个案护理.ppt

,一例创伤性硬膜下血肿患者的护理,硬脑膜下血肿(subduralhematoma)系指出血积聚在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿。在外伤性颅内血肿中最为常见，占50%60%。根据血肿出现症状的时间，可分为急性、亚急性和慢性3种，其中，以急性者为最多见，约占硬脑膜下血肿的70%，亚急性者发病率较低，而慢性者，发病率介于两者之间，约占25%。,慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区,急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区。,硬膜下血肿,延时符,亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区。,大部分是脑外伤引起，属复合型硬膜下血肿。小部分是原发损伤引起，属单纯性硬膜下血肿。,病因,急性、亚急性硬膜下血肿颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出（血压升高、脉压增大、体温升高、心率及呼吸缓慢），较早出现小脑幕切迹疝征象；亚急性者往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化。局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。也可在观察过程中出现新的体征，或原有体征加重，表明有继发出血。,临床表现,62,床号：64床姓名：张斌性别：男年龄：29岁名族：汉婚姻：已婚职业：其他学历：高中家庭经济：一般出生地：江西省宜春市入院日期：2017-07-11二次入院现病史：家属代诉患者缘于1月前因多发性损伤于当地医院行颅内血肿清除+去颅骨骨折瓣减压术+右侧胫骨骨折切开复位内固定术。当时患者神志昏迷，发热，遂来我院急诊，急诊拟“颅脑损伤”收入住院，病情稳定后，家属要求转康复科治疗，现患者神志清楚，门诊拟“脑出血（术后）”收入住院。,基本信息,延迟付,典型案例：,既往史:否认“高血压”“糖尿病”，否认“结核病”“肝炎”等传染性病史，否认药物、食物、输血史人，否认外伤、手术病史，有肾结石碎石病史12年个人史:出生本地，工作本地，无疫水、疫区、工业毒物、粉尘接触史，有吸烟史，日吸量（支）:平均。否认烟酒史，无药物嗜好，无治游史。婚育史:已婚，适龄，配偶身体健康状况良好，育有2个小孩家族史:父母体健，兄弟姐妹及其他家属均体健，无糖尿病家族史，无血友病家族史，无高血压家族史，无肥胖家族史，无肿瘤家族史，无其他家族性遗传病。,体格诊断：,检查所见:1、两下肺慢性感染灶2、双侧胸腔少量积液3、头颅CTA未见明显异常4、脑外伤术后复查右侧额颞部成术后改变2018-6-27右肘关节正位（DR），右肘关节结构属常，诸组成骨骨折完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙属常，周围软组织未见肿胀。2018-7-5右胫腓骨正位（DR）右胫腓骨干骨质不连续，断端未见明显移位，周围可见骨痂形成。内固定在位，未见明显松动，周围软组织稍肿胀，可见条状致密影。,入院诊断:1、创伤性硬膜下血肿2、脑挫伤3、蛛网膜下腔出血4、肺部感染5、颅骨骨折6、胫腓骨骨干骨折（术后、）,实验室检查：,血：肌酐：50umol/L尿素：2.9mmol/L肌酸激酶：25U/L胆固醇：0.68mmol/L载脂蛋白A：0.82g/L载脂蛋白B：0.52g/L糖化血清蛋白：1.58mmol/L同型半胱氨酸：0.382L/L,实验室检查：,内毒素鲎试验：血浆中内毒素含量1.7977EU/mL半乳甘露聚糖检测（GM）：0.11小便RT：细菌（BACT)115.1个/ul白细胞计数43.0个/ul大便RT：隐血试验OB弱阳性（+-）,外伤致脑出血术后一月余，轮椅入治疗室1、运动功能：右上肢BN分期V期，无法进行速度检查，手指机能检查11级，速度检查：右手25“13，左手12”64，手的实用性判定为辅助手A。2、关节活动度：右肩被动前屈0150，被动外展0140，肘关节屈曲20150，其余无明显异常。3、肌张力：改良Ashworth，右肱二头肌1肌。4、认知功能：患者高中受教育程度，MMSE14分。5、ADL：BI30分，生活需要很大帮助，可控制大便，小便偶有失禁，可辅助穿衣，如厕，床椅转移需大量帮助。,评定结果,03,04,01,.,02,生命体征：T：36.5R：81次/分BP:110/69mmhg,神经功能：GCS评分：10分，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧直径6.0mm，对光反射消失,营养状况：留置胃管,皮肤粘膜：无破损，压疮评估14分,护理评估,07,08,05,.,06,Morse评分：30分（低风险）,精神状态：清楚,排泄：大便可控，小便失禁,护理评估,ADL评分：BI30分,护理问题,入院时急需解决的问题,潜在并发症,长期目标,肌力分为6级：,0级完全瘫痪，不能有任何运动1级可见肌肉轻微收缩，但不能移动2级肢体能在床上平行移动，但不能抬起床面3级肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面4级肢体能做对抗外界阻力的运动5级肌力正常，运动自如,肌张力评定：,2、根据病情在床上被动运动床上主动运动床边活动床下活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩以轻柔缓慢的手法进行；,3、初期注意保护偏瘫侧肩关节，防止半脱位；滚桶训练，肩、肘、腕关节的外展训练；腕及手指的被动活动，诱发手指伸展；比如：用患手系纽扣，患手拿钱包，健手使用钱包,4、BrunnstromIII期后减重下步态训练，平衡杠内步行、室内步行、阶梯步行训练。每日1次，每次45min。,护理措施,一、软瘫期的良肢位摆放目的：防止肌肉萎缩、肢体关节痉挛的出现，保护肩关节、防止半脱位，防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋，早期诱发分离运动。典型的痉挛姿势：上肢表现为肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈曲；下肢为外旋，髋膝关节伸直、足下垂内翻。患侧卧位、健侧卧位和仰卧位。其中首选患侧卧位，患侧卧位可增加对患侧知觉刺激输入，并使整个患侧拉长，从而减少痉挛。,患侧踝关节不能内翻悬在软枕边缘，以防足内翻下垂,健侧卧位,患者胸前放一软枕，患侧上肢伸展；肩关节向前向外伸；前臂旋前；手指伸展、掌心向下,患侧髋关节和膝关节前屈90度，至于另一枕肘上,患侧卧位,将患肩向前拉出以避免受压和后缩，患臂前伸，前臂外旋，掌心向上，手中不应放置任何东西,健侧上肢放在身上或后边的软枕上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩,健侧腿屈髋屈膝向前放于长枕上,患侧下肢轻度屈曲：髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适,患侧踝关节置于屈曲90度，防止足下垂,仰卧位,头部垫薄枕,患肩和上肢下垫一长枕：使肩部上抬前挺，防肩胛骨向后挛缩；上臂旋后稍外展；肘、腕关节伸直；掌心向上，手指伸展,患髋下垫枕，使髋向内旋；患侧臀部、大腿外侧下垫枕，长度足以支撑整个大腿外侧，防下肢外旋,膝关节稍垫起使微屈并向内，足下无支撑,二、肢体被动运动,目的：预防关节活动受限，促进肢体血液循环、增强感觉输入的作用。方法：活动从健侧开始然后再患侧；从肢体近端到远端，动作要轻柔缓慢。重点：进行肩关节外旋外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。每天做23次，直到主动运动恢复。作用：对患者进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻水肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。,上肢被动活动：肩关节外旋及内旋,上肢被动活动：前臂旋前旋后,下肢被动活动：膝关节屈曲及伸展,下肢被动活动：足踝关节内外旋转,Bobath握手：刺激躯干活动、改善对称性运动和负重、保护偏瘫手和肩、避免手的僵硬收缩。Bobath：助病人将患手五指分开，健手拇指压在患侧拇指下面，余下4指对应交叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动患手上举，在30度、60度、90度、1