血栓弹力图在输血科应用医学幻灯片.ppt

血栓弹力图在输血科的应用中国医科大学附属第一医院输血科郝一文,各种原因引起的凝血功能异常有基础凝血性疾病的患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者术中不断变化的凝血功能医源性的影响（cpb、自体血回输、肝素等）如何准确使用血制品和与凝血相关的药物术后如果病人正在渗血,是应归于1）手术原因2）残余的抗凝药物3）凝血功能异常高凝状态、血栓或dic诊断继续使用抗凝药物治疗患者的观察,临床遇到的凝血问题,中国医科大学附属第一医院,出血，为什么?临床问题1,病人有出血风险吗?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么病人在出血?凝血原因?纤溶原因?手术原因?要止血需要哪些成分?止血剂?其它?血制品?,中国医科大学附属第一医院,血栓，为什么?临床问题2,手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?,中国医科大学附属第一医院,血小板聚集(gpiib/iiia+纤维蛋白原),强的血小板-纤维蛋白网,纤维蛋白网,弱的血小板血块,弱纤维蛋白血块,血小板聚集+纤维蛋白网,血块发展,血小板被激活,纤维蛋白原,静止的血小板,可溶性纤维单体,xiii,xiiia,凝血酶,凝血因子/旁路,中国医科大学附属第一医院,如何指导临床选择血制品,每个患者的凝血状况是不同的。8个常见测试act,aptt,pt,tt,fig,fdp,血小板计数，和出血时间加在一起可能只预报了12%的术后出血原因gravlee)您如何在短时间里诊断并确定治疗方案？考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？个体化输血原则，切忌机械输血合理输血？正确的时间正确的产品正确的剂量,中国医科大学附属第一医院,体外常规凝血功能检测局限性：1.红细胞：1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血小板对内皮的粘附及聚集作用；2）红细胞中存在r因子，促进血小板滞留增加；3）在高切变力下，其破裂释放adp,促进血小板粘附及聚集。2.白细胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝剂及血小板功能抑制剂：降低游离钙或抑制凝血酶。枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板形态及功能改变放功能；增强阿司匹林对血小板抑制作用。4.其它:炎症、血管病变,中国医科大学附属第一医院,teg血栓弹力图,中国医科大学附属第一医院,teg可以,一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的真实作用微量全血样本可替代多种，独立的检测,中国医科大学附属第一医院,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,teg反应凝血的那些部分？,时间(min),探针旋转振幅(mm),以高岭土样本为例,中国医科大学附属第一医院,teg图形与常规凝血,凝血检测能看到什么?,中国医科大学附属第一医院,第一部分teg普通检测,第二部分teg肝素酶对比试验,第三部分teg血小板图检测,teg常用检测项目,中国医科大学附属第一医院,第一部分teg普通检测,teg常用检测项目,中国医科大学附属第一医院,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8min,47-74,1-4min,55-73mm,-3.03.0,0-8%,0-15%,血栓弹力图-独特的诊断功能,正常图形,正常范围,teg5000实际图例分析,病人在出血排除肝素影响，输入ffp,凝血因子缺乏,teg5000实际图例分析,低纤维蛋白原水平,病人在出血输入冷沉淀或ffp,teg5000实际图例分析,低血小板或功能不良,病人在出血输入血小板,高血小板活性高凝,teg5000实际图例分析,teg5000实际图例分析,治疗：抗血小板药物,高凝血因子活性高凝,治疗：抗凝处理，使用肝素,teg5000实际图例分析,高凝血因子和高血小板活性高凝,teg5000实际图例分析,治疗：抗血小板+抗凝处理,原发性纤溶亢进,teg5000实际图例分析,治疗：抗纤溶处理,原发性纤溶治疗后,pre-amicar,中国医科大学附属第一医院,继发性纤溶亢进,teg5000实际图例分析,建议治疗：抗凝处理,哪个需要用6-氨基己酸aorb?,a,b,teg诊断示意图1.纤维蛋白溶解异常,高岭土样本,灰色部分是正常teg图形,u.s.patent6,787,363,epl15%orly307.5%,如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。如果3.0ci1.0,医师需要研究teg的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。,中国医科大学附属第一医院,teg诊断示意图2.出血,高岭土样本,灰色部分是正常teg图形,u.s.patent6,787,363,ci3.0,注:如果-3.0ci3.0,检查是否有机械型出血或者vwf因子缺乏。,中国医科大学附属第一医院,teg诊断示意图3.高凝,高岭土样本,灰色部分是正常teg图形,u.s.patent6,787,363,ci3.0,中国医科大学附属第一医院,心脏康复室输血指导（southampton，uk）,thrombelastography-guidedalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery心外科的输血在teg指导下减少,shore-lessersonl,etal.anesthanalg.1999;88:312-9,随机对照心外病人只针对手术病人,p0.05ctd=chesttubedrainageffp=freshfrozenplasmarbc=redbloodcells,中国医科大学附属第一医院,减少意外事件,speiss,bruced.perioperativetransfusionmedicine,williamsp.254,lindashore-lessersonetal.thrombelastography-guidedtransfusionalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery,anesthanalg1999;88:312319,中国医科大学附属第一医院,mccrathdjetal.anesthanalg2005,评估血栓风险非心脏外科患者(n=204),130例中风患者：55例teg高凝，阳性率42%脑血栓102例，其中44%teg有高凝表现（35例ct证实）；脑出血28例，有10例（33%）显示teg高凝（8例ct证实）。上述55例高凝teg图像的中风患者中，13例伴发高血压，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例x线检查，18例有主动脉心。48例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.,中国医科大学附属第一医院,节约超过20%费用,transfusedproductcost:30patientsbeforetegmonitoringvs.30patientsaftertegmonitoring(dataobtainedfromharrismethodisthospital).,费用总减少58%,中国医科大学附属第一医院,第二部分teg肝素酶对比试验,teg常用检测项目,中国医科大学附属第一医院,teg肝素酶对比检测,含有肝素酶,中国医科大学附属第一医院,检测肝素疗效普通试杯,检测肝素疗效肝素酶试杯,teg检测肝素的存在,绿色=kaolin和肝素酶(kh)黑色=只有kaolin(k),r值kh=k提示没有肝素存在,r值kh2倍肝素酶杯r值,绿色=kaolin和肝素酶(kh)黑色=只有kaolin(k),teg检测肝素的存在,7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素bid,术后五天仍在出血teg检测结果：r值khk，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）建议治疗：首先鱼精蛋白中和肝素，15分钟后复查teg.,黑色=kaolin和肝素酶(kh)绿色=只有kaolin(k),中国医科大学附属第一医院,指标正常值麻醉前应用鱼精蛋白后含肝素酶组不含肝素酶组r5-107.43.28.12.269.03.15k1-32.60.362.20.152.50.13a53-7258.211.561.314.156.617.2*ma50-7062.415.242.410.3*42.410.3#cl3098%87.516.495.57.495.57.4acts100-130132.516.7129.611.8与麻醉前相比，p*,p0.01;与肝素酶组相比，p*,p*#20mm,高纤维蛋白活性,中国医科大学附属第一医院,plavix病人,有无出血风险?,有无血栓风险?,(ma=49.9/g=5.0),病人支架后,netg=9.6,plateletmappingassay波立维抵抗,%inhibition=8.4%aggregation=91.6,中国医科大学附属第一医院,阿司匹林325mg病人,病人抱怨有出血,kh,adp,aa,fibrinogen,出血风险:可能较低,抑制率50%,teg血小板图检测:评估服用抗血小板药物患者的出血风险,f,adp,aa,adpinhibition:99.5%aainhibition:0.5%,kh,ma(mm)75.818.318.675.5,plateletmapping:调节抗血小板治疗,f,