肝功能衰竭的重症监护治疗.doc

第十一章 肝功能衰竭的重症监护治疗肝功能衰竭进展迅速，并发症多且凶险，传统治疗死亡率极高。重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）以严密的临床监护、先进的治疗手段、精确的药量控制，对患者实施全身各脏器功能的加强治疗和护理，力求及时、有力地阻断和逆转危重症的进程。对肝功能衰竭患者，重症监护治疗可最大程度改善包括肝脏在内的机体重要器官组织的灌注及内环境稳定；尽早发现并处理并发症；及时给予全面的对症及支持治疗。对于由于低灌注或肝淤血导致的急性肝功能衰竭，重症监护治疗通过改善肝脏循环，可逆转肝功能衰竭；对于其他急性肝衰患者，可使其度过急性期，等待肝脏再生或肝移植；对于慢性肝功能衰竭，如存在明显加重肝功能衰竭的诱因，则有可能恢复至肝功能恶化前水平而延长生命或进行肝移植；如为终末期肝衰，可延长生命，减少并发症，使其有可能进行肝移植；而对于某些恶性疾病晚期累及肝脏所致的急性肝功能衰竭，或因为主观或客观原因不能进行肝移植的终末期肝衰患者，由于病情不可逆转，应排除在重症监护治疗适应证之外。第一节 肝功能衰竭时的常用监测ICU具有先进完善的监护设备，但决不能对电子设备过分依赖。事实上，临床医护人员对病人主诉的分析及临床观察常先于仪器检查发现问题，也只有当医护人员发现问题萌芽才有可能进行更针对性的监测，而最终的监测结果仍需有经验的医护人员分析而做出最终的判断和处理。一、一般监测：意识状态：肝功能衰竭时意识状态的监测最重要的仍然是医护人员的临床观察，包括性格行为的改变、意识状态以及神经系统生理病理反射等，判断肝昏迷的程度以及对治疗的反应。呼吸监测：呼吸监测主要包括呼吸频率、节律、深度等。呼吸频率加快见于缺氧、酸中毒、发热和中枢神经系统受损等，而减慢则见于麻醉、药物中毒和脑于功能异常等。呼吸节律的变化常常反映神经调节机制的异常，潮式呼吸较常见，如肝衰患者出现肝昏迷伴潮式呼吸，常表示病情危重，为脑疝前兆。肝衰患者呼吸还有一种特殊的“肝臭”味，是体内硫醇类从肺排出所致。皮肤：除观察黄疸、蜘蛛痣等外，需观察皮肤出血、淤斑判断出凝血状态，观察皮温、皮肤色泽判断周围循环，观察皮肤水肿情况判断液体及血管张力等。出入量监测：应详细记录患者所有摄入、排泄、丢失的液体总量，包括口服、鼻饲、静脉摄入及大小便排泄、各种引流、抽血、放液、体表蒸发、呼吸排出等。每24小时总结一次，以指导液体治疗，判断病情。其他：包括腹围及腹压的监测，体温监测，以及患者食欲、精神、睡眠等方面的变化。二、基本监测心电监测：常采用床旁心电监测，以便及时发现心率的异常及趋势，发现各种类型的心律失常和先兆，发现心肌供血情况以及电解质(特别是钾离子)对心电活动的影响，便于及时治疗。动脉血压监测：分为无创和有创两种方法。无创血压监测，常用间断袖带测压法，由机器自动完成和显示。有创血压监测为动脉内置管连接压力传感器直接测量，可以连续实时记录压力曲线波形，显示血压趋势图，反映一段时间内血压波动情况，通过分析呼吸运动对血压的影响可评估血容量及心功能状态。病情危重或血压波动较大或已发生休克需使用血管活性药物时，均需动脉插管直接测量血压。中心静脉压监测：通过穿刺颈内或锁骨下静脉置管测定，主要反映右房及右室舒张期负荷，一定程度上反映全身液体负荷。CVP正常为0.61.0 kPa（610cmH2O），过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液；过高提示输人液体量过多或存在心功能不全。指脉氧饱和度监测：利用氧合血红蛋白与非氧合血红蛋白对不同波长光谱的吸收差异，通过监测周围组织动脉搏动周期内不同时相对630nm和900nm波长光谱吸收量的不同，计算出动脉血氧饱和度，可实时反映呼吸氧合状态。严重黄疸或静脉注射染料（如靛青绿、美蓝）对监测结果影响较大，需行血气分析测定校正。三、特殊监测Swan-Ganz导管监测：Swan-Ganz导管又称气囊漂浮导管，由Swan和Ganz二人于1970年首先报道用于床边血流动力学监测。由于该导管不需要X线帮助，是当今国际上床边监测血流动力学指标的常用、可靠的手段。Swan-Ganz导管近顶端有一气囊，导管经静脉进入腔静脉后，充气的气囊有导向作用，使导管顺血流方向，由腔静脉经右房、右室进入肺动脉，并嵌顿在肺动脉较小分支内。导管顶端开口连接有压力传感器，气囊位于顶端开口稍后方。气囊放气状态下测得的压力为肺动脉压（PA）；在气囊充气状态下，肺小动脉的血流被阻断，导管前端血流呈静止状态，此时顶端开口监测到的压力为从左心房传导过来的压力，即肺毛细血管楔压(PCWP)。距导管顶端20cm处另有一开口，顶端位于肺动脉时，该开口正常位于右心房，通过此开口可测得右心腔压。近导管顶端有一热敏电极，用于温度稀释法监测心输出量（CO）。顶端配置光纤可连续监测肺混合静脉血氧饱和度。外加2对电极，经适当滤波后可分别监测右房与右室腔内心电图。配置起搏电极可进行心脏起搏。总之，通过Swan-Ganz导管监测可较全面准确地反映心血管功能。细胞内pH值（pHi）监测：pHi反映了细胞内的氧供与氧需平衡。如pHi降低，则说明存在细胞内酸中毒，一般为乳酸增加所致，推断可能存在无氧代谢，细胞氧供不足。传统采用张力测量法，利用硅酮膜可通透气体但不能通透液体的特点，将硅酮膜球囊紧贴粘膜表面，使细胞内二氧化碳通过弥散作用进入硅酮膜球囊内，浓度达到平衡后，测定囊内二氧化碳分压，同时测定动脉血中碳酸氢根浓度，通过H-H公式(Henderson-Hasselbach relationship)计算出pHi。也有同时监测球囊内和呼气末二氧化碳分压，以动脉血气校正后呼气末二氧化碳分压推算出动脉血碳酸氢根浓度，从而进行连续自动监测。一般测量部位选择胃粘膜，也可选择直肠、结肠或空肠粘膜。脑电图监测：通过头皮电极记录大脑皮层浅层的自发电活动，代表了兴奋性与抑制性突触的电活动的总和。每个电极记录了相距各单、双极导联电极附近数厘米内的突触电活动，可记录来自局部皮层或某些神经原区域(或深层结构)影响的结果。脑电图的分析包括电活动的频率、波幅、波型及各导联间的电活动关系等，通过计算机分析，确定功能正常或异常。通过对脑干或其他脑区的多种脑波形的综合分析，可预测与昏迷的深度、中枢神经系统受抑制或恶化的程度等。相对于脑干诱发电位，脑电图对代谢性脑病更具诊断价值。按肝性脑病发展的不同阶段可分为四期：1. 节律期：节律正常或变慢、不规则，频率可达7.5周/秒。节律变慢是肝昏迷在脑电图中的最早反映。此时患者可无或仅有轻度意识障碍。2. 活动期：表现为活动占优势，可有少数活动与活动。此时患者多有意识。3. 三相波期：表现为活动或活动背景上出现三相波。典型的三相波是由两个负相波中间夹一个高波幅正相波组成，一般在额区明显。此时患者处于浅昏迷。4. 活动期：表现为活动占优势，可有少数活动或活动，此时患者处于深昏迷。如慢活动频率变慢，波幅降低，成为平坦活动，结合临床，应考虑脑死亡可能。颅内压(ICP)监测：颅内压监护的基本原理是通过传感器将压力信号转换成为电信号，再通过外设装置显示数值和波形并记录。颅内压传感器可分为液压和非液压两种，前者可用于硬脑膜下和脑室内压监护，后者用于硬脑膜外或硬脑膜下监护。（1）脑室内压监护：一般选择右侧侧脑室额角穿刺(距前发际2cm，正中线旁开2cm)，将内径1 mm的硅胶管准确地放置在侧脑室内，然后用三通开关连接脑室管、传感器与延长管联接。正常颅内压波形由颅内动脉搏动和颅内静脉回流在呼吸影响下形成组合波，表现为较平直的、低波幅的图像。除正常波形外，还可观察到A, H, C和非典型波形。脑室内压监护操作简单，测压准确，既能监护又可行脑室引流，还能进行脑室造影及注人药物等。具有诊断和治疗的双重价值，在广泛应用。但其最大缺点是容易引起颅内感染，其感染率为1%5%。此外，当严重脑肿胀时，脑室穿刺不易成功，个别会造成颅内血肿。（2）硬脑膜外压力监护：钻颅孔后将非液压传感器置于硬脑膜外，固定后可持续监测。该法使硬脑膜保持完整，故颅内感染率也明显降低。但硬脑膜受刺激后可充血水肿而增厚，或者传感器膜面不紧贴硬脑膜而产生楔人压，使所测压力值较实际稍高。（3）硬脑膜下压力监护：在头皮上做切口并钻直径0.8cm的骨孔，切开硬脑膜将螺旋栓置蛛网膜表面或其下，螺旋栓内注人液体外接传感器。此方法不穿透脑组织，在脑肿胀时比脑室内测压容易。缺点为当颅内压过高时，脑组织易嵌人使栓孔填塞，出现读数不准；不能抽出脑脊液；不能行顺应性测试；长期应用易出现感染。颅内压监测不仅为测定颅内压绝对值高低，更为计算脑灌注压（CPP），判断脑血流灌注。CPP计算公式如下：CPP = MAP ICP四、实验室检查1. 肝脏功能监护治疗（1）肝脏损害指标的监护治疗丙氨酸氨基转移酶( ALT，或称GPT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST，或称GOT )是临床上最常用、最有诊断价值的判断肝脏损害的酶学指标。ALT只存在于细胞质中，而AST则存在于胞质和线粒体中。因此，血清AST升高明显，排除心脏原因，则考虑肝细胞损害严重。ALT/AST正常比值约为1.15，比值下降提示预后较差。在暴发性肝炎等终末期肝病时，ALT活性升高的幅度与肝细胞损害的程度不一定并行，ALT可呈轻度升高，而黄疸升高明显，呈“酶胆分离”现象，提示预后较差。慢性肝炎患者ALT与AST持续增高说明病情进展。碱性磷酸酶（ALP）在阻塞性黄疽时明显增高。-谷氨酰转肽酶（-GT）主要存在于肝细胞浆和毛细胆管内皮中，当肝细胞或毛细胆管受损时，-GT明显升高。（2）肝脏合成功能指标的监护治疗血清白蛋白(albumin)反映肝脏的合成功能，肝功能衰竭时明显降低，降低程度与肝脏合成功能下降程度有明显相关性。需注意外源性输注的治疗性白蛋白和血浆将明显干扰结果；同时，由于白蛋白半衰期长达1519天，因此，白蛋白水平的变化不能反映即时的肝脏合成功能情况。前白蛋白（prealbumin）的半衰期为2天，能很好反应肝脏即时的合成功能，且不受外源性输注的影响，在肝功能衰竭中具有特殊的诊断价值。成人正常值为280360mg/L。由于多种凝血因子包括凝血因子、等均为肝脏合成，因此如能排除其他导致凝血功能异常的原因，凝血功能指标能更敏感地反映肝脏的合成功能情况。如肝移植后，如出现凝血酶原时间进行性好转，则表明肝脏的合成功能已发挥作用，而凝血功能的长时间不恢复，往往预示着移植肝功能恢复不良。（3）肝脏代谢功能指标的监护治疗血氨监测：肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成的氨，及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，一部分氨在肝脏中转变为谷氨酸，肾脏泌氨中和肾小管腔中H+，形成胺盐随尿排出体外。肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。过量蛋白餐或消化道出血也可因肠道氨生成增加而导致血氨升高。血糖监测：肝脏能使血糖浓度保持恒定。餐后血糖浓度升高（8. 25mmol/L）时，肝细胞迅速摄取葡萄糖，并将其合成为肝糖原贮存起来；空腹时，血糖浓度降低（3. 9mmol/L） ,肝糖原迅速分解生成葡萄糖补充血糖。肝脏还能将非糖物质转化为糖原或葡萄糖，参与血糖调节。由于血糖受肝外多种因素影响，因此不是肝功能损害的敏感指标，但一旦出现肝外原因难以解释的顽固性低血糖，预示肝功能已极度衰竭，预后极差，并需密切监测，积极处理，避免加重肝性脑病脑损害或死于低血糖。肝功能衰竭时电解质紊乱以低钾、低钠常见，各种电解质紊乱均可出现，多为继发性，仔细观察分析病情，及时监测，不难发现与纠正。肝功能衰竭时常出现酸碱平衡失调，以呼吸性碱中毒最为常见。顽固性代谢性酸中毒常出现在肝功能衰竭终末期，组织灌注不足，乳酸产生增多而肝脏清除能力下降，预后极差。（4）肝脏摄取、排泌功能的监护治疗胆红素：为血液循环中衰老红细胞、骨髓无效造血产物以及少量细胞色素酶、肌红蛋白等分解破坏后的代谢产物。上述物质首先在网状内皮系统代谢为游离胆红素(free bilirubin)，释放入血，与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素( unconjugated bilirubin) ，随血流进人肝脏，迅速被肝细胞摄取，在葡萄糖醛酸转移酶作用下，与胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸作用，形成单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素(conjugated bilirubin)。结合胆红素被转运到与毛细胆管相连的肝窦状隙的肝细胞膜表面，直接被排入毛细胆管，随胆汁排人肠道。测定血清总胆红素以及直接间接胆红素比例，有助于鉴别肝外与肝脏病变，以及肝脏病变的性质。血清总胆红素不是肝细胞损伤的敏感指标，肝脏疾病时胆红素增高常反映已有严重的肝细胞损伤。吲哚青绿排泄试验：吲哚青绿(ICG)又称靛青绿或福氏绿，是一种水溶性三羰吲哚染料，分子量775道尔顿，分子式是C43H47N2NaO6S2，最大吸收光谱795nm，最大激发波长为835nm。ICG 注入体内后既不从消化道吸收，也不进入肝循环，而是由肝实质细胞从血浆中摄取后以整分子形式排泄至胆管，随粪排出体外，无肠肝循环。将ICG注入人体静脉后检测血液中ICG的衰减速率，可以计算出肝脏摄取并排泄ICG的能力，进而评价肝脏功能。常规采用静脉注射后定时分次抽血测定血中ICG浓度，较繁琐，误差率较高。近年来利用ICG的血浆吸光率特征，静脉注射后通过指脉搏动连续测定血液中805nm波长吸光率动态变化，经计算机处理，直接计算出血浆清除率及15分钟滞留率等指标，方便、快速、重复性好，可定量评估不同治疗后肝功能的变化情况以及作为肝脏部分切除手术耐受性等参考价值。2. 肾功能检查：（1）尿量监测：正常肾脏每日需排出溶质3040g，每1g溶质最少要15mL尿液，因此每天尿量应在400540mL以上。尿量是肾功能衰竭重要指标之一。尿量 400mL/d为少尿， 40mmol/L，提示为急性肾小管损害。如尿钠20mmol/L，提示为肾前因素。（3）尿钠排泄分数（FENa）及肾衰指数(RFI)：FENa 是早期诊断和鉴别诊断急肾衰的重要指标，计算公式如下:FENa = （尿钠血肌酐）/（血钠尿肌酐）100正常值=1，肾前性肾衰1，可靠性达99% 以上。肾衰指数（RFI）意义与FENa相同，计算公式：RFI =（尿钠血肌酐）/尿肌酐肾前性肾衰2。（4）血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。BUN为体内蛋白质代谢终产物，经肾小球滤出后，可随水钠在肾小管部分重吸收。回吸收的量与原尿量成反比，原尿量越多，原尿在肾小管中停留时间越短，回吸收越少；反之则回吸收增加，故肾前性氮质血症系因血容量不足、原尿量减少，BUN重吸收增加所致。BUN水平尚受多种肾外因素的干扰如消化道出血、高分解代谢、高蛋白饮食摄人、糖皮质激素及利尿剂使用均可致BUN升高。因此作为肾功能衰竭的诊断指标，BUN的敏感性和特异性均不理想，但可作为肾功能损害程度的动态监测指标。肌酐是肌肉内磷酸肌酸代谢产物，其产生量与肌肉量与横纹肌运动量成正比。肌酐由肾小球滤出，但基本不被肾小管重吸收和排泄，也不受饮食及高分解代谢的影响，因此是判断肾功能衰竭的可靠指标，正常值为44106mol/L。对于肝功能衰竭患者，尤其是慢性肝功能衰竭的患者，营养状态差，全身肌肉组织少，横纹肌活动量明显减少，肌酐产生量明显减少，测定血液肌酐浓度不能够准确反映肾功能水平。此时应同时测定24小时尿肌酐排出总量，结合血肌酐浓度，计算内生肌酐清除率(CCr)。CCr较准确地反映了肾小球滤过率。CCr (/min) = 24小时尿肌酐总量/（血肌酐浓度6024），正常值：9020m1/min。3. 凝血功能检查凝血因子中，除因子（组织凝血活素）、（钙离子）、（血浆凝血活素前质）、（接触因子）等少数几种外，其余均在肝脏合成，参与内源性与外源性凝血途径的各个阶段。同时，凝血因子多为快速转换蛋白，体内半衰期极短。因此，凝血功能是评价肝功能的较敏感指标。凝血酶原时间（PT）：在用草酸盐抗凝的血浆中加入足够量的组织因子(兔脑粉)和钙离子后，测定凝固时间。由于试验中加人了足够量的组织因子，所以该试验反映了外源性凝血途径的第一、二、三阶段，不能确定异常发生的具体环节和涉及的因子。但这项试验异常，至少可以说明:凝血过程异常；凝血过程异常是外源性凝血途径异常。凝血酶原比值(prothrombin ratio，PTR)：即被检血浆的凝血酶原时间与正常血浆的凝血酶原时间的比值，反映PT延长程度。国际标准化比值(international normalized ratio, INR)：由于PT试验中采用的组织因子活性存在差异，导致不同批次试剂及不同实验室试验结果不统一，故每批次组织因子均标注经与标准试剂校正的国际敏感度指数（international sensitivity index，ISI）。测得的PTR值均以ISI为指数进行校正，校正后的数值（PTRISI）即为INR。INR值是指导口服抗凝治疗的首选指标。活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)：在受检血浆中加人APTT试剂(接触因子激活剂和部分磷脂)和钙离子后，测定凝固时间。本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。此外，APTT又是监测肝素的首选指标。凝血酶时间(thrombin time，TT)：系将标准凝血酶试剂，加人待测血浆中，所测得的血浆凝固时间。由于给予了足够量的凝血酶试剂，所以该试验特异性反应了凝血过程第三阶段，即纤维蛋白原-纤维蛋白这一过程。TT延长(超过正常5秒以上)提示纤维蛋白原降低或有质的异常。此外TT在有肝素类物质或FDP存在时也延长，故又是纤溶亢进的指标之一。血浆抗凝血酶(antithrombin ，AT-)：一般采用免疫火箭电泳测定血浆浓度。增高见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。减低见于先天性和获得性AT-皿缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。爆发性肝炎时明显降低，可判断肝炎严重程度。4. 其他实验室检查血气分析及电解质：概念上讲，血气分析是对血液中的气体，主要是指氧和二氧化碳进行分析。由于二氧化碳是影响体液酸碱平衡的主要因素之一，而血液中二氧化碳的变化原因也必须结合酸碱指标才能分析，因此血气分析均与酸碱指标同时进行测定。酸碱的变化与电解质关系密切，如需全面分析酸碱失衡的程度、性质、原因，需同时测定电解质。对于肝功能衰竭患者而言，血气分析中酸碱指标具有一定的指导意义。肝功能衰竭时常见的酸碱平衡失常包括呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒，前者与多种毒素物质对呼吸中枢刺激有关，脑水肿脑疝前期也表现为呼吸急促、过度通气；后者是乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸、枸橼酸酸盐、琥珀酸盐、延胡索酸和游离脂肪酸堆积所致。酸碱平衡失常与肝脏损害的严重程度有关，如伴发顽固性代谢性酸中毒，预示肝功能严重衰竭，预后极差，应考虑人工肝治疗。血液气体分析也是肝肺综合征评估的指标，肺内血管扩张，动静脉分流，导致氧分压降低，出现难以纠正的低氧血症。电解质指标中，低钠、低钾、低钙、低镁均较常见，需常规检测，及时纠正。血常规检查：血常规检查主要关注出血患者的血色素情况，疑似感染患者的白细胞及中性粒细胞水平。肝病衰竭患者血小板水平下降与肝衰竭严重程度有一定的相关性，需关注。体液及分泌物培养及药敏检测：肝功能衰竭患者免疫功能低下，易并发细菌、真菌及病毒感染，如有疑似感染征象，应及时获取痰、血、腹水、尿等体液或分泌物标本送培养。+五、影像学检查肝功能衰竭的影像学检查包括B-超、CT、MRI、DSA等。影像学检查有助于判断肝功能衰竭的病因、程度、形态学特征、并发症，并为治疗提供重要参考，还可进行某些介入性治疗。在其它专门章节中有详细介绍。第二节 肝功能衰竭时的重症监护治疗一、肝功能衰竭时循环系统的重症监护治疗肝功能衰竭时，血流动力学紊乱普遍存在，其发生机制复杂，部分机制尚未完全阐明。在慢性肝硬化基础上发生的肝功能衰竭，多长期限制液体并服用利尿剂以控制腹水等，基础血容量不足，全身微动脉处于收缩状态，组织灌注相对不足，一旦出现失代偿，即可出现血管扩张，严重低血压；肝衰时大量中间代谢产物堆积，尤其乳酸、丙酮酸、游离脂肪酸等酸性代谢产物蓄积，导致代谢性酸中毒，引起血管扩张，并对血管活性药物敏感性下降；肝功能衰竭时对激素及扩血管物质灭活功能的下降，导致这类物质蓄积，血管扩张；肝功能衰竭时肠道壁完整性下降，同时库否细胞功能下降，肠道内内毒素及细菌通过门静脉进入循环量大大增加，引起全身性炎性反应，炎性因子的产生增加、灭活减少，引起血管扩张；另外，肝衰竭时各种代谢中间物质蓄积对中枢及血管平滑肌的直接或间接作用；神经内分泌功能的紊乱；毛细血管通透性升高导致体内液体的再分布等等，均可引起血流动力学的异常。同样，因其原因多样，机制复杂，对治疗的反应性也存在很大差异。因此，对于肝功能衰竭患者，严密的血流动力学监测是必要的。血流动力学监测的目的是：及时发现并恰当治疗患者的组织器官灌注不良；确定治疗的效果及治疗终点。尚没有一个治疗终点被公认为能绝对可靠地反映组织灌注是否充分。大多数医生应用下列各终点来评价复苏治疗是否充分：心率；血压；充分的尿量；中心静脉压；肺毛细血管楔压；氧输送；氧消耗；乳酸水平；混合静脉血氧饱和度。各指标观察评价的侧重点不同，应根据病种病情综合分析。在肝功能衰竭患者，由于常规使用利尿剂及限水，而且腹水控制与尿量维持之间存在矛盾，因此对尿量的评价需考虑更全面；在中心静脉压与肺毛细血管楔压两者之间，常规认为后者更精确反映了体内液体负荷，但对于肝功能衰竭患者，由于关注点在液体向第三间隙漏出上，因此影响组织静脉回流及毛细血管静水压的CVP较反映肺水的PCWP更具有参考价值，但如出现氧合障碍则需关注PCWP；由于肝脏对乳酸清除能力下降，肝衰竭患者血乳酸水平已不能代表组织灌注状态；如出现颅内压升高，则心率、血压不能正确反应容量是否充分。肝功能衰竭患者血流动力学状态多表现为高排低阻型，并伴绝对或相对有效循环血量不足，表现为心率增快，血压偏低，尿量减少，CVP与PCWP均降低；氧代谢指标受呼吸和血色素影响，可升高、降低或正常。对于该类型血流动力学紊乱患者，首要环节是进行适当的液体复苏，补充有效循环血容量。但肝功能衰竭患者与非肝衰患者的处理的最大差别，也体现在液体的补充上。在非肝衰患者，不管是低血容量性还是感染性休克，液体补充始终是第一位的，不管使用胶体液或晶体液均不影响复苏效果及预后。只有在进行了充分的液体复苏仍无效后，才考虑应用血管活性药物。对于肝衰患者，输注的部分液体将不可避免地进入胸腹腔等第三间隙，甚至还有加重脑水肿的可能，因此，首先，液体的输注量应相对谨慎；其次，液体的种类，应以胶体为主，如人体白蛋白、血浆。液体补充量，目前尚无公认标准，事实上各中心处理也存在很大差异，部分相对谨慎的中心将CVP控制在5mmHg以内，较多的中心控制在58mmHg。液体限制是一把双刃剑，限制过度将引起肾动脉收缩，肾小球灌注压下降，导致肾功能损害。而肾功能衰竭虽然不会直接导致死亡，但一旦发生，死亡率明显升高，因此，仍有许多中心，包括美国肝脏病学会（AASLD），其发表的最新肝病治疗指南，对充分液体复苏仍极其重视。事实上，液体向第三间隙漏出，是静水压与胶体渗透压共同作用的结果。因此，将CVP控制在正常或稍偏低的水平而将蛋白补充到相对正常水平应是较理想的选择。如CVP及蛋白水平已补充至目标水平而血压仍低，则应尽早予以缩血管药物，以往多巴胺较受推崇，认为多巴胺能通过多巴胺受体扩张内脏尤其是肾脏血管，但近年来循证医学否定了这一推论，更推荐使用去甲肾上腺素。平均动脉压应维持在5060mmHg。多巴胺多从小剂量25g/(minkg)用起，逐渐加量，如用量超过20g/(minkg)，则需更换去甲肾上腺素或联合使用，去甲肾上腺素剂量0.032g/(minkg) 。血管加压素应尽量避免使用，因其增加死亡率。保证组织灌注关键是保证足够的氧输送，氧输送除与肺部氧合有关外，与心输出量和血红蛋白含量关系更密切。如存在心输出量下降，则需使用多巴酚丁胺加强心肌收缩力，提升心排量，使用剂量220g/(minkg)。心率过快患者可使用洋地黄类药物。血色素过低应及时输注红细胞，将血色素维持在100g/L以上或红细胞压积30%。治疗目标为保持氧输送量大于700mL/( minm2)，或混合静脉血氧饱和度70%。积极的人工肝治疗能否改善血流动力学紊乱，尤其是终末期的循环衰竭，目前的研究结果还不能提供证据，但值得尝试。有趣的是，在因肝移植而切除病变肝脏后，即使新肝尚未移植，严重的血流动力学紊乱甚至颅内高压即可明显改善，一些非控制的研究及病例报道发现这种改善可维持到48小时以上，其机制尚不清楚。当然，也不可能把肝切除作为治疗循环衰竭的方法。二、肝功能衰竭时肾脏功能的监护治疗肝功能衰竭时肾功能损害发生较常见，原因有三大类：引起肝脏损伤的同一损伤原因或因子同时作用于肾脏，包括先天性因素如多囊病、Caroli综合征等；中毒，有生物毒素如毒蕈、药物如醋氨酚、氟烷以及工业毒物如四氯化碳、铜、铬等；系统性疾病如多器官功能障碍综合征、结缔组织病、Reye综合征等。肝功能衰竭时并发出血、利尿过度、过度放腹水等引起血容量不足，肾动脉收缩，肾小球灌注压下降而导致的肾前性肾功能不全，早期肾脏无器质性变化，如损伤因子持续存在，则可因肾脏缺血导致肾小管坏死，造成肾脏不可逆损害；肝肾综合征，为严重肝功能衰竭导致的以肾脏损害为特征的综合征，早期为功能性肾损害，为可逆性损害，后期可发生肾小管坏死及肾脏萎缩，成为不可逆肾脏损害。结合病史，严密监测，肾脏损害的病因不难鉴别，但轻度容量不足导致的肾前性肾衰与早期肝肾综合征常难以区别，事实上其发病机制也有重叠之处，早期治疗措施也相近。根据不同病因，首先应行病因性治疗，如对中毒患者行血液净化、特异性解毒剂等治疗，休克患者抗休克、严重感染患者抗感染等。但大多数疾患难以去除病因，在治疗中首先要避免肾毒性药物的使用，如氨基糖苷类抗生素、环孢素、磺胺类、非甾体类抗炎药物等，如肝性脑病颅内压升高必须使用甘露醇，需在保证有足够尿量的前提下小剂量（0.51.0g/kg）使用，防止在肾小管形成结晶导致肾小管坏死。襻利尿剂传统被认为是肾毒性药物，但在肾衰治疗 中仍普遍使用，以增加尿量，以达到“冲洗”肾小管作用，防止肾小管堵塞，同时有利于维持液体平衡，延迟或避免透析治疗，因为常规透析治疗被认为可引起血流动力学波动、加重全身炎性反应而导致肾损害加重。但文献报道襻利尿剂无论对肾功能的恢复或对最终生存率均未见明显影响。临床可根据对利尿剂的反应性使用呋塞米20200mg分次静脉推注，或1040mg/小时持续泵入以维持尿量，托拉塞米利尿作用约为呋塞米的2倍，使用时剂量酌减，如使用利尿剂后24小时尿量仍低于1015mL/小时，则已无继续使用之必要。在利尿之前，需首先保证肾脏有足够的灌注，目标为保持平均动脉压在60mmHg以上。故首先需评价患者的容量状态，如存在容量不足，需及时快速补充。在判断有疑问时，或肺氧合功能异常，或存在潜在左心功能不全时，需行必要的监测如CVP、PCWP，以防止发生肺水肿引起病情恶化。如CVP已达到812mmHg，或/和PCWP 18mmHg，平均动脉压仍在60mmHg以下，则需使用血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等，使用剂量及原则参见循环系统的重症监护治疗。对于顽固性张力性腹水，通过腹腔穿刺放液可降低腹腔压力水平，增加心输出量，增加肾脏灌注，改善肾功能。但这种改善维持时间较短，随后腹水再次出现，血容量进一步下降，肾功能进一步恶化。故常规放腹水治疗已被否定。如张力过高，腹水产生速度很快，可采用腹腔穿刺置管持续缓慢放液，并将腹水过滤后回输血管内，既降低了腹腔压力，又保证了血容量，连续进行的过程又维持了血流动力学的稳定，效果较好，但需避免感染。关于肾脏保护药物，传统认为，24g/(minkg)的肾脏剂量的多巴胺，有助于扩张肾动脉，改善肾功能，但最近已被循证医学所否定，无继续使用之必要。其它肾脏保护药物，包括还原性谷胱甘肽、前列腺素E1、中药制剂肾灵胶囊等，可酌情使用。肾脏替代治疗，传统为间歇性血液透析治疗，治疗过程中可出现血压明显波动，明显影响肾脏灌注，而且其半透膜生物相容性差，可引起血小板破坏及凝血系统的激活，导致全身炎性反应综合征（SIRS）的产生或加重，进一步加重肾脏损害。故传统一般在出现明显高钾、代谢性酸中毒、尿毒症等内环境严重紊乱、液体严重超负荷、常规治疗难以进行情况下才进行血液透析。床边连续性血液净化治疗，克服了常规间歇性血液透析的上述缺点，已成为急性肾衰的标准肾脏替代治疗模式，及早实施，不仅有助于维持内环境稳定，还可一定程度减轻SIRS，并且本身即被认为是机械性人工肝的一种类型，可有效降低血氨及其它中小分子毒素水平，缓解肝性脑病症状。临床常用模式为连续静-静脉血液滤过（CVVH）。由于患者多存在严重凝血功能障碍，治疗中多采用无肝素抗凝或体外抗凝技术，防止出现出血并发症。治疗宜持续进行。如确诊为肝肾综合征，除常规的保证灌注和支持治疗外，及时逆转肝功能衰竭是最重要的，如肝功能好转，肾功能也很快好转。如肝移植后肾功能多可恢复正常。如肝肾综合征持续时间过长，则可能出现器质性损害而不可逆。三、肝功能衰竭时中枢神经系统的监护治疗严重的肝功能衰竭可导致肝性脑病和脑水肿。脑水肿可导致颅内压升高甚至脑疝，需严密监测，积极处理。脑水肿与肝性脑病的严重程度有关，脑水肿很少存在于III度肝性脑病患者，在III度肝性脑病中水肿的危险上升到2535，在IV度昏迷时这种危险达到65到75甚至更多。引起脑水肿的原因还没有完全清楚，似乎应该是多种因素导致，包括脑内渗透压改变，脑血管自动调节能力下降引发脑血流增加，缺血、毒素物质直接损伤等，炎症和/或感染还有一些未知的因素也与此有关。一旦出现肝性脑病，即有转ICU监护治疗的指征。当然，对于只有I度脑病的患者，如果在肝病病房有一定的监护条件及有经验的护士看护，仍是安全的。但一旦出现意识水平下降就立刻转到ICU病房。II度以上的肝性脑病，应该作为进入ICU的指征。进入ICU的肝功能衰竭患者，应密切监测神经系统功能、呼吸及颅内压。如出现昏迷，或呼吸频率不规则，则建议尽早气管插管。关于颅内压监测，由于属于有创监测，且有致死性感染和出血的并发症，因此在国内尚难以广泛开展，即使在美国也存在争议，仅有一半左右的肝病中心开展。理论上，颅内压监测是不可替代的，其它不管是临床症状体征如血压升高、心率减慢、潮式呼吸、瞳孔变化，以及经颅多普勒超声等，还是生化检测如血清S100和神经特异性的烯醇酶等，及时性及准确性均不能令人满意。一些非对照性研究认为颅内压监测对于肝移植患者的选择及延长移植等待时间均有好处，并能延长肝衰竭患者生命。ICP监测，除关注ICP绝对值高低外，还更应关注脑灌注压（CPP）。ICP应该尽量保持在20mmHg以下，CPP保持在50mmHg以上。维持较高的体循环血压对提高CPP、改善脑灌注也有较好的作用。研究表明，如果ICP持续高于40mmHg，即使进行紧急肝移植，患者也将陷入脑死亡。而脑水肿昏迷患者如果能保持CPP高于70 mmHg，可以明显改善神经系统预后。对于颅内压升高的处理是多方面的，包括预防和治疗，有时一些细节处理较药物治疗更重要。一般处理，包括保持头部抬高30度；保持安静，减少刺激，避免咳嗽、呕吐，气管插管及吸痰时建议利多卡因局部麻醉，避免使用血管扩张剂。癫痫及不可控制的躁动，可导致颅内压升高及脑缺氧，应积极控制。苯妥英是首选，因为该药对神经系统评估影响较小，有些专家甚至建议预防性使用；小剂量的苯二氮卓类药物如安定、咪唑安定也可使用；气管插管患者也常用异丙酚镇静，但需注意剂量，因为肝功能衰竭时该类药物代谢率将明显降低。甘露醇是经典的降颅压药物，作用确切。一次剂量为0.51g/kg，快速静脉推注或滴注。如果血浆渗透压没有超过320 mosm/L，这个剂量可以被重复1或2次给予。肾脏损害的患者如无明显少尿，仍可使用，如出现少尿，应同时应用血液透析或滤过，目前提倡使用床边连续血液滤过治疗。机械通气患者可通过过度换气，降低PaCO2到2530 mmHg，其机理是呼吸性碱中毒可引起脑动脉收缩，降低脑血流，从而迅速降低颅内压。但这种作用较短暂，一般认为作用维持时间不超过8小时。该治疗方法对于脑充血导致脑水肿和颅内高压理论上应有效，但对于其它原因导致的ICP，该治疗是否会加重脑部缺氧？这种担心不无道理。最新版心肺脑复苏指南已将过度通气删除。因此，除非ICP急性升高即将出现脑疝而甘露醇使用后效果不佳，过度通气可以考虑尝试短期降低ICP以阻止将要发生的脑疝，其它情况下一般不推荐使用。降低脑代谢的治疗，包括巴比妥酸盐（戊巴比妥）药物及亚低温（3234）治疗，均被多个研究证实有效，但需防止相应的副作用如全身低血压、感染、心律失常、凝血异常等。头部局部降温效果不确切，不予推荐。亚低温一般通过全身或胸腹背部使用降温毯控制，如降温过程中出现寒战、肌颤等，可适当使用镇静剂如咪唑安定或异丙酚甚至肌松药物。最近一个对照研究用30%高渗盐来治疗有严重脑病急性肝衰患者，并控制血钠在145155mmol/L水平，可以减少ICP升高值。这个小样本试验尚不能证明是否有生存获益，还需要大样本研究支持。有证据表明氨在脑水肿和颅内压升高中起重要作用，因此一些降血氨的治疗，如口服乳果糖，可能有助于防治脑水肿，但可能造成肠胀气，因此拟行肝移植手术的患者不宜使用。皮质醇激素虽然经常用于脑肿瘤、中枢神经系统感染引起颅内高压的预防和治疗，但在肝功能衰竭患者脑水肿控制和生存率改善方面对照实验证明没有效果。如预计肝功能恢复几率极小，或经积极治疗ICP仍难以控制，需积极准备肝移植。少数患者在肝移植过程中出现ICP急剧升高不能耐受手术，有人尝试放弃原位肝移植，行异位肝移植作为暂时性肝替代治疗获得了成功。四、肝功能衰竭时呼吸系统的监护治疗肝功能衰竭时对呼吸系统的影响是多方面的。1. 肺部感染：由于机体免疫功能低下，并发肝性脑病时气道保护能力低下，分泌物滞留，因此继发肺部感染较常见。病原体多为机会致病菌，真菌性肺炎也不少见，且常为混合感染。因此，对于进入ICU的肝功能衰竭患者，需要进行保护性隔离，碳酸氢钠及制霉菌素定时漱口，尤其对于并发肝性脑病者，建议预防性给予广谱抗生素及抗真菌药物。定时行痰、咽拭子培养及药敏检测，以便一旦出现感染征象，及时有针对性进行治疗。肝功能衰竭患者一旦发生肺部感染，由于多数患者肺部已存在不同程度的血管扩张及肺内分流，因而很容易发展为急性呼吸窘迫综合征。2. 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)：1978年，Trewby等报告100例急性肝衰竭患者中发现37例有肺水肿证据，并证明该类型肺水肿与心功能、胶体渗透压无关而与肝坏死程度有关，并提出急性非心源性肺水肿的概念。1986年Bihari等指出该类型肺水肿属于ARDS范畴，并被之后的学者所认可。肝功能衰竭诱发ARDS的机制尚不明确，可能是多因素综合作用的结果，感染、内毒素血症、DIC等都可能参与ARDS的发生发展。而之前即已存在的肺血管扩张不仅使ARDS更易于发生，而且一旦发生，则呼吸窘迫症状更严重，治疗更困难。ARDS的治疗，目前尚无特异性治疗，主要是原发病治疗、去除诱因、纠正缺氧。对于肝功能衰竭患者而言，原发病肝功能衰竭虽需积极治疗，但短期内很难有根本性好转，所以更应关注诱发因素的治疗，积极治疗感染，控制出血，纠正DIC等。限制液体，有利于肺水肿的控制，必要时需加强利尿，在血压及心输出量稳定的前提下，将PCWP降至最低。给与合适的氧疗措施，以尽量维持PaCO260mmHg。早期给与鼻塞或面罩给氧，后者可达较高吸入氧浓度。如无效，应尽早建立人工气道进行机械通气。进行机械通气的好处在于：减少患者呼吸做功，降低氧耗；维持肺泡开放，防止肺泡萎陷；保持相对足够的通气量。但毕竟机械通气是非生理性通气方式，如果通气参数设置不合理，有可能加重肺损伤。机械通气治疗ARDS的最终目标，就是在有效维持氧合的前提下，尽量减少肺损伤。目前被临床认可的通气策略包括小潮气量通气、允许性高碳酸血症、最佳呼气末正压（PEEP）选择、肺复张技术、俯卧位通气等。小潮气量通气概念是相对于传统大潮气量而言，以往机械通气常规设置的潮气量达1015mL/kg，为正常呼吸时潮气量的 23倍。该潮气量虽然早期可改善患者通气，但可导致残存正常肺泡过度扩张而损伤，最终预后不佳。目前提倡的潮气量为610mL/kg，并控制吸气峰压60mmHg，以维持全身尤其肝脏的氧供。合适的血红蛋白水平也是保证氧供的关键，应及时补充红细胞，血球压积维持在30%以上。有报道称高压氧在改善低氧血症的同时，对血流动力学及肝功能均有一定益处，有条件可尝试治疗。药物治疗，包括生长抑素、受体阻滞剂、环氧合酶抑制剂、糖皮质激素以及免疫抑制剂(环磷酰胺)、肺血管收缩剂(阿米三嗪),NO抑制剂、吸入NO、抗生素和大蒜素等，但没有一项研究结果证明这些药物可以改善低氧血症或改善肺血管扩张。极少一部分HPS患者可以自愈，其机制还不是很清楚。介入治疗，包括：）经颈静脉