宽QSR波心动过速的鉴别PPT课件.ppt

宽QRS心动过速鉴别诊断,张红燕,宽QRS波心动过速是指QRS波时限120ms，心率100bpm的心动过速。其包括：起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因（I类或类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.,宽QRS心动过速鉴别诊断,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdolorem,录,心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：,容易在心率慢时出现；平均心率160次/分VS206次/分。V1导联更容易发现房室分离。若V1导联无，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现。,主波均为正向或负向。但有一种情况除外，旁路前传型AVRT可表现为胸前导联QRS正向同向性,极度右偏（-90-+-180）、RBBB型时电轴左偏（-90-60）、LBBB型时电轴右偏(120-+-180)敏感性30%，特异性95%。,RBBB时V1出现兔耳形，敏感性23%，特异性100%；LBBB时V1导联S波切迹支持VT.,无论RBBBB还是LBBB，V6出现QS形，VT敏感性30%特异性100%。RBBB形，V6导联R/S小于1VT敏感性38%特异性100%。,1.所有胸前导联均无RS波形2.任一胸前导联R-S间期100ms3.有无房室分离4.V1和或V6有无符合VT的图形,宽QRS心动过速的鉴别：,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.,LOREMIPSUMDOLOR,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.,LOREMIPSUMDOLOR,aVR单导联诊断的4步新流程,aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记,aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程：,QRS波起始为R波时诊断室速，or进入第二步；QRS波起始r波或q波的时限40ms为室速，or进入第三步；以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，or进入第四步；QRS波的Vi/Vt值1为室速，Vi/Vt值1为室上速。,正常时，aVR导联的QRS波多以Q波开始，表现为Qr型，QS型或qr型，这是因心室除极的QRS波主导环位于左下方，即平均综合向量指向左下而在aVR导联形成负向的Q波.,aVR新流程,第一步：QRS波起始为R波,正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴0+90），少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波。因此，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速。当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波。,第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms,aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms。相反，当QRS波起始r或q波时限40ms时，说明该心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。,第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,第三步：QS波起始部位有顿挫,机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻滞时也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题:一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢而室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在波上表现为起始部分存在着顿挫，说明波的除极速率起始缓慢.,第三步：QS波起始部位有顿挫,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,第四步：Vi/Vt值1,当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值1诊断为室速，Vi/Vt值1诊断为室上速。机制与意义：室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值1而诊断室上速。进入第四步流程时，先要精确确定Vi和Vt点，然后再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波垂直距离的绝对值之和。当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容易，当为双向波时需将双向波的各自幅度分别计算后再求出绝对值和才是Vi或Vt值的最后结果,aVR单导联诊断新流程尚存的问题,1.流程的盲区,aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别，属于本流程诊断的盲区。,预激性心动过速仍不能鉴别,预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速。从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5%而使影响相对