关于输卵管妊娠腹腔镜手术几个相关的问题.doc

关于输卵管妊娠腹腔镜手术几个相关的问题林秋华中南大学湘雅二医院妇产科 异位妊娠是妇科最常见的急腹症，其中以输卵管妊娠为最好发的部位，约占95%以上。近年来发病率呈上升趋势，然而其死亡率确有明显的减少。分析认为前者与性传播疾病发病率增加及现代抗生素治疗盆腔炎减少了输卵管完全阻塞的永久性不孕，而少部分形成了通而不畅。所以有盆腔炎的病史者，易发输卵管妊娠，其发病率增高6倍1，后者是由于当今医学科学及医疗器械设备突飞猛进的发展，促进了疾病诊治新手段和新技术的不断开展和提高，例如，高敏感度血、尿hcg、-hcg的检测与普及，b超声等影像学在临床上广泛的应用，明显的提高了异位妊娠，早期诊断和及时治疗。特别是近2030年来腹腔镜在妇科临床上应用的迅速发展，使输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，成为异位妊娠手术治疗的第三次突破2。其先进的诊治技术不仅降低了死亡率更有效的改善了病人以后的生育状况。实际上输卵管妊娠的腹腔镜诊治技术是开展最早的，最易普及，完成数最多，效果好又安全的方法，而且越来越成熟，目前已经成为输卵管妊娠最受欢迎的首选治疗方案。因为它能体现诊断、治疗为一体，它又能及时尽早的确定高度怀疑而又难以确诊的病人，使输卵管妊娠诊治在未破裂和腹腔内大出血之前。并能在明确诊断同时立即在腹腔镜下进行手术，其术式可以根据病情及病人对生育的愿望与要求而定。输卵管妊娠部位不同风险的程度不同，所采取的手术方式也不同。(1)线形输卵管切开或造口术；(2)部分输卵管切除，即切除病灶部位，可在手术当时或ii期应用显微外科技术由有经验的医师进行输卵管吻合手术；(3)根治术是由于输卵管妊娠破裂大出血情况紧急，没有条件进行保守性手术，为了挽救病人生命有时只好做根治手术，后两种术式不存在术后出血和持续性输卵管妊娠的后患。从输卵管妊娠的部位分析间质部妊娠要比峡部和壶腹部妊娠处理起来困难的多，甚至有时不得不由腹腔镜下手术改为开腹手术。1.关于腹腔镜下较复杂的输卵管妊娠手术治疗的问题输卵管妊娠约2/3是发生在其外侧，间质部妊娠少见，仅占2%4%，由于该部位结构特殊，它位于输卵管通向子宫腔的交界处，周围包绕着较厚的肌肉组织，并具有丰富的血供，所以孕囊可达1618周时才破裂，一旦破裂情况紧急临床表现很像子宫破裂，出血急而多，处理不及时会导致病人死亡。间质部妊娠诊断有特点：b超下可清础辩认出子宫角部突出，并可见妊娠环及胚胎，宫腔内无妊娠物，尽管病人情况危重，对有腹腔镜操作经验的医师来说，仍然可以在腹腔镜下完成间质部妊娠的手术。首先在术中可以根据园韧带的位置与突出包块关系加以区别是子宫角部妊娠还是输卵管间质部妊娠，后者的围韧带是位于突出包块的内下方，间质部妊娠手术治疗要根据子宫壁的病变范围和病人对生育功能保留的愿望而定，约有50%以上是切除病灶，再行缺损处的修补手术，对于妊娠已发展到子宫角部修补困难而病情又危险者要果断进行子宫切除。对病灶较小的间质部妊娠可行保留远端的输卵管的手术，以后再适当的时候进行期手术，将输卵管种植于子宫腔中，以保留其生育功能。一旦确诊应尽快手术，大部分病人是在破裂时急诊就医，情况往往紧急，必须在边抗休克、边手术下进行抢救，一定要由有经验的医师主持腹腔镜下操作。腹腔镜下手术首先要用大口径10mm的吸引管吸出腹腔中的游离血及部分血块暴露术野，分离粘连，可见妊娠部位在子宫与输卵管之间，色泽不同与正常子宫组织，有时呈葫芦状，术者首先用钳夹轻轻夹住基底部正常的子宫组织与输卵管组织，在其外侧置入套扎线的线圈，套扎住病变的部位，为防止线结在抽拉时逸出，先后套扎两次，缓慢抽紧套扎线逐渐加强抽拉力度不勒断、又扎得紧，避免滑脱和出血，然后切开并钳取胚胎组织，残端再套扎12次。并用内凝防止出血或在病灶局部注入氨甲喋呤(mtx)。陈旧性输卵管妊娠也属于较复杂的手术范围，在腹腔镜下操作时应格外谨慎小心，充分估计其困难程度。因为它与周围广泛粘连，大量的陈旧血块使得其解剖关系模糊，难以辩认，加之组织水肿、坏死、机化变脆，在处理和套扎时容易断裂引发再次活动性出血，病人情况陷入危急，术中有时难以分离，应采取从外向内逐步分离、部分套扎、再分离、再套扎的方法，拉力不要过猛，准备两次套扎。每步操作勿必认清组织关系后再行套扎，在分离患侧输卵管时切记不要损伤卵巢，更要避免套扎住卵巢与输卵管一并切掉。粘敷在肠管、盆壁上的一些陈旧血块和粘连物无活动出血不必再处理，待自然吸收。但必须将血腹清洗干净，术后病率低，恢复快。输卵管间质部妊娠及陈旧性输卵管妊娠均属较复杂的疑难的病例，在腹腔镜下处理时，一定要根据当时病人的生命体征，病情危险程度及医师的操作技术水平和经验来决定，应随时准备好由于病情的发展和变化，有可能会改变为开腹手术。2.关于腹腔镜下保守性手术后持续性输卵管妊娠的治疗问题当确定为输卵管妊娠后可根据病人对生育功能的要求来决定腹腔镜下的手术方式，近20年来输卵管妊娠的保守性手术日益增多，已公认为腹腔镜下手术是安全、有效的微创方法，对要求保留生育功能的病人是最佳的选择已被广泛的接受了。但是由于保守性手术是要把患侧的输卵管保留下来，无论是采用妊娠部位的线形切开，还是部分病灶切除再吻合等方法，其最常见的并发症就是持续性输卵管妊娠，发生率约为3%20%3，因为输卵管妊娠种植在输卵管腔内的胚囊很快侵入固有层和肌层而成为腔外种植，事实证明滋养细胞的侵入可以是管腔内或外为主的或偶尔二者皆有。所以在任何情况下通过挤压的方法从切口或伞端来清除妊娠物都是不可取的，因为它不仅会损伤粘膜组织，而且常常不能完全清除所有已经侵入的滋养细胞，从而导致持续性输卵管妊娠，有人曾主张用大量温的林格氐液冲洗管腔将已剥离的妊娠物及血块冲出，同时防止术后粘连和减少再次宫外孕的发生1。对于保守性手术防止残留的滋养细胞继续生长，术后要特别监测hcg是非常关键的，在正常情况下术后12周内hcg即可降至正常，所以术后每周检测hcg可以尽早发现持续性输卵管妊娠，及时应用氨甲喋呤(mtx)预防性治疗，以减少其发病率。一旦发生持续性输卵管妊娠以药物性治疗为首选。主要的方法是应用mtx治疗，主要机制是抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成。具体治疗方案是mtx肌肉注射，剂量按体重(1mg/kg)和体表面积(50mg/m2)计算，成功率达98%，此方法治疗很少需要一个疗程以上。3.关于输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术保留生育功能的问题腹腔镜下对输卵管妊娠进行微创的保守性手术是保留生育功能的最理想的选择，可以提高术后宫内妊娠率，降低再次宫外孕的机率。据anne等经过15年的观察报导4，腹腔镜下保守性手术行输卵管切开术后妊娠率为61.4%，再次宫外孕率为15.4%，如果行患侧输卵管切除术其妊娠率为38.1%，再次宫外孕为9.8%，如果是仅有的一侧输卵管妊娠经保守治疗后妊娠率为54.5%，而再次宫外孕为20.4%，由此可见对要求保留生育功能的病人在腹腔镜下行保守性手术其效果明显优于根治术5，当然不能排除影响生育功能的其他因素，包括病人本身所具备的条件6，如(1)病人既往是否有盆腔炎或有不孕症的病史等都会影响术后妊娠率，可能会下降4倍。(2)术中认真检查对侧输卵管的情况，如有病变者也会下降约1倍。(3)周围炎性粘连严重者。(4)病人的年龄及是否有吸烟习惯等，所以保守性手术治疗后，生育功能的恢复个体差异较大。经过国内外大量临床观察验证输卵管妊娠的腹腔镜下手术治疗优越性明显，公认是一种新科学、新技术的体现，以它快捷、微创、并发症少、缩短住院时间，恢复快，术后迅速恢复正常的工作和生活，特别在保留生育功能，提高术后宫内妊娠率及减少再次宫外孕方面效果特别显著，因此，可以肯定输卵管妊娠的腹腔镜手术是当今首推的最理想的选择。参考文献1.johna.rock主编,杨来春等编译.铁林迪妇科手术学.山东科学技术出版社,2003,1,485.2.夏恩兰主编.妇科内镜学.人民卫生出版社,2001年5月第1版,347.3.seiferdb.persistentectopicpregnancyand:anargumentforheightenedvigilanceandpatientcompliance.fertilsteril,1997,68(2):402.4.annee,damiens,etal.survivalanalysisofertilityafterectopicpregnancy.fertilisteril2001,75(3):560.5.bouyerj,jobsn,po