糖尿病的血糖监测.ppt

糖尿病的血糖监测,血糖的监测,一）血糖监测的方法二）对监测结果的判断要个体化,Thefourprinciplesofactiveglucosecontrol（四个原则）,Theearlier,thebetterThelonger,thebetterThenearlynormal,thebetterThemoresmooth,thebetter,三个要点点要控制（如FBG餐前和餐后睡前）线要平稳（动态血糖监测）面要达标（HbA1C),一、血糖监测的方法,a、点-糖尿病患者的自我血糖监测（SMBG)b、线-动态血糖监测（连续3天的血糖监测，每10秒测定一次，每5分钟导出一次平均结果，一天导出288个血糖监测结果，形成血糖监测曲线）c、面-糖化血红蛋白（HbA1c)及糖化血清蛋白,a、血糖管理（SMBG)-点,SMBG指患者利用血糖仪在家进行血糖的检测，是糖尿病管理重要手段，医师应该根据患者的具体情况指导患者进行自我血糖管理。,各时间点血糖的意义:,1）空腹血糖：空腹血糖反应的是基础状态下胰岛素的作用，基础胰岛素量不足或者存在胰岛素抵抗，均会导致空腹血糖高。空腹血糖可以：a）诊断糖尿病；b）对于糖尿病患者，测定空腹血糖可以反应前一天晚上所用药物对整个夜间乃至清晨血糖的控制情况,2)餐后2小时血糖：餐后2小时血糖反应的是胰岛素处理外源葡萄糖的能力餐后血糖可以：a)诊断糖尿病：IGT与DMb)是糖尿病控制的重要指标3）随机血糖：随机血糖可以实时反应患者当时的血糖水平，为患者自我管理，药物调整提供依据。4）餐前血糖：糖尿病患者测定餐前血糖可以用来指导上一餐的药物与饮食调整。,5）睡前血糖：主要用来预测夜间低血糖的可能，指导晚餐时胰岛素或药物的调整。6）午夜血糖：主要用来判断空腹血糖高的可能原因：FBG高午夜血糖高夜间降糖药物不够FBG高午夜血糖正常downphenomenon(黎明现象)FBG高午夜低血糖（3.9mmol/L)反应夜间降糖药物过量（Somogyi现象）,各类指南对自我血糖监测（SMBG）频率的建议,有下列情况时尤其应加强监测:开始使用胰岛素(尤其带胰岛素泵者)治疗的患者;新诊断的糖尿病患者;血糖控制不好的患者;有低血糖发生的患者;药物更换或调整剂量的患者;怀孕的糖尿病患者;出现了一些异常情况的糖尿病患者,如:生病、手术、外出、激动等以及运动前后和饮酒之后（容易发生严重低血糖），均需加强监测。,b、动态血糖监测-线,主要用于:,1）1型糖尿病患者；2）强化治疗2型糖尿病患者；3）在SMBG监测下指导治疗的2型糖尿病患者，仍然出现无法解释的低（高）血糖、反复低血糖、无症状低血糖、空腹高血糖、血糖波动大以及SMBG结果良好但HbA1c始终无法达标者；4）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠5）患者教育，提供患者依从性,发现无感知的低血糖,发现“隐匿性”高血糖,空腹高血糖的鉴别诊断,c、糖化血红蛋白的应用-“面”,1)糖化血红蛋白定义及地位糖化血红蛋白的浓度反应近2-3月的平均血糖水平，与糖尿病慢性并发症有明确的关系，因此是糖尿病监测的重要内容，是长期血糖控制的金指标,2)糖化血红蛋白测定的常用方法,3)糖化血红蛋白测定的影响因素,平均血糖水平,(mg/dl),糖化血红蛋白水平,（%）,糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,糖化血红蛋白与血糖的关系,餐前和餐后血糖对HbA1c的相对影响,若HbA1c10.2%(参考DCCT)70%HbA1c源于空腹血糖30%HbA1c源于餐后血糖若HbA1c7.3%(参考DCCT)70%HbA1c源于餐后血糖30%HbA1c源于空腹血糖若HbA1c7.3-8.4%(参考DCCT)空腹和餐后血糖各占50%,餐前与餐后血糖对糖化血红蛋白的影响,注意：糖化血红蛋白不能反映血糖的波动,血糖,血糖,HbA1c6.5%,HbA1c6.5%,时间,DelPratoS.1999,PatientA,PatientB,HbA1c值相同不等于全天血糖谱相同,A：平均血糖6.6mmol/LSDBG1.1mmol/L,B：平均血糖6.7mmol/LSDBG3.4mmol/L,DerrR.IsHbA1caffectedbyglycemicinstability?DiabetesCare.2003;26(10):2728-2733.,平均血糖相同，SDBG不同,糖化血红蛋白诊断糖尿病,糖尿病诊断1HbA1c6.5%，并被证实或2FBG7.0mmol/L。空腹指禁食8小时或3OGTT试验2小时血糖11.1mmol/L（75g无水葡萄糖溶于水中）或4患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次任何单一指标不达标，不能排除糖尿病,糖化血红蛋白与糖尿病并发症,糖化血红蛋白的与应激性高血糖,应激性高血糖与糖尿病的鉴别：应激性高血糖一般指无糖尿病史的病人在应激状态下出现的高血糖，称之为应激性高血糖。应激性高血糖水平仍没有一个明确的限定。一般认为随机测定两次以上，其空腹血糖7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L者，即可诊断为应激性高血糖。血糖高而糖化血红蛋白不高是鉴别应激性高血糖的重要指标,小结：糖化血红蛋白的优点与不足,HbA1c不仅成为糖尿病监测的重要指标，近年也成为糖尿病的诊断指标优点：1)比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小，个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为12%-15%）2)不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；3)无需空腹或特定时间取血，检测更便捷4)血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）5)HbA1c是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定义,缺点：对于某些变化特别快速的情况，如糖尿病患者发生应急情况或者起病特别迅速的糖尿病患者，糖化血红蛋白测定可能偏低；费用相对较高，一些地区不能将HbA1c作为常规糖尿病检测项目。不能反映低血糖及血糖的波动方法的标准化一些血红蛋白亚型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）会干扰HbA1c检测，目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确，,贯穿全程，时刻指引,启动：A1C诊断，及时启动治疗及时检测A1C，早期诊断糖尿病规律监测A1C，尽早控制糖尿病,调整：A1C达标，及时调整方案，延缓和预防并发症早期起始胰岛素治疗合理选用胰岛素，兼顾空腹和餐后血糖,达标：设定A1C个体化目标，安全控糖A1C水平及治疗反应预示低血糖风险A1C与大血管病变和死亡密切相关,*尿糖的监测,1）尿糖来自血糖，血糖越高尿糖也越多。正常人的肾糖阈为8910mmol/L。也就是说当，如果一个患者尿糖阳性，其血糖应该高于8.9mmol/L。2）血糖在1011.11mmol/L，尿糖应为；血糖在11.1113.89mmol/L，尿糖应为+；血糖在13.8916.67mmlo/L，尿糖应为+；血糖在16.6719.44mmol/L，尿糖应为+；血糖高于19.44mmol/L，尿糖应为+。3）尿糖的高低可以反映血糖的高低。尿糖测定简便易行，价廉，无取血的痛苦。因此尿糖测定可以作为糖尿病筛查及糖尿病患者监测血糖的一种简单的手段,二、对监测结果的判断要个体化,儿童及青少年糖尿病血糖控制标准,餐前睡前HbA1c理由0-6岁5.6-10.06.1-11.17.5-8.5避免低血糖6-125.6-10.06.1-10.08.0低血糖风险高，并发症风险低13-195.0-7.25.0-8.37.5有严重低血糖风险考虑发育和精神健康如无低血糖，建议达7.0%以下,2013中国老年糖尿病诊疗措施专家共识对治疗目标的推荐,HbA1c10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑选用此标准，相应FPG10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。HbA1c5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbA1c8.5%：如有预期寿命16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平约为200mg/dl或11mmol/L）是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标。,中华内科杂志2014,53(3):243-251,血糖的监测-小结,1）糖尿病的血糖监测是糖尿病管理的重要手段2）不同时点的血糖的测定是血糖监测的基本手段，也是最常用的措施，反应血糖谱中“点”的变化，相当于患者血糖的瞬间“快照”；糖化血红蛋白（糖化血清蛋白）提供一段时间内平均血糖值，为糖尿病控制提供“面”的指标，与糖尿病慢性并发症密切相关，在美国已经用做糖尿病诊断指标；而动态血糖监测用于某些特别的情况，是一段时间内血糖的波动“曲线”，相当于给患者做一段时间内血糖的全程“摄像”，可以提供患者血糖的动态变化，以及直观的反应活事件对血糖的影响。,3）全面的血糖监测应该“点”“面”“线”结合4）尿糖由于其方便简便可以作为血糖监测的参考指标5）其他血糖控制指标：糖化血清白蛋白；糖化终末产物,低血糖的影响,低血糖严重时会对心血管系统功能产生影响，如导致心率增加、脉压增加、静息期心肌缺血、心绞痛、心梗等。低血糖的发生可损伤大脑细胞，引起认知能力、反应能力低下，甚至昏迷死亡的。,1、心脾两虚：,中医认为，低血糖属于心脾两虚症状患者，治疗时应该采取补益心脾的治疗原则。可选择的方药为：归脾汤合天王补心丹加减。其中的药物成分包括了黄芪,党参，当归,酸枣仁,远志,麦冬,五味子,柏子仁,龙眼肉,炙甘草,在药方基础上还可以随症加减，比如同时伴随着阴虚烦热症状，就可在其中加生地、玄参、知母、天冬，这些药物可以起到滋阴清热的效果，精神亢奋的患者可在其中加磁石(先煎)、生龙齿(先煎)，以镇静安神。,2、肝虚风动：,这种低血糖症中医辨证治法为养肝熄风。可选择的方药名为：补肝散加减。当归、山茱萸工、五味子、白芍、黄芪、川芎、木瓜、熟地、山药、枸杞子、甘草、大枣。随症加减：如果表现为癫痛样发作患