追踪方法学在医院评审中的应用【精华】 .ppt

,参考文献,医院评审追踪方法学的理论与实践清华大学医药卫生研究中心刘庭芳医院评审追踪方法学操作指南及其启示卫生部医院管理研究所梁铭会追踪方法学在医院评审中的应用江西省妇幼保健院李君明,前言,新一轮医院评审将借鉴和采用美国jci（国际医疗卫生机构认证联合委员会jointcommissioninternational用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构）的追踪方法（tracermethodology,tm）等创新性的评价工具，这是医院评价模式的重大创新。追踪方法学的广泛应用，一方面使医院评审过程更加科学、客观、公正，另一方面还推动了医院医疗质量建设和医疗安全的常态化，促进医院健康和持续发展。为了迎接新一轮的医院评审，今天，我们一起来学习和讨论追踪方法学在医院评审中的应用，是非常重要和必要的。,新一周期医院评审办法,书面评价信息评价现场评价社会评价,新一周期医院评审方法和工具,疾病诊断相关分组（drgs）追踪方法学第三方患者满意度评价,国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准,表2,1,2,追踪词义,按踪迹或线索追寻,追随;效法,一、追踪方法学定义,追踪方法学就是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。追踪方法学（tracermethodology)是近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法。追踪方法学的核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,二、为什么要采用追踪方法学,传统方法的缺陷：1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。2.忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。3.对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）,中华医院管理学会评估报告：,评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备,问题,评审标准和方法缺乏规范化和科学性,政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等,2004年美国医疗机构评审联合委员会（jcaho）提出了新的评价流程“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。追踪方法学（tracermethodology）就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于jci评价。,三、追踪方法学医院评价的发展沿革与趋势,从2011年元月生效的美国jci第四版标准中追踪方法应用的比例从旧版规定的30%提升到时70%，成为医院jci评价最主要的评价方法。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市的13家医院通过jci认证。2009年海南省在医院评审中实现追踪方法学的地化应用与普及。,四、追踪方法学意义,首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理;对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色。,五、追踪方法学的步骤,基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个环节、各种计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入pdca循环(其实就是质量的持续改进）。,关于pdca循环,pdca循环又叫戴明环，又叫质量环。是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照pdca循环，不停顿地周而复始地运转的。pdca是英语单词plan（计划）、do（执行）、check（检查）和action（行动或处理）的第一个字母组成的。,六、追踪方法学的重点,（一）追踪方法学的重点：第三周期医院评审的重点是质量的持续改进和病人安全，所以追踪方法学的重点也就是这个重点。质量符合规定满足要求安全性危险性医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间,大多数的医疗错误是因数系统、程序、工作环境的疏失。应该根据患者的体验确定“质量”的内涵。持续改进（提高执行力），“零缺陷”质量安全目标。,病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。,影响病人安全的因素,因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。1、非医源性：语言、态度、行为（加强修养、提升素质）2、医疗技术：（三基三严，继教与提升）3、药源性：（加强临床药学，毒副，过敏，监测与处理）4、卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。,七、追踪方法学类型,1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。又分为：药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理与安全系统等4类。3、个案追踪与系统追踪的结合应用（灵活应用）。,（一）个案追踪,个案选择标准：评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人来追踪，因为这类病人的就医过程揭示了医院是如何作为一个整体来提供医疗服务的，由于病情复杂的患者将接受更多的服务，这就为评价医院的所有部门提供了更多路径。,个案选择标准：具体来说，从现有住院病人一览表选择符合单病种质量监测规定的病例中选择住院一周以上的患者。选择优先追踪住院患者满足以下2条者即可。但并不限于：1、手术后5-7天可以接受访问的；2、是由本科主任医师实施手术、全麻或手术后曾进入icu接受呼吸机治疗与血气分析检查的；3、或手术是体现本科服务能力的（不需要外院支持的、属第三类技术项目的）；4、或是术前经本院多学科/专业专家讨论过的；5、或实施恶性肿瘤手术的；6、或其他由评审员认选的病例；7、或者由科室推荐3-5各病例中，再选择1-2个病例。,住院患者个案追踪的目的：用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服务品质。是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。,涉及的重点标准/问题:所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条款。医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。,从哪里开始追踪？第一站-病区病人进入医院的第一站-er（急诊室）等目前病人所在的地方-病房、手术室、检查室任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药局等。,追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪；观查跨科室间、部门间交接情形；確认提供哪些重要的照护或服务；评价不同服务间之整合及协调成效；确认服务过程中潜在问题。,案例：个人追踪美国退伍军人健康服务体系（va）质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应，并且提供了识别需要持续改进区域的路径。这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉支架置入手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：,其追踪过程主要包括以下步骤：1.了解该病人在急诊科诊疗程序；2.了解该病人从急诊科转入心导管室的过程；3.访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备、麻醉方式和麻醉用药等程序步骤；4.了解手术后在手术室恢复间，病人血压、呼吸、神志恢复情况；5.了解病人送到监护病房后进一步的恢复、呼吸机的操作使用、心肺监护的使用、输液和肠道外营养支持等；6.了解回外科病房后用药方式与药物调整、伤口愈合、院内感染预防、健康教育、出院后的进一步康复计划等。评价者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接和对病人的处理正确与否作出最后评价。6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（pdca、qcc），不良事件报告流程（rca），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员：部门主管和职工,评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员：部门主管和相关人员,评价要点：管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员：部门主管、员工、病人或家属,评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等,访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理,供应室,评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员：护士,评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员：护士，清洁工,评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员：护士，医师护士长,评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,icu,访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员：护理人员，医师，患者家属,评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：患者和家属护士，医师,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,33/52,评价者,访谈人员：患者和家属、医师、护士,评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：苏醒,访谈人员：医护人员，患者和家属,评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,icu、ccu,访谈人员：麻醉师、患者家属,访谈人员：医师、护士、患者家属,评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员：医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员：医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,护理组检查表,评审员跟随病人个案在医院内的经历路径，着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务，及如何在他们之间将病人的服务和信息进行传递，使之得到可及和连贯的服务。这种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题，观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相互作用，是否为病人提供高质量和安全的治疗服务。整个追踪过程大约需要2-3小时左右，根据病人的复杂性或其他情形，追踪检查时间可能会缩短或延长。,（二）系统追踪,现场检查中的一部分，以从整个医疗机构的某个系统层面评价尤为重要的安全和医疗质量问题。虽然系统追踪是以个案追踪为基础，但系统追踪与个案追踪的区别在于：在个案追踪病例中，调查者需跟进病人所有的诊疗过程，评价其诊疗的各个方面，而不是一个子系统。系统追踪是围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。系统追踪是评价有关环节的表现，特别是相关环节的整合与协调；评价各学科和部门间的沟通；发现有关环节中潜在的问题。,目前使用的系统追踪方法有四种：,3,three,药物管理,医院感染,改进质安,设备管安,negative,internalfactors,externalfactors,positive,1、药事和药物临床应用追踪,目的：医院将卫生部2011年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作。医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目（领域）或亮点。医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节，并确定其对医疗质量和医疗安全的影响。提出今后的改进措施与建议。,药品系统追踪的依据：医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、麻醉药品管理规定、静脉用药集中调配质量管理规范等。,追踪过程：对于实际应用药品的追踪：从医师开药延伸到患者的管理和监控；小组讨论：评价员与医院工作人员（药剂师、医师、护士等）之间的讨论；对与药品相关的错误数据、药物不良反应的审查。,对于实际应用药品的追踪：评审员将探讨所选择实际应用药品在医院的流动路径。评审员将追踪一个患者的所有用药，从医师开具处方到对其疗效和副作用进行监控。评审员将集中于药品及其临床应用的管理过程，如药物管理小组讨论或此前患者追踪所提出的意见。,小组讨论主题：医院药物管理政策与文件审查；对年度药品系统评价和所采取的改进措施的审查；对药品系统中与新型服务或变化有关的数据审查；特别提示：落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案的情况。,药品管理数据的评估及风险点:1.药房干预次数及向科室、医师反馈后改进成效评价；2.门诊处方点评结果及向科室、医师反馈后改进成效评价；3.从下达医嘱到给患者用药的周期时间，尤其是保障夜间、周六、日与节假日的服务措施；4.药品不良反应与药害事件从发生到确定预防再发生措施的信息，传递到实施控制措施相关人员的周期时间（可用案例表达）；5.围手术期预防性抗菌药品的分级管理现状与成效；6.监测标指；a.抗生素处方数每百张门诊处方；b.注射剂处方数每百张门诊处方；c.药费收入占医疗总收入比重；d.抗菌药占西药出库总金额比重；e.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。,药事管理与药物治疗委员会指导监督,药品管理（常规药品、急救药品）、特殊管理药品、高风险药品高敏感药品,药品品种选择,药品采购,药品储存,药品召回,医院制剂配制,医师开具处方或医嘱,药师审核处方,药师调配药品,药师核发药品,门诊处方,住院医嘱,处方点评用药咨询,患者教育临床药学监护,临床药学服务,静脉药物集中配制,检测药物安全,2、感染控制追踪,在检查一个组织如何处理感染控制时，评价者将进行广泛的追踪活动来评估感染控制相关标准的遵守情况，确定需要进一步探查的感染控制问题，并确定强调任何确定风险和提高病人安全的行动是否是必要的。感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动,可能讨论的议题可包括以下内容：,对感染监控结果采取的措施，以及採取措施后的效果。医院感染患者是如何标记的。在感染控制系统中感染患者是如何被识别的。当前和过去2年内的监测措施。感染控制数据的分析方法，包括比较数据。感染控制数据的报告：报告时点、向谁报告。预防和控制措施。对感染控制有影响的物理设施的改进遵守患者安全目标感染控制领导者的角色和活动,3、改进患者安全与医疗质量追踪,需要的文档和材料：（1）每种经医院领导签署的临床和管理评估报告；（2）对任何监测事件和近似差错的根本原因分析；（3）潜在风险评估：例如失效模式分析(fmea)；（4）临床工作指南和临床路径；（5）委员会手册。,具体过程：这一环节主要是为了更好地理解和质量监控和改进相关的流程。部分活动是讨论问题和审阅文档，如将会审查临床和管理测量改进相关工作。其它的活动可能会包括调查者跟踪焦点患者，以评估医院整体质量计划实施的效果，质量标准，患者安全行动计划，过程和程序。,4、设施管理和安全系统追踪,目的：这一环节评估医院设施管理和安全（facilitymanagementandsafetysystem，fms）以及风险管理绩效。调查者和医院共同完成以下工作：明确医院fms流程中的优势与劣势明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施评估或确定医院对相关标准的符合度。,下述矩阵是一个扫描工具，用于在fms追踪环节中选择探讨某一管理流程和风险类别:,评价分组,（一）传统医院评审分为12-14组，2430人参予，重结构面（碎片化，互不关联，难以发现系统与流程内的安全、质量问题及各部门、科室、人员相互配合的状态和效果。（二）jci医院评价分为3组（3-5人左右）重过程面，结果面。（三）新的医院评审分组为：采用立体追踪法评审，做到纵横联动且可贯穿整个系统与流程，易发现潜在的安全与质量问题。评审者须具备过硬综合知识与能力；被评审者再难以操作虚功）,新的医院评审分为常规组与追踪组,常规医院评审标准与流程标准：省略流程：省略分组：分为4个组：管理组（2人）、医疗医技组（2人）护理组（2人）、后勤，财务组（2-3人），共8至9人。,追踪方法学评审标准、流程与分组,共分3个组、24大类标准、486个要素管理组：9大类、244项要素（1人）医疗组：8大类、94项要素（1人）护理组：7大类、148项要素（1人）应用追踪地图、相关访谈、现场观察,管理组9大类,质量改进环境安全设备安全消防安全感染控制人力资源培训与教育沟通与交流信息管理,医疗组8大类,评估病历患者权利，知情同意诊断服务，辅助服务改善计划之执行成效内部执行团队交班安全文化营养,护理组7大类,设备安全医疗人员化疗疗法药品管理病人及家属卫教感染控制病人安全,小结,追踪方法学具备以下特点和优势：1、追踪方法学是以患者的视角来评价医院，评价者将花少量时间来检查书面材料，将利用超过60%的时间来进行现场评价诊疗服务的全过程，全面分析诊疗服务的医院情况。2、“灵活性”是追踪方法学的关键，它使评价者的追踪流程更为宽广，既可以采取个案追踪或系统追踪，也可以两者结合起来，还可以进行片段追踪。这种灵活性克服了医院弄虚作假的可能性，这正是传统评审方法的主要缺陷之一。3、追踪方法学注重利用信息系统和数据，在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用于开展评价、追踪患者治疗、护理、服务经历。,追踪检查法是评价质量管理的有效方法，从“病人安全”、“以病人为中心”角度出发评价医院各系统运行情况，发现疏失，持续改进。追寻存在的疏失改进完善系统提高执行力目标“零缺陷”,医院评审与追踪方法学,*人民医院*,为什么参加等级评审,国家的要求行业规范的要求人民群众健康的要求我们自身发展的要求,人民健康得到保证医院的规模与影响力医院设置：职称晋升；待遇；行为规范。诊疗项目；诊疗范围；,医院评审只能成功！不能失败！,相关条款知识,评审结果,评审条款实施效果判定,a-优秀:持续改进后有成效b-良好:有监管、检查结果c-合格:能有效执行d-不合格:仅有制度、规章、流程e-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,48项核心条款必须达到c级或以上!,新的评审理念：以患者为中心,凡事都应有：制度、流程、计划、培训、执行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标凡事都应有：负责人、责任部门、责任人、部门之间和人与人之间协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料,写自己所做的做自己所写的检查自己在过的纠正自己做错的is9000名言,评审资料体系文件质量建立与健全的关键,全员全系统全过程,通读基本标准与规范深刻领会对照标准查缺陷尽快达标，持续整改,评审方法,医疗安全的核查重点:医疗医疗质量核心要素,首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难危重病例会诊讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度会诊制度手术分级管理制度,术前讨论制度查对制度病历书写规范与管理制度医师交接班制度临床用血管理制度手术安全核查制度新技术准入制度,患者安全目标十大要素,确立查对制度识别患者身份医务人员之间有效沟通确立手术安全核查制度执行手卫生规范规范特殊药物管理建立“危急值”报告制度防范患者意外事件发生防范患者压疮发生妥善处理医疗安全不良事件患者参与医疗安全,医院评审分组,综合管理组2名专家应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、危险品、质量与安全管理持续改进医疗药事组：2名专家二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、不良事件、高危药品、抗生素、临床路径院感护理组2名专家重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技,采用听、问、看、查、练,听-听汇报、听反映、听议论、听投诉,问-访谈,护理院感组集中访谈职能部门负责人、相关科室的负责人(医务和护理)、分管院长对院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整体护理;访谈病人及家属对合法权益的知晓率;访谈分诊护士对发热病人的分诊流程;询问岗位职责的履职情况。访谈清洁工对消毒剂浓度的使用,看-现场检查看流程:输血科标本的传送;静脉配置中心的药物传送流程(避光药物);看现场:物品的摆放(导管室急救箱摆放的位置、拖把的摆放，病区库房物品的存放、设备的位置等);看资料:应备资料(文件、记录、排班表、授权证书、工作人员资质证明等);看病历、看操作。,关注职能部门功能发挥,注意该医院职能部门的分工和职能界定从如何履行主要职能入手，再寻找依据和相应的支撑材料;标准对该部门的要求;注意公共条款(要求100%知晓率)的随机检查:行风管理、应急预案、传染病防治,注重质量和安全-院科两级,血液透析秤的准确性;铅衣的编号与防辐射监测核医学科的放射防护与环境评估传染病疫情的上报;生物安全柜的管理病人转运过程的安全存放药品的冰箱的温度计检测记录,现场评审检查共同要领,对医院准确对位的评审对医院全面管理能力与效果的评审对实际管理过程、效果与标准要求符合性的评审,医院管理：,访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标、组织结构、岗位描述、预算与资源分配、医院战略性计划、信息管理计划、质量管理计划、其他规章制度、,质量管理部门,访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度、质量改进活动记录（pdca）、不良事件报告流程、单病种质量控制、临床路径管理、质量管理能力评估。,人事管理部门,访谈人员：部门主管、部分职工评价要点：人员配置计划、人力资源配置有效性、人力资源管理信息系统、职工的质量意识、岗位职责、职工继续教育计划与资料、职工能力评估方法、职工执行力与团队合作状况。,后勤部门,访谈人员：部门主管、员工、病人或家属。评价要点：供电室、配电室、供水、供电、供氧、膳食科、洗衣房、维修科、设备安全、服务及时性、清洁消毒。,访谈员工要点,1.资质与工作一致性2.心肺复苏技能3.患者安全目标知晓率4.科室授权管理5.资源或人员调配能力6.应急内容和角色7.同工同酬情况8.信息化对技术和管理支持,访谈患者的要点,1.对实施现场缺失的补充2.知情同意理解、实施步骤3.接受健康教育与否4.诊治风险防护知晓5.出院康复知晓6.出院后注意事项、询医联系方式等,病区：,访谈人员：患者和家属、医师、护士。评价要点：患者身份识别、患者评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用、疼痛评估、患者转运、约束、应急管理,门急诊,访谈人员：患者和家属、医师、护士。评价要点：救护车、急救流程、多发群体外伤处置、应急流程、患者评估、人员急救资质、多部门协作计划、术前准备、隔离、绿色通道。,医技科室：检验科、放射科、超声科、病理科。,访谈人员：医师、患者和家属。评价要点：危急值、患者身份识别、患者评估、部门沟通、医疗文书、报告发送、急救应急准备。,导管室：,访谈人员：医师、患者和家属。评价要点：卫生设置、除颤操作技术、导管编号、使用记录、导管出入量。,麻醉科：,访谈人员：麻醉师、患者家属。评价要点：复苏室、苏醒、入出规定、监护。,手术室：,访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属。评价要点：身份识别、手术部位确认、术前准备、麻醉、麻醉风险评估、麻醉知情同意、抗生素使用、感染控制、术中管理、术后监护、time-out程序。,icu:,访谈人员：医师、护士、患者家属。评价要点：患者评估、门禁、监护仪等设备管理、应急处置、部门沟通、用药安全、医疗文书、感染控制。,病区：,访谈人员：护士、患者和家属。评价要点：患者身份识别、宣教、患者转运、约束、管道、应急管理、呼叫铃、环境、隐私保护。,治疗区：,访谈人员：护士。评价要点：药品管理、冰箱、化疗、感染控制。,污物间:,访谈人员：护士、清洁工。评价要点：废弃物分类与处理、针头处理、清洁工工具管理。,护士站及走廊：,访谈人员：医师、护士长、护士。评价要点：感染控制、氧气等危险品管理、护理病历、医嘱处理、危急值、抢救车、消防安全、防护、人员资格管理、科室质量管理、护士培训、口头医嘱。,供应室：,访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员。评价要点：感染控制、内部工作流程、发送与接收区域、通道、召回、应急管理。,查阅资料时关注,工作记录(质量管理活动、检查、培训等)相关规范文件;授权准入管理;质量监测指标和数据应用;支持质量改进成效数据和相关文字资料。,到科室现场检查方法,门诊区巡视,-布局、流程、标识-天花板:防火喷头、烟感器、灯、排风口-电梯(安检表示)-时钟(准确?)、呼叫面板-垃圾桶-防火通道门(24小时灯)-所有门(闭门器)-消防设施、紧急按钮-安全出口标识-配电箱-打扫卫生车(拖把、抹布、消毒液)-禁烟标志-平车和轮椅位置，氧气设备-门诊突发事件演练,门诊医生工作站,门诊信息系统功能门诊病历、开单、开药门诊收费系统门诊医保系统医生电子病历应用情况信息系统停机应急预案,急诊区巡视,流程布局标识整洁度值班医护人员数量(排班表若干)医护人员资质查看资料提问、访谈抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护;抢救流程、重要规章制度考核(技术操作),追踪方法学介绍,以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质。评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性,个案追踪:1、住院患者2、特定病种系统追踪：1、医院感染管理2、药事和药物临床应用3、危重症管理4、病理管理,追踪过程,住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。,常被选作追踪对象的病历,因中毒住院的病人接受心导管处置的病人因心衰的住院病人接受化学药物治疗的肿瘤病人接受放射线肿瘤治疗的病人接受血液透析的病人接受内视镜处置的病人接受镇静处置的病人接受外科手术的病人肺部疾病的病人痴呆的住院病人,追踪实例(一)急性心肌梗死,个案追踪一位外院转入的急性心梗患者的经历,在穿刺前做手术部位标记吗?,全院要有统一的手术部位标记，不用“”或“r”。,手术结束后该怎么办?病人恢复后，由谁决定送回病房?如何确保安全转运?,镇静治疗后出室标准和流程：1.镇静治疗后观察患者生命体征、活动能力、有无恶心呕吐、疼痛程度和有无外科出血等情况。根据评分，大于或等于9分即符合出室标准。2.出室流程：当患者状况达到出室标准时，检测护士通知主治医师。主治医师进一步确认并签字。护士告知患者镇静治疗后注意事项。离室时即对患者进行跌倒评估，。,“系统追踪”体现系统管理的思想,通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。评价医院各个系统的完整性;系统功能的状态:正常、失控，弱化、优化,临床诊疗指南和技术操作规范,诊疗指南必须有权威性，并经全院批准。,科室质量监控指标,住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日,手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程(核心)质量管理的病种,有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。不良事件每百张床位年报告20件。指标要准确，提供原始数据，这些数据是怎样得出的？怎样改进的？,药品管理追踪,药物管理流程:高危药品、高浓度电解质麻醉药物冷藏药物医嘱处理与药物使用流程：口头医嘱处理规程危急值报告接收与处理规程需双人核对使用的药物患者用药效果与不良反应监测药物采购流程,追踪实例-药物管理,病房,药房,药事管理与药物治疗学委员会,全面质量管理,全员全过程全系统,现场评审：每一环节检查均包括,人：管理、医、药、护、技、工;资质、配置、培训、授权、能力机：摆放、记录、信息管理、功能料：药品、试剂、耗材、标本、处方、数据法：法规、制度、知晓、执行、应急环：标识、消防、风险、隐私、展板,医疗质量持续改进,医院（疗）质量管理工具pdca循环,pdca循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（w.e.deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。,pdca循环如下三个特点,1、大环带小环。如果把整个企业的工作作为一个大的戴明循环，那么各个部门、小组还有各自小的戴明循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系。,pdca循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,a,p,c,d,p,d,a,c,p,a,d,c,p,a,c,d,pdca循环的特点,2、阶梯式上升。戴明循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。,原有水平,新的水平,p,a,d,c,p,a,c,d,原有水平,改进,新目标,新目标,不断改进,a,p,d,c,a,p,c,d,a,c,p,d,3、科学管理方法的综合应用。戴明循环应用以qc七种工具为主的统计处理方法以及工业工程(ie)中工作研究的方法，作为进行工作和发现、解决问题的工具。,质量管理七大工具,检查表(datacollectionform)分层法(stratification)散布图(scatter)排列图(pareto)直方图(histogram)因果图(cause-effectdiagram)控制图(controlchart),四个步骤,p(plan)-计划，确定方针和目标，确定活动计划；d(do)-执行，实地去做，实现计划中的内容;c(check)-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题;a(action)-行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个pdca循环。,循环的步骤和方法,1、分析现状，找出问题：排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因：因果图3、找出主要影响因素：排列图、相关图,4、针对主要原因，制定措施计划，回答“5w1h”:为什么制定该措施(why)?达到什么目标(what)?在何处执行(where)?由谁负责完成(who)?什么时间完成?(when)?如何完成(how)?,第一步寻找问题(pdca关键),统计信息变化趋势根因分析(院一科)病历检查技术实施管理质量保证投诉管理,第二步分析问题原因：鱼骨图,测量,方法,设备,环境,流失率,人,材料,收费划价地点分离x,隔天取药c,手工处方x,排队等候长x5,等候环境嘈杂n,病人秩序n,标识不清x6,药品缺货x18,高峰时间段x7,沟通x,电脑故障c,软件c,特殊检查c,检验材料按批购买c,病人不需用药c,病人诊断不明c,x变量c常量n噪音,药价高c,鱼骨图,初诊/复诊病人x1,员工态度x3,医生处方x4,病人知识x2,病人没时间c,绘制因果分析图时注意事项,罗列出所有影响y的因素,分析,等待时间,ct设备,病人,医师,环境,方法,资料,ct扫描的速度图像处理的速度图像重建及后处理,病人的类型病人到达的时间病人的自我准备情况病人的药物过敏反映,医师的在岗人数医师的操作水平医师的读片出报告的速度,扫描部位增强扫描预约登记的方法高峰时段,工作量设备开机时间及使用率与ct检查相关科室的分布,扫描流程介绍与ct检查相关科室的分布情况介绍ct检查的注意事项及准备,绘制因果分析图时注意事项,1、影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：即人员、仪器设备、材料、方法和环境。2、要充分发扬民主，集思广益。3、原因分析应当细到能采取措施为止。4、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。主要原因可用画排列图可其人方法来确定。5、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决。6、措施采用后，再用排列图检查其效果。,第三步问题整合,柏拉图概念,又称排列图根据所搜集的数据，按不良原因、不良项目、不良状况和不良发生位置等不同的区分标准加以层别，并依其大小顺序进行排列，连同累积值绘制而成的图形叫柏拉图。柏拉图可以帮助我们找出关键问题，抓住重要的少数和有用的多数。,它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要素。80%的缺陷是由20%的原因造成的。关键的少数,柏拉图有两个纵坐标，左侧纵坐标一般表示数量，右侧纵坐标一般表示数量的累积百分比。横坐标一般表示检查项目，按影响程度大小，从左到右依次排列。绘制柏拉图时，按各项目数量出现的频数，对应左侧纵坐标画出直方形，将各项目出现的累积频率对应右侧纵坐标描出点子，并将这些点按顺序连接成线。,通常把累计百分数分为三类：080%为a类，是累计百分数在80%发内的因素，是主要因素，即关键因素：累计百分数在80%90%的为b类，是次要因素；累计百分数在90%100%的为c类，为一般因素。,绘制排列图应该注意以下事项：,1、一般来说，主要因素最好是一至两个，最多不超过三个。否则，就失去了“找主要矛盾”的意义，需要重新考虑因素的分类。2、纵坐标可以用事件发生的频数来表示，以更好地找到主要因素。,第四步制订改进计划,持续改进需要应用“指标”,指标：是指的是衡量目标的单位或方法；是预期中打算达到的指数、规格、标准，一般用数据表示。是