[doc] 早产儿母乳喂养的研究进展.doc

早产儿母乳喂养的研究进展护理研究2007年5月第21卷第5期下旬版(总第215期)?1317?科研缘逵早产儿母乳喂养的研究进展researchprogressonbreastfeedingofpreterminfants高海霞,陈京立,高洪莲gaohaixia,chenjingli,gaohonglian(nursingcollegeofchinesexiehemedicaluniversity,beijing100041china)摘要:随着新生儿医学的发展,近abstractwiththedevelopmentofneonatalmedicine.therehavebeenmanystud一量!iesonbreastfeedingofpreterminfantsinrecentyears.thisarticlesumnlarizedre一霉差乙母乳喂养searc,hprogressonbreasfeedingot,pretemi?nf,ants.的研究进展综述如下.esbttdlm关键词:-v-/jl;母乳喂养;进展keywordspreterminfant;breastfeeding;progress中图分类号:r473.71文献标识码:a文章编号:1009近10年以来,新生儿医学取得重大进步,早产儿存活率明显提高.据研究发现营养是提高早产儿存活率的关键.母乳是婴儿尤其是早产儿最理想的天然营养食品,有许多文献报道用早产母亲自己的母乳喂养早产儿的好处,国际上已将保护,促进和支持母乳喂养作为妇幼卫生工作的一个重要内容.然而在实施早产儿母乳喂养的过程中仍存在许多争论与困难,具体包括:早产母乳的营养价值如何?早产儿母乳喂养过程中是否需要添加剂?即便是需要添加剂,该怎样补充?非营养性吸吮是否有效?早产儿是否应该实施早期微量胃肠喂养?早产母亲如何建立,促进,维持乳汁分泌?如何指导早产母亲成功实施母乳喂养?现针对目前存在的上述疑问,困难及其实施策略综述如下.1早产儿母乳喂养由于早产儿需要”追赶式生长”才能达到宫内生长速度,对热量及微量元素的需要量较足月儿高e1j.为早产儿实施母乳喂养时,医护人员必须考虑母乳对早产儿生长曲线的优点与缺点.众所周知,根据早产母亲产后天数的不同,早产母乳与足月母乳许多成分的含量是不同的.一般情况下,与足月母乳相比,早产母乳较足月母乳蛋白质含量高,乳糖低,脂肪低,矿物质中钠,锌含量高,免疫活性物质高,牛磺酸和多不饱和脂肪酸更丰富l2j.1.1母乳的优点母乳主要含有必需的氨基酸,牛磺酸,氨基已酸,胱氨酸及微量元素等,这些对早产儿生长发育是非常重要的.早产母亲母乳中花生四烯酸(aa)是足月母乳的1.5倍,二十二碳六烯酸(dha)是足月母乳的2倍.aa和dha构成大脑总磷脂的30%,它们是大脑和视网膜发育所必需的脂肪酸3l,尤其dha是视网膜感受器的必需物质l2j.母乳较易消化,其中的蛋白质及脂肪较易吸收,而且还能减轻早产儿的肾脏负担.由于母乳含有多种免疫物质等特征,能增强母乳喂养儿对感染的防御能力,特别是早产母亲母乳中肿瘤坏死因子,lea,siga及溶菌酶等免疫物质较足月母乳含量高5.6j.此外,大量乳铁蛋白补偿了早产儿的先天不足,因此早产母乳可以保护早产儿免受感染,避免坏死性小肠结肠炎(nec)的发生,有利于患儿的康复l7j.研究报道,母乳喂养的早产儿在1.5岁时生长发育较快,识别能力明显提高.母乳中的omega一3脂肪酸对视网膜的功能有很大的作用l8j.有人认为,早产儿母亲喂养早6493(2007)5c一131703产儿时母婴之间的皮肤接触也有利于早产儿识别能力的提高,但目前还没有证据证实这一点,因此早产儿识别能力的提高是否只与母乳本身有关还需要进一步的研究证实.目前没有发现比早产母乳更适合早产儿的营养品【引,因此新生儿营养学和新生儿医学仍强调母乳喂养.1.2早产母乳对早产儿的营养需求的不足早产儿母乳缺乏某些有利于早产儿生长发育的营养素,如蛋白质,热量及与早产儿骨化有关的钙,磷,维生素d等【lo.尽管母乳中的钙,磷之比较牛乳更适合生理需要,但母乳中磷含量低,易致钙从尿中丢失,因此有研究者建议早产儿母乳喂养的同时应补充添加剂2,11.2早产儿母乳添加剂有文献报道,母乳+母乳添加剂喂养的早产儿胃肠耐受性强,发病率低,是首选的喂养方式.目前在我国还没有母乳添加剂的满足供应,也与广大医护人员对母乳添加剂的认识不足有一定关系l2j.医生在为母乳喂养早产儿补充添加剂时,应根据早产儿的出生体重和生长速率做出合理判断0极低出生体重儿母乳喂养时需要补充添加剂,有助于早产儿获得最佳的生长速率,因为添加剂中含有磷,钙,维生素d和蛋白质等营养物质l1.母乳喂养早产儿补充添加剂时有可能存在许多潜在的危险,如早产儿对某一营养素发生胃肠不耐受或过敏现象;添加剂有可能会影响早产儿对母乳中营养素的消化吸收;影响早产母亲乳汁分泌等,但是母乳添加剂的优点远远大于它的危险性.kuschel12研究发现,母乳添加剂有利于早产儿的生长发育,特别是在短期内早产儿的体重,身高,头围指数明显增加.王丹华e2报道,母乳添加剂不仅不影响早产儿的胃肠耐受性,而且有助于早产儿的生长发育参数的明显提高等,schanlerl1l_的研究得出了同样的结果.3微量胃肠喂养和非营养性吸吮早期微量胃肠喂养和非营养性吸吮仍是近年新生儿医学存在争论的问题.有研究报道l,”不论早产儿出生时的胎龄多大,不给早产儿实施肠内喂养绝对是违反早产儿生理需求的;在任何生长发育阶段,都不能停止早产儿的胃肠喂养”.有文献报道13,如果早产儿不实施胃肠喂养,早产儿胃肠内缺乏基本的食物供给,其胃肠道的结构和功能将会丧失,肠黏膜的绒毛会变?1318?chinesenursingresearchmay,2007vol,21no.5c短,酶的活性会降低.黄瑛等【14,15研究发现:早期微量胃肠喂养是有好处的,它可以促进早产儿消化道的发育及功能成熟,刺激胃肠激素分泌,尽快达到全胃肠喂养,增强免疫,减少感染发生率,间接缩短住院天数.但出于对新生儿坏死性小肠结肠炎的恐惧,延迟肠道喂养的观点仍占优势,因此还需进一步的研究证实早期喂养的最佳开始时间.一般情况下,早产儿只要没有消化道畸形和禁食指证均可行胃肠内营养.徐景蓁等_13_报道,尽管胎龄<32周的早产儿吸吮及吞咽功能不协调,但其胃肠道机能已适应胃肠道喂养;因此,早产儿出生后前几天应该实施微量肠内营养,在胃肠耐受情况下逐渐加量,并尽量选择早产母乳.同时,为极小,病情极重的早产儿实施肠内营养时,要慎重.此外,非营养性吸吮也是近几年早产儿母乳喂养过程中仍存在争论的问题.吸吮可以诱发吞咽运动,进而使胃肠道产生一系列生理反应.文献报道,鼻饲喂养期间,吸吮”橡胶乳头”模型不仅有利于早产儿体重的增加,缩短早产儿的住院时间,而且没有任何危险,短期内也没有副作用【16,17.对于实施母乳喂养的早产儿,不应该给早产儿吸吮”橡皮乳头”模型,而应该在早产母亲乳汁排空后让早产儿吸吮早产母亲的乳头,以避免发生”“乳头错觉”现象18.即:早产母亲将乳汁挤出后鼻饲喂哺给早产儿,让早产儿吸吮母亲的乳头,以有助于早产儿建立协调的”吸吮一吞咽”模式.这种方法既帮助早产儿获得吸吮经验,使早产儿的吸吮能力提高,又不影响早产儿营养的摄取或体重的增加_1.此外,由于吸吮刺激早产母亲乳头上的感觉神经末梢,可以促进乳汁分泌.至于非营养吸吮对早产儿主要发育有无远期影响,文献报道较少.4建立,促进,维持泌乳充足的泌乳量是早产儿母乳喂养的重要保证_2.许多新生儿病区的医护人员及早产母亲经常遇到的困难是:早产儿在喂养初期常常不能直接吸吮乳房,如何建立,维持和促进泌乳非常关键.4.1刺激泌乳激素的分泌如果早产儿在喂养初期不能直接吸吮乳房,需借助手或机械吸乳器尽早给予频繁的,足够长时间的挤奶或抽吸20,才能达到较理想的泌乳.研究报道,住院期间用吸奶器吸奶时应在第1周内逐渐增加吸奶时间,随着泌乳量的增多,逐渐增加吸奶频率.双侧吸乳器同时抽吸双侧乳房,既可以节省吸乳时间,又促进了泌乳激素的释放,总产乳量较单乳吸乳器明显增多21.在早产母亲吸奶前,医护人员和家属应该准备好”储奶器”“吸奶器”等,当奶汁吸出后应直接喂哺早产儿,或者将奶汁储存在冰箱内,并正确标记日期,姓名等.母乳在室温下可保存4h,在冷藏条件下可保存48h,在冷冻条件下可保存6个月.4.2促进乳房的泌乳吸乳前先湿热敷一下乳房,促进循环血流量,2rain或3rain后,从外侧边缘向乳晕方向轻轻拍打,促进感觉神经的传导和泌乳.母亲端详婴儿的面容,抓握婴儿身体某一部分,嗅闻婴儿内衣气味等都是促进下乳的好方法.此外,保持充足的休息,足够的营养及心情愉快,避免焦虑,疲劳及心理压力等抑制因素,对促进泌乳有重要作用22,23.但是,借助手或机械吸乳器吸奶缺乏婴儿吸吮对乳房的刺激,但不能模仿婴儿舌部的动作.因此根据早产儿的病情应该尽早让早产儿吸吮母亲的乳头.5早产儿母乳喂养的成功策略32周34周的早产儿常由于吸吮吞咽不协调,不能直接实施母乳喂养.有研究报道,对不能直接母乳喂养的早产儿,应指导早产母亲挤出乳汁用小匙或滴管喂养早产儿以维持泌乳,并鼓励母婴皮肤接触,以及早获得母乳喂养经验.美国育婴室借用”袋鼠式护理”这一概念,在婴儿进行营养性吸吮之前,将病情稳定的早产儿与母亲紧密束在一起,并使婴儿能够用鼻推压或舔乳房_2.这些经验使婴儿开始将母亲的触觉,味觉与喂养联系起来,并使母亲在真正开始第一次喂哺婴儿时不再担忧.35周的早产儿病情稳定时可直接母乳喂养.医护人员应该给予精神,技术上的支持,应帮助母亲亲自喂哺早产儿,特别对于那些乳头扁平或凹陷的早产母亲,因早产儿较难含住乳头和乳晕,增加了早产母亲的负担.同时应教会早产母亲喂哺技巧,例如:喂哺前如何唤起婴儿的最佳进奶行为,包括状态调整,正确的母婴喂哺姿势,刺激口腔动力及喂哺后的注意事项等.一些新生儿学家认为小于1500g的早产儿直接母乳喂养会导致过于疲劳,但现代科学研究证实恰恰相反,早产儿母乳喂养比人工喂养消耗能量少,因为吸吮是早产儿的一种本能,而且它可以诱发早产儿的胃肠蠕动.研究发现,有利于成功母乳喂养的策略还有:不限制早产父母探视次数;鼓励母婴皮肤直接接触;告知早产母亲有关泌乳知识;不用奶瓶喂养早产儿以及鼓励家庭,社会为早产母亲提供情感支持等25,26.早产母亲用自己的母乳喂养早产儿的好处已被大量研究证实.但是,母乳喂养过程中仍有许多问题尚待进一步研究证实.例如,非营养性吸吮对早产儿的生长发育有无远期影响,是否能够促进早产儿神经系统的发育,母乳添加剂中各种营养成分含量的最佳组配等目前仍没有达成共识.上述问题需要进一步的前瞻性随访队列研究证实.参考文献:1姚笠.早产儿的合理喂养j.黑龙江医学,2005,29(6):401.2王丹华.早产儿的营养问题j.实用儿科临床杂志,2003,18(4):246249.3koletzko.longchainpolyunsaturatedfattyacidsu1_pufaandperinataldevelopmentj.actapaediatr,2001,90:460464.4刘瑞霞,许健.早产儿的营养与喂养j.中华围产医学杂志,1999,2(4):261.5崔焱.母乳细胞因子与新生儿免疫j.国外医学:儿科学分册,1997,24:6063.6付雯萍.初乳中免疫活性细胞及infa的测量研究j.中华围产医学杂志,2000,3(3):169171.7毛永玲.疾病儿,早产儿与母乳喂养j.职业与健康,2001,4(7):117.8uauydagachr,menap.partitipacionnutricionalacidsgrasosomega一3duranteelperiodperi一talj.clinpperinatol,1995,1:14968.9王淑敏.加强母乳喂养管理提高母乳喂养质量j.中国妇幼保健,2005(2):143.10bishopnj,dahlenburgsl,fewtrellms,以a1.earlydietofpreterminfantsandbonemineralizationatfiveyearsj.actapaer,1996,85:230236.11schanlerrichardj.humanmilksupplementationforpreterminfantsj.actapaediatricasupplement,2005,94(449):6467.12kuhd.proteinsupplementationofhumanmilkforpromotinggrowthinpreterminfantsj.peadiatrics,2006,1.护理研究2007年5月第21卷第5期下旬版(总第215期)?1319?13徐景蓁,丁国芳.为提高早产儿存活率和生存质量而努力j华围产医学杂志,2003,6(6):323324.中22朱平则,廖颖芳,赵香枝,等.提高早产儿母乳喂养率的干预研究黄瑛,邵肖梅,曾纪骅.早期微量喂养对危重新生儿胃肠道动力的影响j.中国当代儿科杂志,2000,2(3):13.邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养j.中国实用儿科杂志,2000,12(15):716718.田鸾英,王云,陈实.极低出生体重儿”鼓励性”喂养的临床观察j.中国优生与遗传杂志,2002,2(10):88.赵桂荣,林风玲,郭淑春.非营养性吸吮在早产儿喂养中的作用j.中国实用护理杂志,2005,21(10):1315.吴菁,金飞.剖腹产新生儿乳头错觉的临床预防j.护士进修杂志,2003,18(7):627.narayanani,mehtar,choudhrydk,eta1.suckingontheemptiedbreast:nonnutritivesuckingwithadifferencej.archdischild,1991,66:241244.姚秋璇,任景慧,林琳华,等.提高4个月婴儿纯母乳喂养率的调查研究j.中华护理杂志,2000,35(1):7.neifertmr,seacatjm.bracticalaspectsofbreastfeedingthepreterminfantj.perinatneonatol,1998,12:2430.j.护理研究,2004,18(6a):983.【23jones,dimmock,spencer.arandomisedcontrolledtrialtocomparemethodsofmilkexpressionafterpretermdeliveryj.archivesofdisaseinchildhoodfetal&neonataledition,2001,85(2):9195.24健卫工作室.早产儿能否用母乳喂养j.中国社区医师,2003,22(19):46.25武兰芳,刘喜珍,米建英.促进母乳喂养成功的措施j.护理研究,2003,17(s1):139.26schlickau.breastfeedingashealthpromotingbehaviourforhispanicwomenj.journalofadvancednursing,2005,52(2):200210.作者简介:高海霞(1981一),女,山东省滨洲人,护师,硕士在读,从事儿童保健研究,学习单位:100041,中国协和医科大学护理学院;陈京立(通迅作者)工作单位:100041,中国协和医科大学护理学院;高洪莲工作单位:256603,滨洲医学院附属医院.(收稿日期:20060428)(本文编辑赵娜)压疮研究进展researchprogressonpressuresore张庆玲,刘玉馥,谢刚敏,王仙园zhangqingling,liuyufu,xiegangmin,etal(secondaffiliatedhospitalofthirdmilitarymedicaluniversityofpla,chongqing400037china)摘要:对不同病人群体的压疮发生率,abstractitreviewedtheincidence,etiologyandmechanism,riskfactorsas一巷璺妻素评估方法,sessmantmethods,andnursingcareofdifferentix)pulationwithpressuresore.量兰荽蔫蔫o_存除囝音谇wree;mechanismiskfactorskeyordspresskisormechanism;risktorsassessmentcale;preven一关键词:压疮;发病机制;危险因素评wee;taeentse;even一估量表;预防tion中图分类号:r471文献标识码:a文章编号:10096493(2007)5c一131903压疮(pressuresore)也称压力性溃疡,以前称褥疮(bedsore到严重的处罚.但随着人们对压疮认识的加深,广大医护人员或decubitusulcer),是指因体位的特点在力学因素作用下,由于已逐渐认识到了压疮发生的普遍性和一定程度上的必然性.有皮肤外环境和自身内条件改变所引起的皮肤损伤.近年来压疮研究表明:入院时局部组织已有不可逆损伤,24h48h就可受到越来越多临床护理专家的重视,压疮的研究也成为