人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(LPPLA2)在心脑血管恶性事件管理中的应用.ppt

人血浆脂蛋白相关磷脂酶a2(lp-pla2)在心脑血管恶性事件管理中的应用,热景是谁？,热景生物是着眼于新型体外诊断技术平台以及产品的研发、生产、销售为一体的高新生物技术企业。产品应用领域临床诊断、疾控应急、食品安全、生物反恐等。国际上唯一将稀土元素所构成的上转化发光材料（ucp）应用于临床及生物安全领域的企业，掌握核心技术并拥有20多项专利，产业化水平处于世界领先地位。,3,心脏性猝死,2014年10月12日，积水潭医院烧伤科主任医师张普柱突发心脏病去世，年仅55岁；2014年10月24日，阜外医院麻醉医生昌克勤在手术室突然昏迷，发现时已无呼吸，年仅42岁；2014年10月25日，积水潭医院骨肿瘤专家丁易在泰国参加亚太骨科年会期间，突发心脏病去世，年仅48岁；,一个个鲜活的生命远离而去这不得不引起人们的深思和警醒,炎症已经被公认为是as发生发展过程中的核心因素，多种炎症因子参与其中导致斑块的形成、进展和最终破裂。crp和脂蛋白磷脂酶a2（lp-pla2）是近年来引起广泛关注与as密切相关的新炎症标记物。lp-pla2的检测能直接准确的反映血管内炎症的程度，并且可作为一个动态指标。,来源：冠心病患者脂蛋白相关磷脂酶a2的变化及其与炎症标记物的相关性。郝丽娟等，中西医结合心脑血管病杂志2010年7月第8卷第7期。,动脉粥样硬化(as)炎症标志物,lavis,mcconnelljp,etal.circulation2007.,lp-pla2是血管特异性的炎症因子,冠状动脉粥样硬化,非动脉粥样硬化,与对照组相比，冠状动脉粥样硬化lp-pla2含量差异显著（p多项已发表研究结果显示:lp-pla2升高导致心血管事件风险加倍,packard(woscops),nengljmed2000chdblake(whs),jamcollcardiol2001chdblankenberg(atherogene),jlipidres2003-cadballantyne(aric),circulation2004-chdldl130winkler,jclinendocrinologyandmetabolism2004chdoei(rotterdam),circulation2005chdbrilakis(mayoheart),eurheartj2005chdballantyne(aric),archinternmed2005strokeoei(rotterdam),circulation2005strokewinkler(luric),circulation2005chdkhuseyinova(helicor),atherosclerosis2005chdkoenig(karola),arteriosclerthrombvascbiol2005cvdmay(intermountainheart),amheartj-chdjenny(chs),aha-epiabstract2006mielkind(nomas),archinternmed2006strokeodonoghue(proveit),circulation2006cvdcorsetti(thrombo),clinicalchemistry2006-chdgerber(olmstedcounty),atvb2006-deaths/pmioldgren(gusto/frisc),eurheartj2007-acuteacssabatine(peace),aha-scientificsessions2006-cvdpersson(malmo),arteriosclerthrombvascbiol2007-cvdmockel(nobis-ii),clinrescardiol2007cvdhatoum(nurseshealthstudy),circsuppl2007midaniels(ranchobernardo),jacc2008chd,davidsonmh,jonesph.amjcardsuppl2008.,lp-pla2水平与心脑血管疾病呈显著线性相关。lp-pla2是独立的心脑血管疾病风险预测指标，不受其他生物指标的影响，也为炎症、动脉粥样硬化与心脑血管疾病之间的联系提供了新的佐证。,thelp-pla2studiescollaboration,lancet2010;375:153644.,32项前瞻性研究，79,036名受试者,lp-pla2前瞻性研究汇总分析lancet2010,国际权威指南一致推荐,例1：欧洲心脏病学会心血管疾病预防临床实践欧洲指南（2012版）,“lp-pla2hasrecentlyemergedasamarkerwithhighconsistencyandprecisionasanindependentriskfactorforplaqueruptureandatherothromboticevents.lp-pla2maybemeasuredasapartofarefinedriskassessmentinpatientsathighriskofarecurrentacuteatherothromboticevent.”classiib.theseguidelinessupportthestatementthatlp-pla2isanindependentvascularspecificinflammatorymarkerwhichmaybeusedinpatientswhohavemultipletraditionalriskfactorstooptimizetheircvdriskassessment.,“lp-pla2为新近出现的一种反映动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成事件的高度一致性、精确性的独立风险因子。lp-pla2可作为一种急性动脉粥样硬化血栓复发事件高风险患者的准确风险评估标志物。”指南支持lp-pla2为一种独立的血管特异性炎症标志物，其可与多种传统风险因子一起用于优化患者心血管疾病风险评估。,例2：美国内分泌医师学会（aace）血脂异常管理与动脉粥样硬化预防内分泌实践2012指南,在有或无冠心病表现患者及低ldl-c患者中，lp-pla2已被确认为一种强大而独立的中风和心血管事件预测因子。现有的最佳证据表明：lp-pla2水平低于200ng/ml为正常，200且223ng/ml为中度风险，223ng/ml为高度风险。lp-pla2与crp有协同作用，故当二者都升高时，患者风险较大。然而，crp为一般炎症的标志物，lp-pla2对血管炎症较特异，且不受肥胖影响。”,lp-pla2hasbeenidentifiedasastrongandindependpredictorofcvdeventsandstrokeinpatientswithandwithoutmanifestcad,aswellasinpatientswithlowldl-c.currentbestevidenceindicatesthatanlp-pla2levellessthan200ng/mlisnormal,200and223ng/mlisintermediate,and223ng/mlishigh.lp-pla2appearstoactsynergisticallywithcrp(describedabove)suchthatwhenbothareelevated,riskissubstantial.however,whilecrpisamarkerofgeneralinflammation,lp-pla2appearstospecificallyindicatevascularinflammationandisnotinfluencedbyobesity.”,例3：2010aha/asa中风预防一级指南：美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南,2011aha/asaguidelinesfortheprimarypreventionofstrokewerepublishedinstrokeandincluderecommendationsforlp-pla2testing.thisasaguidelineforstrokealsoutilizesthesamenomenclature,namely,classificationofrecommendationsandlevelofevidence,astheaccf/ahaguidelineforcvd.measurementoflp-pla2wasrecommended(classiib,levelbevidence)withthesameclassrecommendationandlevelofevidenceforlp-pla2asgivenbyaccf/ahaguidelinesforcvdrisk.,aha/asa中风预防一级指南出版于中风杂志，其建议进行lp-pla2检测。在指南中，lp-pla2检测被推荐为iib类、证据b级，这与心血管疾病风险accf/aha指南中lp-pla2的建议类别和证据级别是一致的。,国内专家一致认可,“脂蛋白相关磷脂酶a2（lp-pla2)是血管内皮炎症的独立危险因子，也是目前检测血管内皮炎症的新指标。对心脑血管栓塞性疾病的预测、治疗和预后的判断具有重要意义。”,中华医学会心血管病学分会主任委员，著名心血管专家胡大一教授,中国工程院院士，美国心脏病学院院士，著名心血管专家张运教授,“脂蛋白相关磷脂酶a2（lp-pla2)已成为as抗炎治疗的新靶点，初步研究发现通过抑制磷脂酶a2，可以减少血管壁脂质的沉积和巨噬细胞的浸润。”,摘自动脉粥样硬化不稳定斑块的研究进展,摘自2012中国脑卒中大会主题论坛报告,kolodgief,etal.arteriosclerthrombvascbiol2006,第一、血管特异性炎症及动脉粥样硬化炎症程度的动态监测指标,lp-pla2是血管炎症高特异性标志物。在动脉粥样硬化的发展和进程中有重要的促进作用。lp-pla2含量的增加可以提示心血管疾病风险性的增加。反映粥样斑块的严重程度，有效鉴别良性与恶性斑块；lp-pla2检测能确定粥样硬化疾病的进程；通过监测lp-pla2水平的变化，可以了解发生粥样硬化相关的心脑血管栓塞性疾病的风险，并及时的采取预防和治疗措施。,第二、各种动脉粥样硬化相关的心脑血管栓塞性疾病的风险评估,健康人发生脑卒中、冠心病等不良心血管事件风险评估；脑卒中患者复发和不良预后的评估；稳定性冠心病患者发生不良心血管疾病的预测；lp-pla2可用于冠心病住院患者心血管事件风险评估。,lp-pla2水平是健康老年人冠心病事件独立预测因子,1077名无冠心病史的社区居民，随访16年；,在跟踪随访期间，228名参与者经历冠心病事件。最低四分位数相比，第二四分位数、第三四分位数、第四四分位数lp-pla2水平预测冠心病风险升高。lp-pla2水平升高可独立于冠心病风险因子，预测健康老年人的冠心病事件。,lorib.daniels，gaila.laughlin，markj.sarno,etal.lipoprotein-associatedphospholipasea2isanindependentpredictorofincidentcoronaryheartdiseaseinanapparentlyhealthyolderpopulation：theranchobernardostudy.2008,51(9):913-919,lp-pla2水平在脑卒中和心肌梗死发生前后的变化hscrp急剧升高，lp-pla2急剧降低,脑卒中和心梗后，hscrp水平急剧升高而lp-pla2的含量和活性水平急剧降低;发生心肌梗死后，低密度脂蛋白水平也会降低；发生脑卒中后，也有较小程度上的下降，lp-pla2与之类似;lp-pla2是一个动态指标、风险预测指标。,mitchells.v.elkind,vladimirleon,yeseonp.moon,etal.high-sensitivityc-reactiveproteinandlipoprotein-associatedphospholipasea2stabilitybeforeandafterstrokeandmyocardialinfarction.journaloftheamericanheartassociation,2009;40:3233-3237.,脑卒中后,高水平lp-pla2是脑卒中复发和不良预后的预测因子,467名首次发生缺血性中风患者排除年龄、性别、种族和民族、冠心病史、糖尿病、高血压、高血脂症、房颤、吸烟以及hs-crp影响；,lp-pla2浓度最高四分位患者相较于浓度最低四分位患者，中风复发的风险增大（校正风险率，2.08；95%ci，1.04-4.18），中风复发、心梗、血管性死亡并发事件发生的风险增大（校正风险率，1.86；95%ci，1.01-3.42）；lp-pla2与缺血性中风预后相关，是中风复发风险的一种强预测因子；hs-crp与中风严重程度相关，与中风复发风险以及中风复发、心梗、血管性死亡并发事件发生的风险不相关，但与死亡风险相关；,mitchells.v.elkind,wanlingtai,kristencoates,etal.high-sensitivityc-reactiveprotein,lipoprotein-associatedphospholipasea2,andoutcomeafterischemicstroke.archinternmed.2006;166:2073-2080,p=0.03,lp-pla2水平与缺血性脑卒中发生率呈正相关性,调整传统危险因子和hscrp后，位于lp-pla2活性最高四分位数者与最低四分位数者相比,发生缺血性脑卒中的风险显著增加,随机抽取1822例,平均随访6.4年，有110例缺血性脑卒中。,传统危险因子：年龄、性别、体重指数、收缩压、ldl、hdl、糖尿病、胆固醇、白细胞计数、吸烟、饮酒,hok-hays.oeietal.circulation2005,111：570-575.,稳定性冠心病患者，lp-pla2升高是发生不良心血管疾病的显著性预测因子,3766名稳定性cad患者检测lp-pla2水平，并对患者不良心血管事件随访4.8年（中值）；不良事件包括：死亡、心肌梗死（mi）、冠脉重建术、不稳定性心绞痛(ua)住院及中风。,心血管死亡、mi、冠脉重建术、ua住院或中风交叉的累计发病率随lp-pla2水平上升而明显逐步升高的趋势；lp-pla2与心血管死亡、mi、冠脉重建术、ua住院或中风复合终末事件风险显著相关；在稳定性cad中，lp-pla2水平升高是独立于传统临床风险因子和hs-crp的非致命性不良心血管疾病的显著性预测因子。,marcs.sabatine,davida.morrow,michelleodonoghue,etal.prognosticutilityoflipoprotein-associatedphospholipasea2forcardiovascularoutcomesinpatientswithstablecoronaryarterydisease.journaloftheamericanheartassociation,2007;27:2463-2469,不良心血管事件的发生率,不同lp-pla2水平，在随访期间不良心血管事件的发生率,第三、各种粥样硬化相关的心脑血管栓塞性疾病治疗效果评估,lp-pla2下降水平与他汀类药物降脂效果正相关。他汀类药物除降脂作用外，也能降低炎性标志物hs-crp和lp-pla2的水平，减轻炎症的程度与降脂效果呈正相关他汀类药物能影响lp-pla2的含量:多项研究证实：lp-pla2与他汀和acei/ara2治疗显著相关，与阻滞剂、抗聚集药或利尿药治疗无关.,研究显示，治疗12周后，他汀治疗组和安慰剂lp-pla2含量分别下降22.1%和7.8%，差异显著（p0.001）。lp-pla2含量变化与年龄、血压、血脂、糖尿病状态、吸烟、阿司匹林使用情况、身体质量指数相类似。lp-pla2含量的变化与基线lp-pla2含量、总胆固醇、ldl-c和crp的变化具有相关性。,治疗12周后，他汀类治疗组和安慰剂组lp-pla2的含量变化,michellea.albert,robertj.glynn,robertl.wolfert，et,al.theeffectofstatintherapyonlipoproteinassociatedphospholipasea2levels.atherosclerosis,2005,182:193198,他汀类治疗后lp-pla2含量的变化,lp-pla2在不同科室的临床应用方向,1、心内科、神经内科、神经外科1）脑梗、冠心病、心梗、心绞痛等识别不良心血管事件发生、复发和不良预后的高危患者心血管死亡、脑梗、冠脉重建术、心绞痛住院或中风复合终末事件风险的评估根据lp-pla2水平，对临床住院患者发生心脑血管事件的风险进行分层；lp-pla2越高，应该更加积极的监视和治疗；2）服用阿司匹林方案的优化：阿司匹林耐受的患者占6%-10%；识别阿司匹林耐受的患者，调整治疗方案：长期服用阿司匹林后，lp-pla2高，加强他汀类药物；3）他汀类药物疗效判断：通过监测他汀类药物治疗前后的lp-pla2水平，判断治疗的效果,2、内科、内分泌科、老干科等1）高血压、糖尿病、代谢综合症、肥胖症、高血脂等检测心脑血管疾病的高危患者lp-pla2的含量，对患者发生心脑血管恶性事件的风险进行评估；发生冠心病的风险进行评估；了解心脑血管疾病风险的存在，说服患者接受治疗的建议；lp-pla2越高，应该更加积极的监视和治疗；2）降低医疗风险心脑血管栓塞性疾病发病急、死亡率高；lp-pla2水平较高，说明发生不良心血管事件的风险大，死亡的风险高，对这些病人治疗尤其是手术治疗应该更密切的监视，降低医疗风险。,3、门诊1）内科和外科门诊脑梗、冠心病、心梗、心绞痛、高血压、糖尿病、代谢综合症、肥胖症、高血脂等患者及烟酒过度、缺乏运动、工作压力大的人群lp-pla2是一个心脑血管疾病患者风险管理的有力的工具检测心脑血管疾病的高危患者lp-pla2的含量，对患者发生心脑血管恶性事件的风险进行评估；了解心脑血管疾病风险的存在，说服患者接受治疗的建议；激励患者改变生活方式；,3、门诊、健康体检中心等1）内科和外科门诊脑梗、冠心病、心梗、心绞痛、高血压、糖尿病、代谢综合症、肥胖症、高血脂等患者及烟酒过度、缺乏运动、工作压力大的人群lp-pla2是一个心脑血管疾病患者风险管理的有力的工具检测心脑血管疾病的高危患者lp-pla2的含量，对患者发生心脑血管恶性事件的风险进行评估；了解心脑血管疾病风险的存在，说服患者接受治疗的建议；激励患者改变生活方式；,临床指导,美国aace指南明确指出lp-pla2水平：200ng/ml为低风险；200且223ng/ml为中度风险；223ng/ml为高度风险。,americanassociationofclinicalendocrinologists(aace)guidelinesformanagementofdyslipidemiaandpreventionofatherosclerosisendocrinepractice(2012)europeanguidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice(version2012),检测lp-pla2升高后，该如何处理？,根据产品上市前临床研究的统计结果，国内人群的lp-pla2正常参考值范围175ng/ml。lp-pla2升高175ng/ml，发生心脑血管恶性事件风险性大，应该采取措施：第一，应提高传统治疗手段的管理级别，比如将目前的降脂或降压目标提升一个等级；第二，有众多临床证据表明他汀类药物可以降低lp-pla2水平。这也许正是其可以