相关精神障碍现场.ppt

CCMD-2R相关精神障碍现场测试和CCMD-3的制订,目的,解决CCMD-2R应用中存在的某些争议，以及与国际分类和诊断标准合理接轨。,方法,在2019年-2000年的科研中，全国有41个单位的114位主要研究人员分为成人精神障碍测试组（67位）和儿童精神障碍测试组（47位），对17种成人及7种少儿精神障碍的分类与诊断标准进行现场测试。,结果,通过现场测试已经解决了CCMD-2R应用中存在的一些争议，在此基础上，完成了CCMD-3及其主要参考书CCMD-3相关障碍的治疗和护理，并完善了CCMD-3配套的精神障碍诊断量表，发展成为健康问题和疾病定量测试法及其逻辑判别系统软件。,结论,CCMD-3工作已受到WHO和APA等国际组织的重视和好评，在今后为精神障碍病人的服务中，预计会具有良好的社会效益和经济效益。,项目背景(一),ICD-10与DSM-4在编写前，均在既往版本的基础上，针对具体应用中所发现的和新近产生的分类与诊断问题，开展多中心协作的前瞻性研究。故具有更好的效度和信度。,项目背景(二),中华精神科学会鉴于CCMD-2R编写和应用过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要，在2019年成立了CCMD-3工作组。随后在国家卫生部科学研究基金资助下，于2019年到2000年进行全国性现场测试。又完成了CCMD-3和CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理,第一部分现场测试,一、资料和方法1.研究人员：参加成人精神障碍前瞻性现场测试的共16个省市的24个医院的67位医师。童年和少年期精神障碍共12个省市的17所医院的47名医师参加本研究,表1.精神障碍现场测试主要研究人员,成人组少儿组测试人员人数%人数%主任医师1725.4922.9副主任医师1928.41123.4主治医师1217.81326.9住院医师1928.41429.8合计67100.047100.0,资料与方法(二),2.病例选择：临床诊断符合CCMD-2R相应诊断标准的成人或少儿精神障碍住院或门诊病人，纳入首次测试的成人精神障碍1538例，少儿精神障碍773例。,资料和方法(三),3.评定工具：精神障碍诊断量表（DSMD）；其他相关与症状量表，如：气功所致精神障碍问卷（QGQ）、治疗调查表（TI）、Hachinski缺血指数量表、BPRS、SCL-90、MMPI等人格测验、儿少精神障碍相关量表及CCMD-3征求意见问卷等,资料和方法(四),4.实验步骤：(1)2019年到2019年10月部署任务并办班。每单位选择符合入组标准与排除标准的门诊或住院病人2-4例。(2)评定量表(3)成人精神障碍在住院1月与2月（或病人出院前夕）分别复查全套量表,(4)成人精神障碍病人出院后每半年复查量表，随访1年，共复查量表5次,(5)部分病种，如：复发性躁狂、气功所致精神障碍、人格障碍等延长随访时间。(6)少儿精神障碍因经费等条件所限，到2019年10月完成测试工作，未随访,二、现场测试的结果和讨论,1.成人精神障碍的信度检验(1)一致性检验：同一单位的评定员间一致性检验和单位间的一致性检验。17种成人精神障碍每组例数超过20例已经成文的，共1019例，信度检验Kappa=0.73-1(表2),2.成人精神障碍的随访,由于人力和财力限制,故在1538例病人完成第1次测试后,确定775例(50.4%)继续观察,此后的随访例数依次为第2月末742例，第6月末712例，第12月末674例,随访率为确定随访病人的87.0%（表3）。,表3.成人精神障碍现场测试病种及病例随访情况CCMD2R编码研究病种n0*n1n120(1)阿尔茨海默病713634(2)癫痫性精神障碍5932301(3)阿片所致精神障碍864620(4)酒精所致精神障碍14466402(5)分裂样精神病463728(6)精神分裂症单纯型32(7)旅途精神病723(8)复发性躁狂5437324(9)焦虑症702827(10)强迫症843527(11)抑郁性神经症543230(12)癔症性精神病663327(13)神经衰弱333230(14)气功所致精神障碍4029285(15)厌食症366(16)同性恋515151(17)反社会人格212121合计1019742674,(1)首次评定时，符合CCMD-2R的分裂样精神病46例，在首次评定时均符合症状标准和严重标准至少1个月，随访至少1年的17例已经更改为精神分裂症的诊断。参考ICD-10，制订CCMD-3的病程标准为“符合症状标准和严重标准至少1个月”。,测试旅途精神病72例，表明是一种特定的精神病，发病与生物心理社会因素相互作用有关,从首次测试复发性躁狂54例中,选择37例随访，1年时的32例，均维持原来诊断，但到第2-3年时的27例病人中,有2例分别于病程的第5年与第10年抑郁发作，改诊双相障碍，故仍保留复发性躁狂的分类,符合CCMD-2R抑郁性神经症54例测试结果，表明其临床特点与抑郁症有联系，参考ICD-10分类，将其归属心境障碍,以66例癔症性精神病的前瞻性现场测试的结果为依据，将癔症从原来的神经症中分出来单列,分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍。,强迫症84例的首次测试病人中，选择35例进行随访，1年时4例出现幻觉，改诊为精神分裂症。CCMD-3增加了病程标准，指出需符合症状标准至少3个月。,从神经衰弱33例的测试结果，发现本亚型与其他神经症亚型有一定联系，但又有自身特点。,我们动员全国30个单位，历时6个月，仅收集了33例符合CCMD-2R标准的病人，但CCMD-3仍将其纳入神经症。,文化,广义指人类在社会实践过程中,所获得的物质精神的生产能力和创造的物质、精神财富总和。狭义指精神生产能力和精神产品，包括一切社会意识形式、自然科学、技术科学、社会意识形态。有时又专指教育、科学、文学、艺术、卫生、体育等方面的知识和设施。,文化,作为一种历史现象，文化的发展有历史的继承性；在阶级社会中，又具有阶级性，同时也具有民族性、地域性。不同民族、不同地域的文化形成了人类文化的多样性。作为社会意识形态的文化，是一定社会的政治和经济的反映，同时又给予一定社会的政治和经济以巨大的影响。辞海，缩印本第1858页上海辞书出版社2019,气功:采用调身、调心、调息等法以炼养精、气、神而强身保健的一种自我身心锻炼方法。一般分两大类（1）静功。有坐、卧、站等不同姿式。以保持相对静止体态为特点。如内丹术、内养功、放松功等。（2）动功。以特定的肢体运动方式为主，如八卦锦导引法易筋经12势等。辞海，缩印本第1762页上海辞书出版社2019,从气功所致精神障碍40例的首次测试结果和28例完成1年随访的病人来看，该病主要临床相为精神分裂症样表现及类神经症样表现，发病与个性特征、文化和社会因素等有关。,随访1年的28例均保持原来诊断，其中23例病情恢复,3例病人有残留症状，另2例因再次练功，病情复发，症状与第1次发病相同,对同性恋51例完成了现场测试和至少1年的随访观察，男性34例，女性17例，年龄20-41岁本组同性恋者在个体成长过程，均存在不和谐同性恋阶段，部分同性恋者需要医学帮助。ICD-10将自我不和谐性同性恋F66.X1归属性指向障碍，CCMD-3也做了相似处理,CCMD-3童年和少年期精神障碍草案经多名专家几次修改后，于2019-2019在全国进行现场测试主要的测试病例分属7种精神障碍童年和少年期精神障碍的信度检验两评定员信度检验为Kappa值0.82-1.00(表4),表4.童年和少年期精神障碍诊断信度检验研究病种例数Kappa*(1)精神发育迟滞790.91(2)特定言语和语言技能发育障碍271.00(3)特定学校技能发育障碍670.91(4)广泛发育障碍1490.93(5)多动与注意缺陷障碍1260.94(6)品行障碍501.00(7)情绪障碍761.00(8)社会功能障碍131.00(9)抽动障碍1441.00(10)其它障碍411.00合计7730.97,第二部分CCMD-3的制订,1.CCMD-3的精神障碍分类简介(1)病因病理学分类兼顾症状学分类(2)使分类更进一步向ICD-10靠拢，但因ICD-10有不尽满意之处，目前仍保持CCMD-2R的基本分类和编码,大类与小类保持内容主从的逻辑关系，如使癔症、抑郁性神经症，使神经症的诊断标准与亚型的逻辑一致性更高,在CCMD-3中，有的章节也注意了病因病理学分类，例如在器质性精神障碍中改变了ICD-10突出“痴呆”症状的分类特点，将克一雅病明确为颅内感染所致精神障碍的亚型。此外，精神障碍也常是脑器质性疾病相关症状的一部分。在病程中，痴呆并非是唯一重要症状。,例如，CCMD-3的器质性精神障碍中：,02.1脑变性病所致精神障碍F02其它疾病所致痴呆02.2颅内感染所致精神障碍F02.802.21急性病毒性脑炎所致精神障碍F02.802.22克雅病所致精神障碍F02.1克雅病所致痴呆02.23脑炎后综合征F07.1脑炎后综合征,CCMD-3编号1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍。鉴于ICD-10可卡因所致精神障碍我国尚无报告，故并入10.5兴奋剂所致精神障碍,ICD-10将非成瘾物质所致精神障碍和围生期精神障碍归F50-F59伴有生理紊乱和躯体因素的行为综合征。CCMD-3依然沿用CCMD-2R分类，将前者归入1精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，后者归入器质性精神障碍,CCMD-3的编号20精神分裂症仍采用CCMD-2R的缓解期、残留期，及衰退期概念，不用ICD-10的残留型等分类,CCMD-3的编号3心境障碍基本照搬ICD-10，如根据我国实际情况仍保留复发性躁狂，以及仍不采用中度抑郁的分类概念。,神经症这一名称ICD-10尽量避免使用，DSM-4不用。CCMD-3基于现场测试结果和便于叙述和归纳，故仍作保留。,神经症定义:是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。,同病问题：1.混合性焦虑抑郁F41.2:如果同时存在焦虑和抑郁症状,只有两组症状均不足以符合焦虑症或抑郁症的响应诊断时,才应用这一混合类别.,同病问题：2.焦虑与抑郁的同病,躯体形式障碍的纳入,根据我国的社会文化特点和传统分类，某些精神障碍暂不纳入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢进、F64.2童年性身份障碍、F68.0出于心理原因渲染躯体症状,CCMD-3编码，在小数点后不采用编号0，目的是便于临床使用。因为在临床工作中常会遇到符合第1位或第2位编码的诊断，而不符合第3位或第4位编码的临床亚型诊断，却又要用第5位或第6位编码的情况。,如01脑血管病所致精神障碍的脑血管病痴呆，在分不清皮层性、皮层下，或皮层和皮层下血管性所致时，应编码为01.001。又如脑外伤人格改变，在分不清系脑震荡或脑挫裂伤所致时，编为02.4031,当临床诊断为“可疑”，可在本类精神障碍的小数点最后位数用“9”表示，如精神分裂症可疑，编号20.009；偏执型精神分裂症可疑，编号20.109；这对用计算机数据库和逻辑系统的算法，有重要意义。,总之，CCMD-3因种种原因没有实现照搬ICD-10分类和编号的初衷，但CCMD-3已尽量向ICD-10靠拢，并将ICD-10编码和名称平行列出，以便对照。,2.CCMD-3定义和诊断标准的编辑,(1)CCMD-3编写时，注意了文字表达和写作格式的规范。每章第1位编码的病类和重要精神障碍均逐项撰写定义；症状标准；严重标准；病程标准；排除标准；说明。,(2)诊断标准考虑效度和信度，使之更合理。如将精神分裂症某些常见阴性症状，分别列入思维、情感、行为等基本心理方面，使其诊断的权重增加,(3)CCMD-3在其主要参考书CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理的附录中对七轴诊断作了介绍，供参考。,3.专业名词,CCMD-3尽量引用ICD-10的名词解释，仅在必要时作修改和补充。首先考虑尊重病人和符合社会需要。用词尽量减轻服务对象的心理负担，如精神分裂症分裂症、性变态性心理障碍。这与肿瘤新生物相似，以减少恶性刺激。,但也有用词更引起服务对象重视的例子，如依赖成瘾、依赖综合征成瘾综合征，使其通俗易懂，引起重视。为了逐步推行，本次依然沿用原来名词，只在括号中列出建议更改的名词,修改了抗精神病药、康复等名词解释，划清人格障碍与人格改变的界线，如ICD-10用人格障碍，器质性人格改变，器质性。,简明实用，如神经官能症神经症，注意防止翻译的文字隔阂，如避免直译“伴有（不伴）精神分裂症状的急性多形性精神病性障碍”,命名问题:躁郁症,命名问题:1.恐惧症(恐怖症):是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症.,1)定义的逻辑性;2)辞海;3)港台,辞海,恐惧：惧怕。情绪的表现形式之一。面临危险情景企图摆脱或逃避而又感到无能为力的情绪体验辞海，缩印本第1931页上海辞书出版社2019,命名问题:社交焦虑障碍,命名问题:性心理障碍/性变态,4.关于CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理,ICD-10基层用标准有“治疗指南”。APA也陆续出版处理各种精神障碍的“实践指南”。我国精神科专业人员短缺，精神病人绝大多数在基层诊治的实际情况，编写了CCMD-3相关精神障碍治疗和护理。,CCMD-3的“主要护理诊断和措施”，主要参考卫生部推行的NANDA的“现代护理诊断手册”。目前系统化护理不但在精神科，而且在我国几乎所有的临床医学分科中推行。临床医护工作者理应互相学习，共同提高,5.关于CCMD-3的英文译文,CCMD-3工作组的这些工作已经受到WHO和APA等国际组织的重视和好评，应WHO和APA，及其它国际友人的要求，在附录A中已将大部分精神障碍诊断标准翻译成英文，有利于国际交流。,6.出版CCMD-3的配套诊断量表(DSMD)和计算机软件,通过多年来应用DSMD的经验和测试数据积累，尤其是本次对17种精神障碍1538例病人的4341例次的测试，进一步完善了DSMD计算机诊断系统，已经使其发展成为健康问题和疾病定量测试法及其逻辑判别系统软件。有中文和英文两种版本，可同时与CCMD-2R、ICD-10和DSM4配套应用，两种语言间可以自动对译,7.出版CCMD-3光盘版,CCMD-3；CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理；CCMD-3的配套诊断量表DSMD及其逻辑诊断系统；名词解释；大众用导医台（数据可被专家应用）；专家用诊断、治疗、护理工作参考平台,专家检查病人的示教，分别有国语和英语对白（另制）,8.问卷调查:在整个测试及文本撰写的5年过程中，本工作组向全国36个精神卫生机构的144位医护人员发出征求意见问卷，收回122份。中华精神病学会全体常务委员通读了CCMD-3文本草案，并提出了宝贵意见,关于RTHD:,采用诊断量表与疾病分类系统和诊断标准配套使用，得出疾病的分类学诊断，是近年来国际诊断的新趋势。,诊断量表由于采用统一的术语、词汇、诊断工具和分类诊断标准，可提高诊断一致性，减少医生之间诊断的个体与地域差异性，有利于跨国、跨地域的多中心协作研究，提高诊断的效度与信度。,我国近年来也在发展相应的计算机诊断系统，用于测试各种躯体疾病和精神障碍。例如，健康问题和疾病定量测试法及其逻辑判别系统(RTHD-LVS)是由精神障碍诊断量表（DSMD）发展而成的。,目前，DSMD是RTHD用于精神障碍诊断的评定量表。根据使用者需要，DSMD可分别做出ICD-10、CCMD-3、DSM-4精神障碍的相应诊