血小板讲稿.ppt.ppt

血小板制品及其临床应用,前言,血小板是止血机制中一个重要因素.输注血小板仍是预防和治疗血小板减少或功能异常引起出血的主要措施,并且临床用量有不断增多的趋势。,一、血小板的生理功能,（一）血小板的粘附（二）血小板的聚集（三）血小板的释放（四）血块回缩（五）促凝血作用（六）血管内皮修复功能,血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血凝块形成,血管收缩,凝血系统激活,纤维蛋白形成,二、血小板制剂的种类,手工血小板机采血小板血小板衍生的产品1、白细胞去除血小板2、冰冻血小板3、辐照血小板4、洗涤血小板,手工血小板的特点,血小板2.01010个(不能保证)1、1个单位含红细胞0.59ml白细胞0.121092、献血员暴露多3、需要交叉配血,机采血小板的特点,血小板数2.51011个1、1个单位含红细胞0.0050.007ml白细胞0.121092、来自单个献血员3、不需要交叉配血4、便于开展血小板配型,机采血小板与手工采血小板比较机采血小板手工采血小板单袋血小板数2.5x1011个2.0 x1010个混入红细胞较少较多混入白细胞较少较多保存时间1-5天多为1天交叉配血同型输注即可需要血小板配型可能不可能所需供者数单个多个无效输注出现迟出现早止血效果好差,白细胞去除血小板,1）避免和减少非溶血性发热反应，减少患者痛苦。2）避免和减少同种免疫的发生。3）避免和减少嗜白细胞病毒的输血传播。4）避免和减少移植物抗宿主病的发生。5）避免和减少输血引起的免疫抑制，降低术后感染率，减少肿瘤的复发，节约了患者的开支。6）大剂量输血时，可以避免和减少肺微栓塞的发生。,冰冻血小板,以二甲基亚砜(dmso)为血小板保护剂，-80低温保存(可保存10年)特点:促凝血活性明显提高,即刻止血效果好。保存时间长、并可以大量保存，可及时供给、输注较安全。不易引起细菌污染。缺点:存在保存损伤。主要用于自体血小板冻存或紧急输注。,辐照血小板,可大大降低同种免疫反应和ta-gvhd（输血相关移植物抗宿主病）。最低照射剂量为25gy。主要适应症:器官或干细胞移植患者、伴有免疫机能缺陷的患者。,洗涤血小板,1、生理盐水洗涤，可去除99.14%以上的血浆蛋白。2、白细胞混入量（0.0330.003）108/u。3、红细胞混入量（0.3250.003）109/u。4、可有效降低非溶血性发热反应和病毒传播，还可有效减少过敏反应的发生。临床主要适用于血浆过敏和iga缺乏等患者。,三、血小板输注指征,血小板输注适应症：1、血小板减少引起的出血2、血小板功能异常所致的出血3、血小板稀释性减少4、预防性输注,（一）预防性血小板输注,输注标准：1、血小板20109/l，有发热或感染者;2、血小板5109/l，立即输注（易发生颅内出血);3、侵入性检查或腹部手术者应将血小板提升至50109/l以上（骨髓穿刺例外）;4、关键部位的手术（如脑、内眼及输尿管吻合术等）及复合外伤患者应将血小板提升至100109/l以上。对于病情稳定、长期慢性发生的血小板低下者，一般认为不须预防性输注血小板。,（二）治疗性血小板输注,由血小板减少或功能异常引起的活动性出血均是血小板输注的明确指征。对急性出血病人，一致认为血小板计数应不低于50109/l。,血小板输注禁忌症,1、血栓性血小板减少性紫癜（ttp）2、肝素诱导血小板减少症（hit）3、输血后紫癜(ptp),血栓性血小板减少性紫癜（ttp）,ttp病人因形成血栓而使plt消耗，输注血小板可促进血栓形成从而使病情恶化。因此除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用的。(而采取的是血浆置换和血浆输注),肝素诱导的血小板减少症（hit）,hit是一种免疫介导的药物反应，发生率13%。hit能引起严重的血小板减少，但主要并发症并非出血而是血栓形成，临床上可发生广泛的动、静脉血栓形成。所以不应输注血小板。,输血后紫癜(ptp),多发生在经产妇，一般于输血后1周左右出现。发病与受血者体内存在血小板特异性抗体即抗pla1(抗zwa)有关，因同种免疫使自身血小板大量破坏。临床上出现急性血小板减少和出血症状。全身皮肤粘膜出血，可能有呕吐、便血、尿血或生殖道出血。处理：皮质激素+丙球、血浆置换。血小板输血对ptp无效。,四、血小板输注疗效观察,1、止血效果（治疗性输注最重要的指标）2、外周血血小板计数（预防性输注）血小板增高指数（cci）血小板回收率（ppr）,五、血小板输注无效,(一)血小板输注无效的概念:多次输入血小板后，由于产生了免疫相关及非免疫相关因素的影响，致使血小板输注无效，出血趋势不减轻，甚至加重出血。发生率3070%，此外还可引起发热反应或输血性紫癜。2次及2次以上输注血小板效果都不好。,(二)血小板无效输注的判断标准,1、临床表现:出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜、出血加重。2、实验室:血小板计数较输注前又有下降.cci（血小板增高指数）和ppr（血小板回收率）下降.,（三）血小板输注无效的原因,1、免疫性：abo血型不合(多次输注后)hla（人类白细胞抗原a系统）抗原不合(主要免疫原因)2、非免疫性：发热、感染dic脾肿大药物治疗(二性霉素b、万古霉素、环丙沙星等）,(四)血小板输注无效的处理,1、治疗原发病：2、非免疫为主病例：3、免疫为主病例：以预防为主。（1）采用配型相合的血小板输注（2）去白细胞的血小板输注（3）大剂量静脉丙种球蛋白的输注（4）血浆置换（5）输注前加用肾上腺皮质激素等药物（6）冰冻保存自身血小板等,六、血小板的选择,（一）血小板输注与abo关系,1、尽可能使用abo相同的血小板。这是因为abo血型相同的血小板存活时间长于abo血型不同者，且分离血小板时难免混入红细胞。2、用abo不同的血小板可能会引起血小板输注无效，但在临床实践中是可接受的，尤供应短缺或要求hla相容时。,（二）rhd与血小板输注,rh阴性血小板在abo血型相同、配血相合前提下可输注给rh阳性患者。rh阴性患者一般只能接受同型输注，但紧急情况下，无抗体时可输注rh阳性血。注意有可能产生抗体，以后则只能输注rh阴性血。特殊情况下，若rhd阳性血小板输注给可能怀孕的rhd阴性妇女时，可考虑使用抗d免疫球蛋白阻止其致敏。,（三）辐照的血小板,有输血相关移植物抗宿主病(ta-gvhd)危险的患者应接受辐照的血小板。包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属血液者等。,七、几种特殊情况下的输血,1、血型不合sct患者血小板的输注问题,abo血型不合hsct的输血有两种：（1）主侧不合：输注与供者同型或ab型血小板。（2）次侧不合：输注与受者同型或ab型血小板。（3）主、次侧均不合：输注ab型血小板。,2、新生儿血小板输注,（1）血小板成分应当不含具有临床意义的不规则血型抗体，包括高滴度的抗a和抗b。（2）血小板成分必须为cmv阴性。（3）输注血小板时,应尽量选择血浆相容即不存在次要不相容的血小板。,3、大量输血患者血小板输注的问题,一般认为,输库血50007000ml时都会引起血小板减少。预防方法:每输1012个单位库血应补充浓缩血小板。当红细胞输注量约相当于2倍循环血量时,应维持plt50 x109/l。复合外伤或中枢神经系统损伤，应维持plt100 x109/l。,八、血小板输注不良反应,1、细菌污染2、非溶血性发热反应和过敏反应3、巨细胞病毒的传播4、血小板输注无效（ptr）5、输血相关的肺损伤（trali）6、输血相关性移植物抗宿主病（gvhd）7、输血相关的免疫抑制（trim）8、血浆引起的不良反应等,九、提高血小板输注效果的关键要素,1、积极纠正出凝血功能障碍；2、积极控制感染；3、停用一切抗血小板的药物；4、联合使用冷沉淀。（vwf是患者血浆内的vonwillebrand因子）（正常血浆vwf值为10mg/l,其活性由一系列血浆多聚体产生存在于血浆、血小板内及血管内皮下）,阿司匹林、消炎痛、潘生丁等,纠正出血伴有的凝血功能障碍；vwf作为一种黏附分子，在血小板与血管壁的结合中起着重要的桥梁作用；vwf、纤维结合蛋白可与血小板糖蛋白iib/iiia结合，诱导血小板的聚集。,其他注意事项,1、尽可能使用单采plt而少用人工分离plt。2、plt输注以abo血型相合为原则。3、plt应一次输足，切忌小量多次反复输注，导致hla抗体产生，发生plt无效输注。4、有条件进行hla配型plt输注。,十、药