肝胆外科20PPT幻灯片.ppt

,teg血栓弹力图监测围手术期凝血功能指导管理患者血栓/出血风险输血科王巍东,2,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,常规凝血检测,ptaptt,出凝血时间,d-二聚体fsp,血小板计数/功能,评估凝血全貌,血液凝固过程-teg,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,整体层面监测凝血功能,teg是什么？,teg是什么？teg5000血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,5,teg简介,血凝块形成的速率血凝块的强度血凝块的稳定性,凝血状态,监测整个凝血过程,检测:血凝块强度的变化和时间,teg检测的主要种类,注：r-teg的反应时间用act值，86-118s,teg图形,激活剂,teg图形,激活剂,teg图形,激活剂,teg图形,激活剂,参数：r、k、a、ma、ly30,参数：r、k、a、ma、ly30,特殊：maadp,adp，aa抑制率,高岭土激活-基础图形adp激活-adp图aa激活-aa图a激活-纤维蛋白图,只供内部培训用,常规检测,1.评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断dic4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.对血栓风险进行分层,血凝块强度血小板活性,凝固时间凝血因子,血凝块稳定性血凝块溶解,teg反映凝血-纤溶全过程,时间(min),探针旋转振幅(mm),teg能够反映除血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程,血凝块动力学纤维蛋白,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,各参数临床意义,只供内部培训用,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,teg图形甄别凝血功能障碍,12,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态（低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态（高凝血因子活性和高血小板功能）,继发性纤溶亢进,只供内部培训用,图形实例,凝血因子缺乏,r=3.8mink=1.7minangle=67.2ma=59.8mmepl=0%ly30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；分析：患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。,r=15.4mink=2.1minangle=61.4ma=60.3mmepl=0%ly30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；分析：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（ffp）；如果患者无出血，关注患者有出血风险。,r=6.0mink=1.2minangle=57.2ma=81.5mmepl=0%ly30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高；分析：患者有血栓风险，建议给予抗血小板治疗（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药物）。,r=7.2mink=2.6minangle=57.4ma=26.5mmepl=0%ly30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低；分析：如果患者有出血，给患者输注血小板；如果患者无出血，关注患者出血风险。,r=3.8mink=1.2minangle=73.4ma=79.1mmepl=0%ly30=0%,高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高；分析：患者有血栓风险，建议同时给予抗凝和抗血小板药物治疗。,r=9.3mink=3.8minangle=44.4ma=53.3mmepl=0%ly30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低，血小板功能正常；分析：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀或者ffp；如果患者无出血，关注患者出血风险。,r=3.4mink=1.0minangle=79.0ma=82.5mmepl=12.5%ly30=12.5%,普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）分析：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况,r=6.0mink=1.3minangle=74.5ma=53.5mmepl=63.0%ly30=63.0%,高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）建议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。,只供内部培训用,肝素酶对比检测,1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果,*,copyright2012haemoneticscorporation,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）：进行普通teg，快速teg，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6u的肝素*,临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。,肝素酶对比检测-判断体内肝素残留/反跳,*,copyright2012haemoneticscorporation,肝素酶对比检测,绿色=高岭土+肝素酶(kh)黑色=高岭土(k),r时间kh=k提示血样本中没有肝素存在,r时间kh10min(低凝)，r-r2min,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（cpb手术、透析、深静脉血栓、acs的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致,只供内部培训用,aa类adp类药物检测（血小板图检测）,1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险,只供内部培训用,血小板上受体介绍,chintalametal.proteinase-activatedreceptors:antagonismfortheproteinase-activatedreceptor1forthrombin,anovelapproachtoantiplatelettherapyforatherothromboticdisease.jpharmacolsci.2008;108:433-8.,只供内部培训用,plateletmapping检测示意图（adp）,a激活剂fadpadp激活剂aaaa激活剂,ck,a,adp,aa,mathrombin,mafibrin,maadp,maaa,枸橼酸化血样,肝素化血样,kaolin,kh,28,只供内部培训用,teg血小板图检测血小板功能及用药,57.5%活性,42.5%抑制,100%活性,血小板抑制率,ck,adp/aa,a,ma(ck)：基线的血小板功能+纤维蛋白功能ma(adp/aa)：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能ma(a)：纤维蛋白功能,kaolin,adp/aa,*,copyright2012haemoneticscorporation,血小板图检测-血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,adp(adenosinediphosphate)检测adp抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(effient)噻氯吡啶(ticlid)aa(arachidonicacid)检测cox-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林full(adp&aa),血小板图描记图,血小板图3个重要参数抑制率（adp/aa抑制率）maadp幅度mack,teg小板图检测原理,mack,maadp/aa,maa,a全部血小板对血凝块强度的贡献b被抑制的血小板部分b/a%就是药物对血小板的抑制率,a,b,枸橼酸抗凝,肝素抗凝,*,copyright2012haemoneticscorporation,如何在外科系统中应用？,术前术中术后,*,copyright2012haemoneticscorporation,术前准备,患者初入院，可行普通teg，作为基础评估，了解凝血因子、纤维蛋白，血小板和纤溶功能如患者在等待手术期间，接受低分子肝素抗凝治疗（如acs患者），评估低分子肝素的治疗效果，可复查普通teg，比较r时间是否延长至低凝状态特殊患者，如先天性血液疾病患者，如需要做cabg等手术，术前需补充凝血因子，血小板等血浆成分纠正凝血，可多次复查普通teg，比较r时间、a角、k时间、ma值等整体凝血参数恢复情况。接受抗凝药物（达比加群），评估是否适合手术。如患者之前服用抗血小板药物，可直接做血小板图（aa通道/adp通道），评估患者抗血小板药物残留功能，选择合适的手术时机服用阿司匹林者，aa抑制率50%服用p2y12受体抑制剂患者（氯吡格雷、普拉格雷等）adp抑制率30%maadp35-50mm注：血小板图包含高岭土激活的曲线，意义与普通teg相同,术前应用teg，总体而言，有2个目的：一般患者，评估患者整体凝血/纤溶状态，包括接受抗凝，补充凝血等治疗的效果（普通teg）有服用抗血小板药物、抗凝药物的患者，要看血小板功能恢复情况（血小板图）、凝血功能恢复情况（普通teg）,teg在外科系统的临床应用-术前准备,（神外心外骨科妇产科血管外科耳鼻喉/眼科/麻醉科等）,*,copyright2012haemoneticscorporation,teg在外科系统的具体应用-术后监护,术后出血原因判断/再次开胸判断：是否肝素残留/过量/凝血因子不足导致：如普通杯r时间和肝素酶杯的r时间差异显著（r-r2min）并且r10min，则提示为肝素过量，可酌情给予鱼精蛋白中和（具体剂量略）如普通杯和肝素酶杯的r时间无显著差异，且普通杯的r时间显著高于正常，提示是由于凝血因子不足导致，可酌情补充ffp如两者的r时间无显著差异，且均在正常范围，则要分析a角，k时间，ma，ly30等参数，根据是否异常，考虑给予相应成分血输注（冷沉淀可补充纤维蛋白原）排除vwf因子的缺乏（粘附因子）：可给予ddavp或ffp释放/补充vwf因子排除血小板功能抑制（手术打击、抗血小板药物）：行血小板图aa/adp通路，给予减量/停用抗血小板药物或补充plt排除上述因素后，仍然有出血，提示为外科止血不当所致，需要再次开胸。术后抗血小板药物疗效，减少桥血管血栓风险：行血小板图检测。aa抑制率50%,或adp抑制率30%（maadp47mm）提示抗血小板不足（可请内科医生协助调整药物）,术后伤口引流较多、引流液颜色深、血色素降低显著，考虑存在出血引起术后出血的原因很多，包括凝血障碍、纤溶异常、血小板功能异常（手术本身原因或者抗血小板药物）、血凝块粘附功能、手术止血原因,（神外心外骨科妇产科血管外科耳鼻喉