ion s: t h is lo 2 ca t io n m e tho d is sim p le an d idea l in tho rac ic an d lum b a r ve r teb ra l f rac tu re f ix a t io n in 12 c lin ica l p a t ien t s.key word s p ed ic le; sc rew 2en t ry po in t; t ran sve r se p ro ce ssr技术方法r下牙槽神经阻滞术应用标本制作法沈若武张蓓杨成杰下牙槽神经阻滞术是临床口腔科学常用的一种麻醉方法。为了给口腔专业的实习教学提供教学标本, 我 们设计、制作了显示下牙槽神经阻滞术经口内进针和 经口外进针的两种进针途径的标本。以显示下牙槽神 经阻滞术的进针部位、方向、角度、深度和针尖停留部位。同时还可观察到下颌神经、下颌孔及下颌神经的周 围结构等。使学生在了解和掌握面深部的解剖结构特 点的基础上, 能够成功的进行下牙槽神经阻滞术。现将 标本的设计与制作方法介绍如下。1 材料和方法( 1) 选用经防腐固定并呈张口状态、年龄在25岁以 上的成人尸体; (2) 平第5或第6颈椎的高度水平截取头 颅, 剃去头发, 做正中矢状锯开, 分别作为口内进针和 口外进针标本的材料; ( 3) 暴露下颌神经和下颌孔: 沿下颌角前1 cm 向上至下颌骨髁突前4 5 mm 处连 线, 做冠状锯开至颅底; 转向后再做水平锯开, 去掉下颌支的后半部; 于冠状切面的中部至颅底的一段,在下颌骨的内侧, 软组织间剥制出下颌神经及其下端 的下颌孔; ( 4) 显示两种不同的进针途径: 经口内进 针, 取一支9号针头, 于一侧材料的下颌第3磨牙平面后方1 cm 左右, 并平行牙齿咬合面刺入, 沿口腔粘膜深面 及下颌支内面进针约1. 5 3. 5 cm , 针尖至下颌神经旁; 经口外进针, 取一支9 12号针头, 于另一侧材料的下颌角前1. 5 2 cm , 下颌骨下缘下方1 1. 5 cm 处,沿下颌支的内面向上刺入3. 5 4 cm 至下颌孔处; ( 5) 分别用标签标出下颌神经、下颌孔、下颌第3磨牙、口内 进针点和口外进针点等。并用502 瞬间粘合剂固定针 头。2 体会经口内进针的下牙槽神经阻滞术是从下颌第3磨牙后方进针, 下颌第3 磨牙则为进针的定位标志, 所 以选材时, 要用长有第3磨牙的 ( 25岁以上) 年龄段的尸 体为材料; 经口外进针的下牙槽神经阻滞术是从下颌骨下缘进针, 因此取材时, 离断部位不能过高