慢阻肺经鼻高流量.ppt

慢阻肺经鼻高流量湿化氧疗High-FlowNasalCannulaInCOPD,内容content,在慢阻肺中的临床研究,慢阻肺的病理生理特点,作用机制及应用,定义及特点,经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）,高流量氧疗输出的流量高于病人的最大吸气流量，以满足所有吸入气量的需要(气体流速病人吸气峰流速)，吸入氧浓度不随病人呼吸状态改变，氧浓度稳定可控。因此高流量没有具体数值标准。对于最大吸气流量一般相当于分钟通气量的4-6倍，正常成人为40-60L/min，故HFNC要求达到60l/min才能满足多数患者要求。,经鼻高流量仪器特点,送气流速可以高达60L/min,部分品牌甚至能达到80L/min;湿化装置有温度监测与反馈系统和加热导丝，在高流量下也可以实现气体的充分温化湿化，甚至可以达到37C以下接近100%的相对湿度;氧浓度可调节，根据压缩空气和压缩氧气进人比例的不同氧浓度可以在21%100%之间调整。,内容content,在慢阻肺中的临床研究,慢阻肺的病理生理特点,作用机制及应用,定义及特点,装置示意图,经鼻高流量湿化氧疗示意图,空氧混合装置,空氧混合流量计,一体空气涡轮+氧流量计,提供精确的氧浓度21%-100%,三种氧疗系统流速与供氧浓度关系,吸气相,呼气相,流速,A低流量给氧系统B高流量给氧系统C:储氧式给氧系统,A,C,B,患者呼吸流量,装置供氧流量虚线以上随着吸气流速增加，氧浓度越低,加温加湿装置,费雪派克,Vapothrtm加热湿化装置,提供37相对湿度100%的气体,湿化水平对气道黏膜功能的影响,气道黏膜功能,最大的纤毛粘液系统的传输速度,粘液粘稠,纤毛粘液系统的传输停止,纤毛停止摆动,细胞损伤,BTPS(饱和湿度37AH44mg/LRH100%),湿化程度,Relationshipbetweenthehumidityandtemperatureofinspiredgasandthefunctionoftheairwaymucosa.CritCareMed24:1920,1996.,良好的加温湿化有利于保护气道,37、100%湿度的高流量气体有利于保护纤毛正常功能稀释痰液促进气道分泌物排除减少患者鼻咽部干燥症状，减少气道收缩减少呼吸功耗减少呼吸道感染,储氧鼻塞装置,管径较普通鼻导管粗,便于输送高流量气体;鼻导管柔软且带有一定的弧度,减少了高速气流的直接冲击,提高了患者的舒适度及依从性大管径供氧导管保证了最高80L/min的混合气体流量,增加氧疗的舒适性,HeatedandHumidifiedHigh-FlowOxygenTherapyReducesDiscomfortDuringHypoxemicRespiratoryFailure,干燥评分中位数,方法：标准氧疗设备及高流量湿化氧疗两组分别在使用设备前，使用4h、24h(H0、H4、H24)进行鼻部干燥评分，之后互换设备在四小时后H28再次评分.结论：高流量增加病人氧疗舒适性,HeatedandHumidifiedHigh-FlowOxygenTherapyReducesDiscomfortDuringHypoxemicRespiratoryFailureRespirCare.2012Oct;57(10):1571-7.Epub2012Mar12.,冲洗鼻咽部无效解剖死腔,Winfried,Moller,Glnaz,Celik,Sheng,Feng,Peter,Bartenstein,Gabriele,Meyer,Eickelberg,Oliver,Otmar,Schmid,Stanislav,Tatkov.Nasalhighflowclearsanatomicaldeadspaceinupperairwaymodels.J.Journalofappliedphysiology(Bethesda,Md.:1985),2015,118(12):1525-32.,通过使用伽玛射线相机成像与CT扫描叠加观察上呼吸道模型中放射性标志物的清理,清除率（L/min）,降低呼吸做功、降低代谢消耗,鼻与口腔约占总气道阻力的50，Shepard和Burger证实，鼻咽腔的扩大、缩小会改变阻力大小。而吸气时，HFNC提供的流量高于患者吸气流量，在患者吸气时对鼻咽腔起一个机械性支撑作用，从而降低吸气阻力，减少呼吸做功。Etotle/L=Egx(37-Tamb)+Evap(44mg-AHamb)Etotle/L代表吸入1L气体所需要的总能量Eg代表使1L气体温度升高1所需要的能量(大约是1.2J),Evap代表使1mg的水从37升1需要的能量加上使1m的水蒸发所需要的能量(0.263+2.260)J,Tamb代表吸入气体外界的环境温度AHamb代表吸入气体发热绝对湿度,类似于PEEP作用,RespirCare2015;60(2)162-170,类似于PEEP作用,平均口咽部的压力4.4cmH20,但口咽部产生的随着呼吸周期不停的变动,Oxygendeliverythoughhigh-flownasalcannlaeincreaseeng-expirtorylungvolumeandreducerespiratoryrateinpost-cardiacsuricalpatient;BritishJournalofAnoestesia,作用机制,Chest2015;148(1):253-261,内容content,在慢阻肺中的临床研究,慢阻肺的病理生理特点,作用机制及应用,定义及特点,慢阻肺的病理生理特点,气道阻塞,气炎症道,粘液纤毛功能失调,气道结构改变,平滑肌收缩胆碱能神经张力增加气道高反应性回缩力降低,中性细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞的数量增加激活IL-8,TNF,LTB4增加蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿,粘液分泌亢进粘液粘稠度增加粘液纤毛转运降低粘膜受损,肺泡破坏上皮增生腺体肥大杯状细胞化生气道纤维化,内容content,在慢阻肺中的临床研究,慢阻肺的病理生理特点,作用机制及应用,定义及特点,近几年来相关重要研究,HFNC能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率NEnglJMed2015:372:2185-96.HFNC能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于BiPAP治疗JAMA2015;313(23):2331-2339.HFNC能降低气管插管操作时低氧血症的发生CritCareMed2015;43:574-583HFNC能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性AmJRespirCritCareMed2014;190:282-288与传统氧疗相比HFNC能降低低风险拔管病人的再插管风险JAMA2016;315(13):1354-61对于高风险拔管病人，HFNC和NIPPV两组的再插管风险和拔管后呼吸衰竭风险相近JAMA2016;316(15):1565-1574,高流量在慢阻肺中应用,目前更临床应用也是面对I型呼吸衰竭的呼吸那么II型呼吸衰竭的患者在HFNC可否受益？效果如何？,稳定期高碳酸血症HFNC可以作为无创一种好的替代治疗方式,MultidiscipRespirMed.2015Sep3;10(1):27.,稳定期高碳酸血症HFNC可以作无创为一种好的替代治疗方式,使用20L/min的高流量设备治疗6周与使用IPAP16cmH2O的NIV病人自身对照。使用高流量设备和无创都可以显著降低二氧化碳，且两者无统计学差异,MultidiscipRespirMed.2015Sep3;10(1):27.,NHF与长期家庭氧疗相比在稳定期COPD患者减少呼吸频率、二氧化碳储留及增加呼气末肺容积、潮气量,研究对象：30例长期氧疗的稳定期COPD男性患者研究方法：,20分钟LTOT冲洗,ThoraxOnlineFirst,publishedonMarch25,2016as10.1136/thoraxjnl-2015-207962,NHF与长期家庭氧疗相比在稳定期COPD患者减少呼吸频率、二氧化碳储留及增加呼气末肺容积、潮气量,结论：在稳定期COPD患者中高流量相比长期氧疗经皮二氧化碳分压、经皮氧分压、呼吸频率更低；潮气量及呼气末肺容积增加；,ThoraxOnlineFirst,publishedonMarch25,2016as10.1136/thoraxjnl-2015-207962,经鼻高流量在COPD患者中通过清除死腔通气减少二氧化碳,RespiratoryMedicineCaseReports19(2016)115e117,研究对象：62岁男性（60年吸烟史）COPDGOLDIV)FEV1：0,8L/min)研究方法：该研究是在患者以半卧位休息时进行的，以吸2L/min的氧气为基线；该COPD患者使用30L/min（氧气浓度3L/min）的流速每隔15min进行重复治疗，通过气管切开口的切管造口帽测定病人二氧化碳和压力，同时通过呼吸感应体积描记法（RIP）测定经皮二氧化碳分压及潮气量。,经鼻高流量在COPD患者中通过清除死腔通气减少二氧化碳,基线NHF,结论：当TcCO2未发生变化时InCO2立刻减少，15min后使用NHF的患者分钟通气量反而减少，只能用减少了VD来解释NHF降二氧化碳效应,RespiratoryMedicineCaseReports19(2016)115e117,在急性中度高碳酸血症,ORIGINALARTICLEWILEYHighflownasalcannulaeoxygentherapyinacute-moderatehypercapnicrespiratoryfailure,Methods:medianage73(66.5-79)yearsFEV145mmHgpH7.25-7.35,HFNV（44人）,NIV（44人）,气管插管率，30天死亡率,ClinRespirJ.2018Jun;12(6):2046-2056.doi:10.1111/crj.12772.Epub2018Mar5.,HFNC与NIV组在气管插管率、30天死亡率无显著差异,A图累计插管率P=0.857B图累计生存率P=0.845两组无统计学差异,ClinRespirJ.2018Jun;12(6):2046-2056.,在急性中度高碳酸血症,治疗失败转为有创通气改变通气方式28天生存率气道管理天数设备适应程度（小时）呼吸频率氧分压氧合指数呼吸支持持续时间（d）治疗后皮肤破溃ICU住院时长住院时长,方法：PH7.25-7.35,PaCO250mmHg39人HFNC43人NIV结论：两组28天生存率无明显差异，但是高流量组病人需要更少的气道管理，有更少皮肤破溃。,IntJChronObstructPulmonDis.2019Jul15;14:1567.,在急中度高碳酸血症,结论：高流量对于急性中度高碳酸血症相比无创并没有增加治疗失败率，且耐受程度更好,治疗不耐受呼吸困难加重低氧血症加重二氧化碳储留加重,IntJChronObstructPulmonDis.2019Jul15;14:1567.,INVITEDREVIEWSERIES:NON-INVASIVEVENTILATIONSERIESEDITORS:AMANDAPIPERANDCHUNG-MINGCHUNon-invasiveventilationorhigh-flowoxygentherapy:Whentochooseoneovertheother?JEAN-PIERREFRAT,1,2,3RMICOUDROY1,