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临床心电图教程clinicalelectrocardiographyteachingcourse,攀钢总医院心内科周双陆,一、正常心电图normalecg,返回,心电图综合波、间期和段的检测determinationofecgcomplexes,intervals,andsegments,定标电压1cm1mv，纵坐标每一小格0.1mv横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec每1大格0.2sec,心率的检测determinationoftheheartrate,r-r间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心率100次/min,平均心电轴,1.概念心室除极的总方向2.方法目测法iiiiqrs极性查表法测量并计算出iiii导联qrs振幅的代数和,电轴左偏,电轴右偏,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofecgcomplexes,intervals,andsegments,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofecgcomplexes,intervals,andsegments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在肢体导联不超过0.25mv，胸导联不超过0.20mv,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofecgcomplexes,intervals,andsegments,2.pr段（prsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，该段长度p波时限。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofecgcomplexes,intervals,andsegments,3.p-r间期（p-rinterval）：p波与p-r段合计为p-r间期，正常为0.120.20sec,p-rinterval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofecgcomplexes,intervals,andsegments,4.qrs波群（qrsinterval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,qrs波群,正常人v1、v2导联多呈rs型，rv11。avr导联的qrs主波向下，可呈qs、rs、rsr或qr，ravr0.5mv。avl与avf的qrs波群可呈qr、rs或r型，也可呈rs型。ravl1.2mv、ravf2.0mv。标准肢体导联的qrs波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，r1.5mv。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofecgcomplexes,intervals,andsegments,5.心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,vat）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在v1v20.03sec，在v5v6（2）。正常p波宽度0.12sec，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型p波”。,r.a.,l.a.,r.a.,l.a.,v1,12,返回,右心房肥大rightatrialhypertrophy,p波尖锐高耸，在、avf导联表现最为突出，其电压0.25mv，v1p波可呈双向，p波宽度并不增加，但电压0.15mv，称为肺型p波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,r.a.,l.a.,r.a.,l.a.,v1,返回,双侧心房肥大biatrialhypertrophy,p波尖锐高耸，在、avf导联表现最为突出，其电压0.25mv，其时间0.11sec，v1p波可呈双向，p波宽度也增宽，其电压0.15mv。,r.a.,l.a.,r.a.,l.a.,v1,返回,2.心室肥大ventricularhypertrophy,左心室肥大leftventricularhypertrophy右心室肥大rightventricularhypertrophy双心室肥大biventricularventricularhypertrophy,返回,左心室肥大leftventricularhypertrophy,v1v2v3,v4v5v6,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（1）左室高电压表现：rv5（或rv6）2.5mv或rv5sv14.0mv（男性）rv5sv13.5mv（女性）,v1v2v3,v4v5v6,左心室肥大leftventricularhypertrophy,r1.5mv，ravl1.2mv，ravf2.0mv或rr2.5mv,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（2）心电轴左偏，但-30，常呈逆钟向转位（3）qrs总时间0.10sec（0.11s）vatv5、v60.05sec（4）在以r波为主的导联中，t波低平、双向或倒置，伴有st段缺血型压低达0.05mv以上；在以s波为主的导联中，反见t波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,v1v2v3,v4v5v6,返回,右心室肥大rightventricularhypertrophy,v1v2v3,v4v5v6,返回,右心室肥大rightventricularhypertrophy,（1）右心室高电压表现：v1（或v3r）导联rs1rv1sv51.05mv（重症可1.2mv）avr导联rs或rq1（或r0.5mv）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位（3）qrs总时间正常，vatv10.03sec,v1v2v3,v4v5v6,右心室肥大rightventricularhypertrophy,（4）在以r波为主的导联中，t波低平、双向或倒置，伴有st段缺血型压低达0.05mv；以s波为主的导联中，反见t波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,v1v2v3,v4v5v6,右心室肥大rightventricularhypertrophy,（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，v1导联不出现r波，而表现为：v5（v6）sr1导联低电压（0.5mv），伴sr0.5,返回,双侧心室肥大biventricularhypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,v1v2v3,v4v5v6,返回,三、心律失常cardiacarrthythmias,返回,三、心律失常cardiacarrthythmias,1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation,（1）窦性心律sinusrhythmia（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm（3）过早搏动prematurebeat（4）逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms（5）异位性心动过速ectopictachycardia（6）扑动与颤动flutterandfibrillation,（1）窦性心律sinusrhythmia,心电图特征1.有一系列规律出现的p波，p波形态表明冲动来自窦房结（即、avf、v5p波直立，avrp波倒置）；2.pr间期在0.120.20sec；3.正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中pp间期差值应0.16sec。,窦性心动过缓sinusbradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过速sinustachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，pr间期、qrs及qt时限均相应缩短，有时尚可继发st段轻度压低和t波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,窦性心律不齐sinusarrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上p-p间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性静止sinusarrest,心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的pp间隔中p波突然消失，而且所失去的p波在时间上与正常p-p间隔不成倍数关系。,（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以qrs与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行p波（、avf的p倒置，avr的p直立），p波可出现于qrs波之中、之后，也可在其前，但pr0.12sec，rp0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之p波之后可不出现qrs波，且与其前面的t波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,x300次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤动atrialfibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1.各导联无正常p波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以v1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.qrs波一般不增宽；,心房颤动atrialfibrillation,心电图特征4.若是前一个rr间距偏长，而与下一个qrs波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的qrs波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,心室扑动ventricularflutter,心电图特征1.无正常的qrst波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200250次/min,心室扑动ventricularflutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室颤动ventricularfibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1.qrst波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200500次/min,返回,2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,（1）房室传导阻滞a-vblock（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundlebranchblock(bbb)andfasciularblock（3）预激综合征preexcitationsyndrome,wolff-parkinson-whitesyndrome,wpwsyndrome,（1）房室传导阻滞a-vblock,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在p与qrs波的关系上。,度房室传导阻滞firstdegreea-vblock,心电图特征pr间期延长为主要表现：成人pr0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的pr间期延长超过0.04sec。（p-r间期随年龄心率而存在明显变化）,度房室传导阻滞firstdegreea-vblock,心电图特征一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，qrs波增宽畸形。,i度房室传导阻滞,度房室传导阻滞seconddegreea-vblock,其心电图主要表现为部分p波后qrs波脱漏。度房室传导阻滞分为i型和ii型两种类型，i型较ii型常见。i型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；ii型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞seconddegreea-vblock,心电图特征i型：莫氏i型房室传导阻滞，表现为p波规律地出现，pr间期逐渐延长，直至一个p波后漏脱一个qrs波群，其后pr间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞seconddegreea-vblock,心电图特征ii型：莫氏ii型房室传导阻滞，表现为pr间期恒定（正常或延长），部分p波后无qrs波群。,ii度i型房室传导阻滞（莫氏i型，文氏4：3）,ii度ii型房室传导阻滞（莫氏ii型）,度房室传导阻滞thirddegreea-vblock,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞thirddegreea-vblock,心电图特征1.p波与qrs波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞thirddegreea-vblock,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,返回,iii度房室传导阻滞,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundlebranchblock(bbb)andfasciularblock,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,返回,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,rbbb,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,rbbb,心电图特征1.qrs波群时限增宽；2.qrs波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、avl、avf、v4、v5、v6等表现为具有宽而有切迹的s波，其时限0.04sec；3.v1导联的综合波呈rsr型的m形波，其vat时限0.06sec；avr导联则常呈qr型，其r波宽而有切迹；4.v1、v2导联st段轻度压低，t波倒置；5.单纯右束支阻滞时，qrs电轴在110至-30范围内。,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,rbbb,avfavlavr,v1v2v3,v4v5v6,右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,rbbb,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者qrs波群的形态相似，但前者qrs波时限1.5mv）,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,lbbb,心电图特征1.qrs时限增宽；2.、v5、v6导联q波减少或消失，s波常消失，v5、v6导联的vat时限0.06；v10.06sec;v1、v2导联常呈qs形，或有一极小r波，主波（r或s波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3.心电轴有不同程度的左偏；4.stt波方向与qrs主波方向相反。,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,lbbb,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,lbbb,v4v5v6,v1v2,v3,左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,lbbb,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者qrs波的形态相似，但前者qrs波时限0.12sec，后者0.12sec。,clbbb,ilbbb,qrsri;3.qrs波时限无明显增宽。,左后分支传导阻滞leftposteriorfascicularblock,lpfb,左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。,右束支传导正常,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,+110,左后分支传导阻滞leftposteriorfascicularblock,lpfb,avravlavf,v1v2v3v4v5v6,左后分支传导阻滞leftposteriorfascicularblock,lpfb,心电图特征1.临床上右室肥大而心电轴明显右偏达90120，尤以超过110为最可靠；2.qrs波在avl导联呈rs型；avf导联呈qr型；r特别高；3.qrs波的时限正常或稍增宽(0.04sec）;3.r波减小(q/r1/4)。,q1/4r,q0.04sec,心肌梗死myocardialinfarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarctionq波型心肌梗死q-waveinfarction非q波型心肌梗死non-q-waveinfarction心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,返回,心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarction,变化曲线,st段,急性期(数开至数周),近期(数月),阵旧期(数年),q波,t波,早期(数分至数小时),ecg波形,返回,心肌梗死myocardialinfarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性t波改变常见，而损伤性st改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死myocardialinfarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为q波型心肌梗死和非q波型心肌梗死两类。,返回,q波型心肌梗死的图形演变过程,qr型,a.梗死前b.梗死发生（min-h）,qs型,c.梗死发生d.梗死发生（h-1day）（1week）,返回,q波型心肌梗死q-waveinfarction,急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,v1v2,v4v6,v1v6均可见病理性q波，以及st段和t波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死,急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarction,a.急性心肌梗死发生后1h,avf,v1v2v3v5,返回,急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarction,b.心肌梗死发生后24h,avf,v1v2v3v5,急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarction,c.心肌梗死发生后3w,avf,v1v2v3v5,返回,急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction,a.急性心肌梗死发生后1h,avf,v1v2v3v5,返回,急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction,b.心肌梗死发生后24h,avf,v1v2v3v5,急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction,c.心肌梗死发生后3w,avf,v1v2v3v5,返回,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,a.急性心肌梗死发生后1h,v1v2v3v5,返回,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,b.心肌梗死发生后24h,v1v2v3v5,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,c.心肌梗死发生后10d,v1v2v3v5,返回,非q波型心肌梗死的图形演变过程,正常心肌梗死,v4v4v4,心电图改变,st段压低stsegmentdepression出现深而对称的负向的t波appearanceofdeepsymmetricalnegativetwavesr波降低（和t波倒置）reductionofrwavevoltage(andtwaveinversion),返回,非q波型心肌梗死non-q-waveinfarction,a.急性心肌梗死发生后1h,v1v2v4v5v6,非q波型心肌梗死non-q-waveinfarction,b.心肌梗死发生后24h,v1v2v4v5v6,非q波型心肌梗死non-q-waveinfarction,c.心肌梗死发生后1w,v1v2v4v5v6,非q波型心肌梗死non-q-waveinfarction,a.急性心肌梗死发生前,v1v2v4v6,非q波型心肌梗死non-q-waveinfarction,b.心肌梗死发生后1h,v1v2v4v6,非q波型心肌梗死non-q-waveinfarction,c.心肌梗死发生后3w,v1v2v4v6,返回,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,返回,心电图定位,下壁iiiiiavf前间壁v1-v3前壁v1-v4右室v3r-v5r广泛前壁v1-v6后壁v7-v9,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,前间隔梗死：v1v3出现坏死型q波,v1v2v3,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,前侧壁梗死：v5v6、出现坏死型q波,v5v6,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,广泛前壁梗死：v1v6、i、avl出现坏死型q波,avl,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,广泛前壁梗死：i、avl、v1v6出现坏死型q波,v1v3v5,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,下壁梗死：、avf出现坏死型q波,avf,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,avf,后下壁梗死：、avf