临床思维概述.ppt

,临床思维概述introductionofclinicalthinking,华中科技大学同济医学院附属协和医院内科陶晓南taoxn2004,主要内容,临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的社会性,就医,异常感觉-症状异常发现-体征,主诉,临床思维的概念,对异常进行解释-诊断对诊断的疾病行治疗,临床诊断三步曲,了解病史、症状体格检查相关实验室检查,客观看待高新设备,可以及时验证医生思维的正确性可以得出明确的图象和数据削弱医生离开设备独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗,kirsch,schafii1996报道各年100例病理与临床诊断比较,年份x线核素/超声/ct内窥镜误诊率195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%,medicine,1996,75(1):29,年份假阴性诊断假阳性诊断（有病未诊）（实无此病）195924%7%196930%11%197922%9%198934%7%,kirsch,schafii1996报道各年100例病理与临床诊断比较,medicine,1996,75(1):29,国内情况某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果,临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为36.24%其中50年代34.02%60年代36.64%70年代43.19%80年代30.63%90年代41.18%,竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：128130,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率,客观看待高新设备,pet在肺部单发结节诊断中作用,灵敏度：9010096（drdwamenmichigan大学）98（drlow的多中心研究）特异性：6010084%(drdwamenmichigan大学)假阴性：支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤（准确率约50）假阳性：炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症活动性肺结核,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070病例靠它得出正确诊断,正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果,客观看待高新设备,不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。邓家栋,邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长,主要内容,临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的社会性,建立临床思维的前提,一般社会知识扎实的基础理论功底尤其解剖、病理、病生、流行病学等了解临床与基础的差异特点,医生的一般知识,包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验,20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒发热病容，t39.5，wbc15109/l，n90%手指末端散在黑色坏死灶诊断：败血症（原因？）大量脓性白带三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语诊断：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史,医生的基础医学知识,基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用,65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗室颤）尸解证实有来自左股静脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,侧面示意图,病例(续),疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差。病情资料不完整（需要探索）临床表现的多样性（需要分析）个体差异性（非标准化）,临床实际的特点,临床思维过程,归纳法（先收集病情资料，最后归纳分析）,精确病史的采集:抓住核心问题准确的描述完整病史询问方式（随便、生动、简明）,收集病史的技巧,诊断疾病本质上是一种探索过程：-不是简单地听病人讲述和记录-不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写-应充分运用所有知识，感知能力，从病人的各方面，筛取可能有意义的资料，进行及时分析思考-包括社会特性和个人性格,*高血压+面赤、颈短睡眠呼吸暂停综合征,“查颜观色”从病人出现时即开始,第一眼-性别、体型、大致年龄穿着-生活水平、职业特点口音-哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇-文化程度表情、神态、语调-情绪、心理动作、语音、语速-病情轻重表达方式-性格面色-什么病陪同人-家庭是否幸福,检查方式环境手法准确全面而重点以病史为基础,重要体征的获取,临床思维过程（归纳法）,查体全面而有重点,带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征）阳性、阴性，支持？排除？只要心中已有重点，对非重点内容可以点到为止，一带而过但重点必须深入追踪！,女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月胸片报告-肺门阴影扩大医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎给予抗生素治疗，嘱半月后复查病情无好转，更怀疑肺癌-嘱查胸部ctct医生说平扫分不清，建议做核磁共振听诊-第3肋间4/6级杂音胸透：“肺门舞蹈”诊断为先心病，房间隔缺损,病例,合理选择辅助检查,低费用无创有创直接证据检查范围和限度结果解释,临床思维过程（归纳法）,辅助检查的合理应用,对各种特殊检查的合理解释和综合理解,新病人,医生完全不了解,主诉,医生想到很多可能的病,病史、查体、常规化验,思考、分析、否定、排除剩下一个/几个最大的可能性,辅助检查,诊断,获取客观证据,要有明确的目的性和针对性避免“撒大网”,形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除)根据验证结果评价或修改假设，形成理论,临床思维过程,假说-演绎法,正反假说(理论),修订,结果,(+),(-),(实践),演绎（三段论）,支持,病因对因治疗对症病理病史症状临床表现体征检查病生并发症,鉴别诊断,定义（概念）,临床思维过程,如何完成临床思维过程？,运用基础知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行：分析、综合、比较、辨别、推理、判断“去粗取精，去伪存真由此及彼，由表及里”应该贯彻在诊断治疗的全过程中,毛泽东,临床思维建立的小结,正确的临床思维来源于实践实践-理论-实践，是医师掌握临床思维的过程获得第一手资料，是医师进行临床思维的根据临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个“为什么？！”,主要内容,临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的社会性,theprinciplesofdiagnosticthinking,一元论用一种原因解释多种不同的表现例如：艾滋病咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐（不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）,多元化思维：多种病并存于一身随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见多考虑常见病先考虑器质性疾病，后考虑功能性诊断,theprinciplesofdiagnosticthinking,20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学习有抵触情绪，自诉最怕学习。查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。以上似乎都表明患者是“思想问题”但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室。,病例,theprinciplesofdiagnosticthinking,用排除法作鉴别诊断病史、症状、体征、检查、治疗,病有内同而外异亦有内异而外同,孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家,孙思邈,应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性病!）先了解所选试验的有效性、安全性和价格综合考虑病情及病人的经济承受力并非愈新、愈贵的检查项目愈好不是检查项目愈多愈好不能以仪器代替临床思维,theprinciplesforselectingdiagnostictests,ct与普通胸片对肺癌的诊断,ct发现病灶的敏感性优于普通x线，能显示肿瘤与邻近组织的关系,theprinciplesforselectingdiagnostictests,排除诊断时，选敏感度高的试验肯定诊断时，选特异度高的试验首选无创伤性的检查当检查结果与临床不符时，应作详细分析而不能片面依赖实验检查结果,68岁女患者，12年前因卵巢癌做根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。再次丹毒时高烧，突发剧烈腰痛。骨ect及mri发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移。,病例,同位素骨扫描：l5s1：同位素浓聚区膀胱,仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。,但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。,医生要善于应用各种先进的诊疗手段。但是绝不能成为它们的奴隶！陶桓乐,陶桓乐（19071994）：心内科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，原北京医院内科主任，曾任毛泽东主席医疗小组总负责人,theprinciplesoftherapeuticthinking,分清轻重缓急一般而言，先明确诊断，再作出治疗计划危重疾病应抢救在先，明确病因在后用药力求简单重视药物的毒副作用和交互作用,理性选择治疗手段诊断为基础病因、发病机制为依据概率的参考价值效价比经验的作用灵活应用创新,theprinciplesoftherapeuticthinking,theprinciplesoftherapeuticthinking,可治性疾病应尽早治疗有时可用试验性治疗来验证临床诊断个体化处理，注意医源性问题制订治疗计划时应遵照循证医学的原则,循证医学evidencebasedmedicine,(多中心)前瞻性随机对照试验(rct)randomizedcontrolledtrial,系统综述systematicreview,荟萃分析meta-analysis,实践指南practiceguideline,主要内容,临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的社会性,个体差异性不仅是生理性差异-性别年龄基本健康情况伴随疾病而且是社会性差异-经济状况社会地位文化水平工作负担家庭情况心理素质营养状况性格特点,重视临床医学的社会性,社会性差异引起的影响,影响好发病种类(疾病谱不同)影响临床表现(因劳累而被掩盖)影响诊断措施的安排(没钱没时间)影响治疗方式的选取(病人医生)影响病人的遵医程度(主观的客观的)影响追随访视难度(不重视不懂)影响治疗效果疾病预后,小结回顾临床思维的全过程,陈云（1905-1995）：曾任中央组织部部长，中央纪律委员会第一书记,临床思维的基础离不开基本理论和原则要靠自己亲手掌握的资料分析思考防止思维定势（不可僵化）以患者的实际情况为依据（要个体化）不背教条,不唯书不唯上只唯实,陈云,病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。,张孝骞（1897-1987