专科护理常规

第一章 外一科（普外、胸外）护理常规一、危重病人护理常规1、按一级护理常规护理。2、制定个案护理并落实措施。3、严密观察病情，每4小时测体温、脉博、呼吸、血压或按医嘱，并注意神志和瞳孔变化，如发现异常，应及时报告医师并处理。4、注意保护病人，适当采用约束带或床栏。5、注意保持病人呼吸道畅通，将头转向一侧，有活动假牙者应取下，有舌头后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术。6、保持各种管道的畅通，如静脉输液管、给氧管、胃管、尿管以及各种引流管道。7、加强全身营养，定时喂食、喂水，必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量，喂食后及早晚均要进行口腔护理，口唇干裂时应经常涂上石腊油。8、预防压疮和坠积性肺炎的发生，每1-2小时翻身一次，按摩受压部位，并设翻身卡，做好登记。保持病床清洁平整，及时清理病人排泄物，每日清洗会阴1次或2次。9、眼睑不能闭合者，涂上眼膏并盖上湿纱布。10、保持大小便通畅，有尿潴留者用物理方法诱导排尿，无效者可停留尿管；三天无大便者可给予通便处理。腹泻病人保持肛周清洁干燥，并按医嘱记录出入量。11、多巡视病人，作好护理记录，严格执行床边交接班制度。12、注意保暖，防止病人受凉，如使用热水袋时，要避免烫伤。13、床边备齐各种急救物品及药品。二、全身麻醉后护理常规1、了解麻醉的方法、用药、术中病情和注意事项。2、全麻苏醒前，设专人守护直至清醒。3、每15-30分钟测血压、脉博、呼吸一次，如血压稳定可适当延长至每小时测量一次，直至清醒，循环和呼吸稳定。4、未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧。5呼吸道保持畅通，及时清除口腔分泌物，必要时给予氧气。6、预防舌后坠，备好开口器及舌钳，有舌后坠者，用舌钳将舌头拉出。7、注意安全，防止病人因躁动致输液管或引流管脱落甚至坠床受伤。8、禁食，完全清醒后4-6小时方可饮水并注意有无哎吐。以后按医嘱给予饮食。9、鼓励病人进行咳嗽和深呼吸，痰粘稠不易咳出时，给予超声雾化吸入。10、密切观察呼吸变化，警惕喉头水肿和呼吸困难出现，必要时备好氧气、吸痰机、气管切开包等抢救物品。三、腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉）后护理常规1、去枕平卧6-8小时，尽量避免抬头。24小时内禁止坐起或离床，以防术后发生头痛。如术后发生头痛者，可继续去枕平卧，并给予针炙和镇静药（如安定或颅痛定等），并可按医嘱静脉推注50%葡萄糖液60毫升；严重者按医嘱进一步处理。2、注意血压、脉博、呼吸的变化，每1小时测量次，连续四次稳定后停测，异常者报告医生处理。3、观察麻醉平面 消失以及下肢活动恢复时间。4、麻醉作用消失后鼓励病人排尿，术后8小时仍不能自行排尿者且膀胱充盈，按尿潴留护理常规护理。5、术后6小时无恶心和呕吐者可进流质饮食（消化道手术除外）。四、硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理常规1、病人回病房后，主动向麻醉师了解麻醉情况、术中病情变化和处理，并立即测量血压、脉搏和呼吸。2、病人取平卧4-6小时，至病人痛觉恢复后按手术的种类给予各种卧位。3、测量血压、脉博、呼吸每小时一次，连续四次稳定后停测。如成人患者收缩压低于90mmHg，脉博增快，应考虑血容量不足而加快补液，如血压不升，指甲、唇苍白，应考虑术后出血，报告医生处理。4、如病人出现胸闷、发绀、说话费力，呼吸交换量不足，应考虑麻药缓慢渗入蛛网膜下腔，使麻醉平面继续上升，尤其高位硬膜外麻和麻醉过程中曾穿破硬脊膜的病人，应倍加注意，若出现上述情况，应即予吸氧，酌情使用麻黄素类血管收缩药物，并报告医师协同处理。5、如留置硬膜外导管，要防止脱出和折管，导管外端用无菌纱布包裹，应避免插管处污染及麻醉穿刺点的感染。五、甲状腺瘤切除术护理常规（一）术前护理1、按外科手术前护理常规护理。2、协助进行有关的化验检查，如抽血查T3、T4，以排除甲状腺功能亢进。3、术前三天训练手术体位（劲部仰伸，去枕垫肩），以适应手术。4、巨大甲状腺肿，胸骨后甲状腺肿切开术，床边应备氧气，气管切开包等急救用物。（二）术后护理1、按外科手术后护理常规和麻醉后护理常规护理。2、病情稳定后取半卧位。3、术后可进食全流或半流，观察进食情况，注意有无呛咳。4、术后24小时内观察病人血压、脉博、呼吸和体温变化，发现呼吸困难、喉头水肿、声带麻痹、窒息等，立即报告医生，并做好气管切开的准备。气管切开者，按气管切开术护理常规护理。5、观察伤口渗液和颈部肿胀情况，敷料浸湿应及时更换，发现颈部肿胀明显，立即报告医生处理。6、施行甲状腺次全切除者，床边应备气管切开用物。六、甲状腺功能亢进甲状腺大部切除手术前、后护理常规（一）术前护理1、按外科一般护理和手术前护理常规护理。2、做好心理护理，解除思想顾虑，避免病人精神恐惧和紧张，精神过度紧张或失眠者，可适当给予镇静催眠剂服用。3、术前三天练习手术体位（方法同甲状腺瘤切除术）。4、给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，限制刺激性食物。5、观察病情变化，包括体重、食欲、睡眠、出汗等，每日测体温、脉博、呼吸4次。6、按医嘱服用抗甲状腺药，服药期间定期检查白细胞，如出现白细胞减少、肝区痛、恶心、呕吐等反应时，应通报医生。7、术前二周，如病情稳定，甲状腺功能基本正常，停用抗甲状腺药，改服复方碘液，使甲状腺缩小、变硬，利于手术摘除，但应注意观察服药后反应。8、严格执行保护性医疗制度，对情绪紧张的病人，术前晚应给予安眠药，观察病人入睡情况。9、注意保暖，避免上呼吸道感染。（二）术后护理1、按外科手术后护理常规及麻醉护理常规护理。2、备好氧气、吸痰器及气管切开包。3、麻醉清醒，血压稳定者可采取半坐卧位，以减少颈部充血。4、48小时内密切注意体温、脉博、呼吸、血压，每小时测量一次，平稳后改2-4小时测量一次。5、术后1-2天可进食流质，进食时注意有无呛咳，防止误吸。6、术后并发症的观察：（1）呼吸困难：密切观察呼吸，如出现呼吸加快，出现三凹征者应予吸痰，如无效应立即通知医生做紧急气管切开。（2）伤口出血：术后密切观察伤口敷料、引流量、颜色，如出血多，应立即通报医生，并做好补液、配血、输血、止血的配合工作。（3）甲状腺危象：如出现血压，体温升高，脉博加快，腹泻和精神症状时，应通报医生，并给予降温、吸氧、补液等。（4）观察有无呛咳、声嘶现象，如有咳嗽应服止咳药、超声雾化吸入治疗，全麻患者应常规喷喉三天。（5）术后第1-5天注意有无手足抽搐，如有应通报医生处理，一般需抽血查血钙，必要时静脉推注10%葡萄糖酸钙。（6）鼓励病人进行吞咽运动，预防颈前肌粘连。七、乳腺癌护理（一）术前护理1按普通外科疾病一般护理常规。2心理护理，与患者取得良好的沟通，解答患者心中疑问，鼓励患者以良好的心态接受手术。3.完善相关检查，增加营养，给予“三高”饮食。术前禁食10-12小时，禁饮4-6小时。4.皮肤准备：除常规备皮，如需植皮者，应备好供皮区皮肤，避免割伤。（二）术后护理1.按相应麻醉护理常规护理。2.密切观察生命体征及引流液情况，保持各管引流通畅，维持弹力绷带有效包扎。3.血压正常者6小时后给予半卧位，以利呼吸和引流。4.术后6小时给予半流饮食，第二天改正常饮食，注意加强营养补充。5.患侧上肢护理（1）抬高患侧上肢，预防其水肿；观察患侧上肢肢端血运，不在患侧上肢进行静脉穿刺及测量血压。（2）患侧上肢功能锻炼：手术当天制动；术后1-2天患侧手做握拳曲腕动作，每天2-3次，每次30-50下；术后三天活动肘关节，但避免外展；术后5-7天患侧的手能摸到对侧的肩或近侧的耳朵；术后7-10天逐步进行肩部活动，指导病人做手指爬墙运动；术后14天患侧手指能高举过头自行梳理头发。6.心理护理 鼓励患者说出乳房缺失的心理感受，给予患者及其家属心理支持，帮助患者克服困难。（三）健康教育1.出院后避免患侧上肢提拉、搬动过重物品。劳逸结合，避免劳累。保持心情舒畅。2.术后五年内避免怀孕。3.每月回院复诊。八、肋骨骨折护理常规 1、按骨科一般护理常规护理。 2、半坐卧位。 3、准备胸腔穿刺包、氧气、水封瓶和吸痰机。4、注意观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛， 如发现有呼吸异常，即予吸氧和准备作肋骨牵引或固定。 5、注意全身情况，如血压和脉搏的变化，观察有无内出血和血 痰，以及皮下气肿等情况出现。 6、鼓励病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。 7、胶布胸壁固定发：在病人作最大呼吸后屏气时，用前后过正中 线5厘米宽胶布固定，每条重叠1-2cm，上下界超过两根无骨折的肋骨。九、胸部创伤的护理常规1、按胸外科一般护理常规护理。2、卧床休息，病情稳定者取半坐卧位。3、给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，不能进食者给予鼻饲或静脉补液。4、密切观察生命体征，注意有无呼吸道梗阻、胸壁浮动、反常呼吸等，做好护理记录，如有上述异常情况，立即报告医生并配合抢救。5、保持呼吸道通畅，随时消除呼吸道内分泌物，对严重呼吸机能障碍、肺水肿、肺水肿、肺不张、呼吸困难等，立即报告医生，并做好气管切开的准备。缺氧者给予氧气吸入。6、留置胸腔引流管者，按胸腔闭式引流管护理常规护理。7、多根多处肋骨骨折者，协助医生进行胶布加压外固定，注意观察呼吸、血压、脉搏情况。8、气胸者，注意观察呼吸，若为闭合性气胸、呼吸困难不缓解或加重应通知医生立即行胸腔穿刺或闭式引流，对严重外伤并发张力性气胸者，立即报告医生并协助处理。9、血胸者，注意观察血压、脉搏、胸腔引流情况，如出现面色苍白、血压下降、脉细速，胸腔引流出大量血性液体，立即报告医生协助进行抗休克救治。10、严格控制输液速度，以每分钟20-30滴为宜，防止发生肺水肿。11、剧烈疼痛者按医嘱给予止痛剂。注意咳嗽时有无咯血情况。12、需手术者，按胸外科术前护理常规护理。十、气胸护理常规1、按呼吸系统疾病一般护理常规。2、卧床休息，采取半坐卧位，限制不必要的活动，嘱病人尽量避免用力咳嗽及进行过度的体力活动（包括大声谈笑及唱歌）；保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。3、呼吸困难时低流量吸氧。4、密切观察生命体征的变化，注意胸痛和呼吸困难的关系，注意呼吸的频率及规律，以及胸廓运动状态等，警惕张力性气胸的发生。5、协调医生施行胸腔抽气或胸腔插管水封闭引流术，注意观察排 气情况，保持引流通畅，及时更换伤口敷料，避免感染。（详见胸腔闭式引流术护理常规）6、注意并发症，如休克、胸膜炎血气胸、液气胸、皮下气肿、纵隔气肿或气管胸膜瘘等。十一、胃十二指肠溃疡手术前、后护理常规 （一）急性穿孔 1、术前护理（1）按外科一般护理常规护理。（2） 协助病人取半卧位，如有休克应取平卧位。（3）留置胃管，保持有效的胃肠减压。（4）禁食、输液、维持水电解质及酸碱平衡，如有休克应按休克处理。（5）严密观察病情，如生命体征、腹痛部位、性质，有否加重。（6）进行术前备皮等工作。2、术后护理（1）按外科手术后及麻醉后护理常规护理。（2）回病房后接好各种引流管，如胃管、腹腔引流管，观察引流液的性质及量。继续禁食、补液，保持胃肠减压通畅。（3）血压平稳后改半坐卧位，以利腹腔内渗液的引流，观察伤口出血、渗液情况如敷料渗湿应及时更换。（4）术后如有发热、腹泻及上腹疼痛，应通报医生作进一步检查，以排除腹腔脓肿，高热者按高热护理常规。（5）鼓励病人早期活动。（二）急性大出血1、术前护理（1）禁食（2）严密观察生命体征。(3)记录呕血及便血的量，遵医嘱用止血药或输血等。（4）不宜过快，以血压略低于正常值为宜，避免因血压过高引起再出血。（5）保持病房安静，病人卧床休息，必要时给予镇静剂。2、术后护理（1）按为大部分切除术后护理。（2）每半小时测血压，脉搏及观察有否继续出血。（3）注意观察胃管引流液的性质并记录引流量。（4）术后48小时，肠蠕动恢复并有排气排便，可拔出胃管。先饮少量水，如无腹胀腹痛，术后72小时可进食流质。 十二、胃切除术前、后护理常规（一） 术前护理1.按一般外科手术前护理常规护理。2.术前一天流质饮食，术前12小时禁食。3.术前留置胃管，抽空胃液。如幽门梗阻者，应于手术前三天开始洗胃。4.需行结肠或空肠代胃者，术前三天开始肠道准备（包括流质饮食、术前清洁灌肠等）。（二）术后护理1.按外科麻醉后及手术后护理常规护理。2.病人回房后，固定放置各管并保持引流通畅，观察及记录引流液的形状及颜色。3.术后一天，血压平稳后可改半坐卧位，鼓励病人早期作床上活动，以减少粘连及促进肠蠕动。4.禁食，胃肠减压48小时，肠蠕动恢复并有排气或排便，可以拔出胃管。先进少量水或流质，如无腹胀、腹痛，术后72小时可进食流质。5.观察进食后反应，如有腹胀、腹痛、呕吐等，及时报告医生。6.胃切除加剖胸者，应鼓励病人做深呼吸，协助咯痰，并做好胸腔闭式引流的护理。7.观察腹部伤口敷料有无渗液，警惕术后并发症，如吻合口出血、吻合口漏，如发现异常及时报告医生。十三、腹股沟疝手术前后护理常规（一） 术前护理1、按外科一般手术前护理常规会理。2、防止感冒咳嗽，吸烟者应劝其戒烟。3、保持大便通畅，如便秘者术前一晚灌肠或服缓泻药。4、手术前嘱病人排尿，使膀胱空虚，以免手术时误伤膀胱。5、巨大疝术前要求病人卧床数天，回纳疝内容物，使局部组织松弛，有利于手术后切口愈合。6、嵌顿疝或绞窄性疝术前应纠正体液失衡，如腹胀明显，需放置胃肠减压管。（二） 术后护理1、按外科一般手术后及麻醉后护理常规护理。2、取平卧位，腘部垫枕，使髋关节微屈，以减轻切口张力，腹股沟手术区可用0.5公斤沙袋压迫6-12小时。3、用丁字带提高阴囊，以防阴囊血肿。4、病人出现咳嗽或便秘应报告医师处理，预防疝的复发。5、术后卧床5-6日，然后逐步离床活动；做了无张力疝修补术的病人第2天可离床活动。6、保持切口外敷料干洁，女病人排尿避免污染切口敷料。如果敷料浸湿应及时更换。十四、肠梗阻手术前、后护理常规（一）术前护理1、禁食，按医嘱补液。2、密切观察血压、脉搏及尿量，如有休克即作抗休克处理。3、注意水电解质酸碱平衡，记录24小时出入量。4、停留胃管，持续胃肠减压，如病人是餐后急性梗阻，应选择较粗的胃管，略剪大胃管侧孔，使为内容物顺利吸出，以达到有效的胃肠 减压。呕吐、腹胀 、腹痛及排便情况、呕吐物的量、颜色、性质、气味，并作记录。（1）腹痛：注意腹痛性质、程度、部位，如疼痛加重、间歇时间短，肠鸣音亢进，疼痛范围扩大，有发生绞窄性肠梗阻的可能，应及时报告医生处理。（2）腹胀：低位性肠梗阻，肠腔内有大量的液体和气体，因此，腹胀明显，由于腹部膨胀，使膈肌升高，影响肺部气体交换，病人可出现缺氧，必要时给予氧气吸入。（3）呕吐：高位肠梗阻呕吐出现早且频繁，呕吐物为胃液及胆汁，量较多：低位性肠梗阻呕吐出现晚，呕吐物为粪便样液体，量少而臭。当病情好转及梗阻缓解时，呕吐可停止。（4）排便排气情况，多数病人停止排便，高位肠梗阻者，早期仍有少量粪便排出，注意观察大便性质，入排出血性大便，可能为肠套叠或发生绞窄。 如排出鲜血可能为下消化道肿瘤。5、注意输液量、速度及次序，严重脱水者输液速度要加快。（二）术后护理1、按外科麻醉后及手术后护理常规护理。2、平卧6小时，血压平稳后改半坐卧位，以利引流及改善呼吸。保持有效胃肠减压，观察及记录引流液的形状及颜色。记录24小时出入量。3、术后48小时，肠蠕动恢复并有排气排便，可拔除胃管。拔除胃管后开始进食流质，宜少量多餐，进食后观察有无腹胀、腹痛及呕吐等。4、术后24小时，鼓励病人在床上活动，防止术后肠粘连及肺部并发症。5、术后放置引流者，注意保持引流管通畅，观察引流液的质、量，渗液多时及时更换敷料。6、施行肠吻合者，术后两周内禁腹泻药及灌肠，以免肠蠕动过快，影响吻合口愈合。十五、结肠直肠癌手术前、后护理常规（一）术前护理1、按一般外科手术前护理常规护理2、做好心理护理，消除病人对疾病及手术的顾虑，耐心细致做好解释工作，使病人接受手术治疗，树立治病的信心。3、给予高蛋白、高热量、少渣易消化的饮食。4、若病人有贫血及营养不良，应输血、输液、改善全身情况。肠道准备（1）术前三天给流质饮食并酌情补液。（2）术前两天开始口服新霉素或链霉素以抑制肠道细菌，同时给维生素K和灭滴灵。（3）术前一日晚服轻泻剂并清洗灌肠一次。手术日留置胃管。（4）直肠癌根治术病人除备腹部皮肤外，还要准备会阴及肛门周围皮肤。（5）直肠癌病人，送手术前应放置尿管，防止术中损伤膀胱。（二）术后护理1、按外科一般术后护理常规护理。2、结肠切除术后，病人血压平稳改半卧位，直肠癌术后24小时 改斜坡位或侧卧位。3、禁食、补液、保持胃肠减压通畅并观察引流液性质，准确记录引流量 。4、严密观察血压、脉搏的变化，注意伤口有无渗液渗血现象。5、注意维持水电解质及酸碱平衡。6、开放人工肛门后，病人应取侧卧位，腹部伤口用宽胶布覆盖，以防粪便污染伤口，如果大便稀烂或太多，可用茄类或次碳酸铋。如开放三天后无排便或排气，应查明原因，也可用导尿管从造瘘口注入石蜡油50-100ml，如仍不能排便，2小时后可用温盐水300ml灌入，壹周后教患者戴手套用食指插入瘘口扩张瘘口，隔日一次，出院后定期扩张瘘口，防止狭窄。7、肠瘘周围伤口愈合后，可用人工肛收集大便，并教病人使用人工肛袋。8、结肠造瘘口约2-3cm肠管外露，应注意观察。如有水肿可用高渗盐水湿敷，如颜色变紫变暗，说明肠道血流障碍，应及时报告医生。9、直肠癌手术后，常因骶从神经损伤并发尿储留。一般留置尿管5-7天，保持尿管通畅、多饮水、勤翻身，防止泌尿系结石。10、术后一周拔除各种引流管后，要鼓励病人离床活动，术后1-3个月内避免重体力劳动，防止增加腹压造成结肠外翻。11、观察排便情况，防止粪便堵塞造瘘口而造成梗阻。12、出院前，指导病人自理人工肛袋，并做好生活或饮食卫生宣教工作。十六、肝脏穿刺术护理常规（一）术前准备1、用物准备常规消毒治疗盘一套，无菌肝脏穿刺包及手套、生理盐水、0.1%利多卡因、腹带、小砂袋、胶布、盛有甲醛固定液之标本瓶等。2、病人准备（1）术前测定出、凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数；（2）术前向病人解释，以消除紧张情绪，术前一小时口服镇静剂，并嘱排尿；（3）训练病人床上使用便器，以适应术后严格卧床；（4）反复练习呼气后屏气动作，以配合手术。（二）操作及护理1、取仰卧位，身体右侧靠近床沿，右手屈肘置于枕后。2、协助医师消毒穿刺部位。3、术前超声波定位或取腋前线第7-8肋间或腋中线8-9肋间，行浸润麻醉。4、当穿刺针垂直刺入0.5-1cm时，助手将注射器内生理盐水注出0.5-1ml，以冲出针内的皮下组织，防止针头堵塞。5、术者持穿刺针，助手握注射器，嘱病人先吸气，后在呼气末屏住呼吸，助手用力回抽注射器以造成负压，与此同时，术者迅速将穿刺针刺入肝脏，并立即拨出。6、拔针后以无菌纱布按压针孔5-6分钟，再以胶布固定，压沙袋并以腹带包扎。7、将肝活体组织置于标本瓶内送检。8、如为穿刺抽脓，协助医生将50ml注射器连接橡皮管上，松开血管钳进行抽吸，若脓液太稠，用生理盐水稀释后再抽。术中严密观察脉博、呼吸、血压，若有异常应立即停抽，并做相应处理。9、术后嘱病人绝对卧床24小时（穿刺抽脓静卧8-12小时）。10、术后4小时内，每15-30分钟测血压一次，无变化改为1-2小时测一次，共测8小时。若病人出现脉博细速、血压下降、出冷汗、烦燥、面色苍白等内出血征象时，应准备输血，并积极配合抢救。11、穿刺后，如局部疼痛应寻找原因，若为一般组织创伤性疼痛可按医嘱给止痛剂。若为气胸、胸膜休克或胆汁性腹膜炎，应及时做相应处理。十七、胆道手术前、后护理常规（一）术前护理1、按一般外科术前常规护理。2、低脂饮食。3、急性期应给予静脉输液，以纠正电解质紊乱，输血或血浆，以改善全身情况。4、患者如有中毒性休克表现，应先补足血容量，用升压药等纠正休克，待病情好转后手术治疗。5、黄疸严重者，有皮肤搔痒，做好皮肤护理，防止搔痒时皮肤破损，出现皮肤感染，同时注意黄疸患者，由于胆道内胆盐缺乏，维生素K吸收障碍，容易引起凝血功能障碍，术前应注射维生素K。出现高热者，按高热护理常规护理。6、协助医生做好各项检查，如肝功能、心电图、凝血酶原时间测定、超声波、胆囊造影等，肝功能损害严重者应给予保肝治疗。7、需做胆总管与胆道吻合术时，应做胆道准备。8、手术前一日晚餐禁食，术晨按医嘱留置胃管，抽尽胃液。（二）术后护理1、按一般外科手术后护理常规及麻醉后护理常规护理。2、血压平稳定后改为半坐卧位，以利于引流。3、禁食期间，给予静脉输液。维持水电解质平衡。4、停留胃管，保持胃管通畅，观察引流液性质并记录量，术后2-3天肠蠕动恢复正常，可拔除胃管，进食流质，以后逐渐改为低脂半流，注意病人进食后反应。5、注意腹部伤口渗液，如渗液多应及时更换敷料。6、停留T管引流，保持胆道引流管通畅，并记录24小时引流量及性质。7、引流管停留时间长，引流量多者，要注意病人饮食及消化功能，食欲差者，可口服去氧胆酸、胰酶片或中药。8、总胆管内有残存结石或泥沙样结石，术后两周可行T管冲洗。9、防止T管脱落，除手术时要固定牢靠外，应将T管用别针固定于腹带上。10、防止逆行感染。T管引流所接的消毒引流袋每天更换一次，更换引流袋要在无菌操作下进行。腹壁引流伤口每日更换敷料一次。11、注意水电解质平衡，注意有无低钾、低钠症状出现，注意黄疸消退情况。12、拔T管指征及注意事项：一般术后10-14天，病人无发热、无腹痛、大便颜色正常，黄疸消退，胆汁引流量逐日减少至200ml以下，胆汁颜色正常，呈金黄色、澄清时，用低浓度的胆影葡胺作T管造影，以了解胆管远端是否通畅，如通畅可试行钳夹T管或提高T管距离腋后线10-20cm，如有上腹胀痛、发热、黄疸加深等情况出现，说明胆管下端仍有梗阻，应即开放引流管，继续引流，如钳夹T管48小时后无任何不适，方可拔管。拔管后1-2天可有少量胆汁溢出，应及时更换敷料，如有大量胆汁外溢应报告医生处理。拔管后还应观察病人食欲以及腹胀、腹痛、黄疸、体温和大便情况。十八、肝叶切除手术前、后护理常规（一）术前护理1、按外科一般手术前护理常规护理。2、做好各项术前检查，如肝、肾功能检查、血液生化、心电图、超声波、肝扫描等。3、给高蛋白、高维生素、高糖、低脂饮食，合并腹水者给予低盐饮食。4、常规作护肝治疗，禁用对肝脏有损害的药物。5、观察神志、精神状态，注意有无腹痛，警惕肝癌并发症的发生。6、手术前三日进行肠道准备，术前配血，左半肝配血1200-1500亳升，右半肝1800-2500毫升，术前晚及术晨清洁灌肠，术晨留置胃管及尿管。7、对右半肝叶切除术备皮时，应剃除右腋毛，并准备好水封瓶。（二）术后护理1、按全麻术后及外科术后重病护理常规护理。2、72小时内密切观察血压、脉博、呼吸、体温，血压稳定后取半坐卧位。3、持续吸氧3-5天。4、持续胃肠减压，保持各引流管通畅，观察并记录引流液性质、量，准确记录出入液量。尤其是尿量的变化，保持水电解平质平衡。注意有无肾综合症发生，有无肝功能衰竭，肝昏迷的发生。5、肠蠕动恢复后，可拔除胃管进食，并逐日增加摄入量，给予高蛋白、高热量饮食，食欲不振或腹胀不能进食者，可采用静脉内高营养疗法。6、鼓励病人适当在床上早期活动，并静脉用抗生素以预防肺部并发症。十九、门静脉高压症手术前、后护理常规（一） 术前护理1、 按外科一般术前常规护理，多休息，避免剧烈运动。2、 门脉高压肝硬化病人，因长期患有肝病，心情抑郁，应加强病人的心理护理，充分调动病人主观能动性。3、 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免粗、硬、难消化的食物，严重贫血按医嘱输血，低蛋白者予输血浆或白蛋白，使用保肝药以改善肝功能。4、 注意因肝功能损害所致凝血机制障碍，出现皮下出血、淤斑、口腔耳鼻出血等，可给予维生素K等止血剂，如有食道静脉曲张者，应注意有无消化道大出血征兆，若病人主诉有饱胀感，胸闷、恶心、呕吐、便血、面色苍白、出冷汗、脉快等症状出现，需立即测量脉搏和血压，并立即通知医生。5、 观察有无肝昏迷先兆（烦躁、嗜睡、性格改变、体温上升等），如有先兆应立即通报医生及时处理。6、 有食道静脉曲张者，禁插胃管，必须插时，要格外慎重。对有出血者，应备三腔二囊管。（二） 术后护理1、 按外科手术后护理常规及麻醉护理常规护理。脾切除术后护理常规。（1） 血压平稳后，加腹带包扎，予半卧位。（2） 注意伤口有无出血，观察并记录引流液的量和颜色，严密观察血压、脉搏，如出现脉搏快，血压下降，腰痛、腹胀痛，面色苍白，烦躁不安，皮肤湿冷，引流管有较多血性液流出，应考虑内出血，即报告医师处理。（3） 注意肝昏迷早期症状的出现，应注意观察病人意识，若发现嗜睡、烦躁或谵妄等，应报告医师，及时协助处理，使用止痛剂应禁用对肝脏有损害的药物。（4） 胸膜联合切口，留置胸腔引流管者，按胸腔闭式引流护理。（5） 有急剧腹痛发生者或排血性便时，应立即报告医生处理。常规吸氧，防止肝脏缺氧致肝昏迷。2、 脾肾静脉、门腔静脉分流术后护理（1） 按脾切除术后和麻醉后护理常规护理。（2） 注意有无肝昏迷前期症状出现，及时通知医生处理。（3） 病人不宜早期离床活动，但应鼓励在床上活动。（4） 观察尿量情况。（5） 忌用、慎用对肝肾有损害的药。二十、肝癌手术前、后护理常规（一） 术前护理1、 按医嘱做好肝癌手术前各项常规检查。2、 注意凝血机制保障的表现，如皮下出血、瘀斑、口腔及鼻腔出血等，可按医嘱给予维生素K等。3、 手术前5-7天开始加强营养疗法及用肝安等护肝治疗。4、 按腹部手术前常规准备及口服抗菌素作肠道准备、配血。5、 术前一日准备物品：（1） 栓塞化疗药物：阿霉素、5-Fu、美兰、碘化油、明胶海绵、肝素。（2） 门静脉插管用的带内芯的聚氨基甲酸乙酯导管及肝素锁。6、 手术前一日晚餐后禁食。7、 术前晚及术晨清洁灌肠；术晨留置胃管，抽空胃液，必要时留置导尿管（按医嘱执行）。（二） 术后护理1、 按一般外科术后及麻醉后常规护理。2、 禁食、吸氧3-5天。3、 48小时内注意血压、脉搏、呼吸、体温。4、 持续胃肠减压，密切观察病情，注意有无腹水、腹痛、黄疸；有无肝昏迷前期症状出现；如有肝区疼痛，应遵医嘱给予止痛药或镇静剂，禁止使用对肝脏有损害的药物。5、 门静脉插管导管护理（1） 严格执行无菌操作，每日应检查并更换包裹肝素锁的无菌纱布。（2） 保持导管通畅，每次注药后用0.1mg/ml的肝素盐水2ml冲洗管腔，以防止导管阻塞。（3） 检查并固定导管，防止导管脱出或肝素锁的脱落，否则可造成出血。6、 注意水电解质平衡，记录24小时出入量，注意排尿情况，每日尿量不少于1500ml，及时发现有无肾功能衰竭的情况。7、 在化疗期间应按医嘱定期检查肝功能及各项生化、血、尿常规。8、 对并发症的观察及护理：（1） 寒颤、高热：高热时物理降温，寒颤时考虑是否有门静脉炎，应及时通知医生处理。（2） 肝功能不全者，观察精神及意识状态。（3） 注药后恶心呕吐，可遵医嘱进行处理。9、拔管后注意观察伤口有无渗血。二十一、急性胰腺炎护理常规1、按外科一般护理常规护理。2、病人入院后一般采用非手术疗法，严密观察病情变化，包括生命体征，防治休克，观察有无高热、巩膜黄染、腹痛。如低血钾引起抽搐，必要时遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙10-20ml。3、禁食，留置胃管胃肠减压，按医嘱补液，并抽血查血常规及有关生化检验。4、医嘱定时用解痉镇痛药，如间苯三酚或阿托品等。5、如腹痛消失，体温正常后可以进食清流质饮食，按病情逐渐增多，进低脂饮食。6、若采取手术治疗。则按一般外科手术前护理常规准备。7、手术后按麻醉后和一般外科手术后护理常规护理。血压平稳后可取半卧位，有引流者应注意观察引流量、性质，保持引流通畅，伤口敷料清洁干燥，并准确记录24小时出入量。8、继续胃肠减压，注意有无腹痛、腹胀，以及水电解质平二十二、下肢静脉曲张围手术期护理常规（一）术前护理：1、协助完成全面检查因大多数患者年龄偏大,应全面了解全身各重要脏器功能及下肢静脉彩超，凝血时间等的检验，以便手术顺利进行。2、指导患者卧床休息抬高患肢 30。合并溃疡者予每日换药 ,保持创面清洁 ,同时做创面分泌物培养+药敏。术日晨溃疡处换药 1 次 ,并用无菌巾包好以免污染手术野。3、保持患肢清洁卫生术晨皮肤准备 ,上至脐部 ,下至足趾 ,包括整个患侧下肢及会阴部,由医生标出静脉行径。4、饮食护理术前加强营养,避免刺激性饮食 ,戒除烟酒 ,进食高纤维素食物 ,保持大便通畅。5、心理护理向患者介绍手术的优点,请同类手术的患者现身说法 ,减轻焦虑恐惧心理 ,提高手术耐受力。术前训练床上排尿。（二）术后护理：1、活动与卧位术后6 h 内取平卧位 ,患肢垫软枕抬高30。术后当天指导患者行跖屈运动 ,术后2448h可协助下床活动 ,并进行抬腿运动 ,但动作不能过大。2、病情观察术后6 h 内测 P、R、BP 每2小时 1 次 ,动态评估创面敷料 ,观察肢体有无肿胀、疼痛 ,注意肢端感觉、温度和颜色的变化。3、并发症的观察和护理1）下肢深静脉血栓形成术后重视患者的主诉,如出现下肢肿胀、疼痛，考虑是否包扎过紧原因引起的，如果不是，要警惕深静脉血栓形成。术后鼓励患者早期活动 ,用弹性绷带包扎整个肢体 ,有利于血液回流。有条件者可以给予低分子肝素钙 57d,能有效预防血栓形成。2）切口出血术后严密观察腹股沟切口敷料渗出情况及患肢包扎敷料情况 ,常规应用止血药 12d。3）切口感染术后评估切口敷料渗出情况,监测体温变化 ,如出现体温升高 ,切口疼痛 ,检查切口红肿应警惕切口感染的发生 ,保持会阴部清洁 ,防止切口敷料污染。4）大隐神经损伤 术后关注患者下肢是否出现麻木感觉，如果有这方面的表现，要及时报告医生，考虑大隐神经损伤。4、健康指导向患者讲解相关疾病知识,了解病因 ,从而有效地预防。术后 6 个月内避免重体力劳动 ,避免长期站立或久坐 ,从事久站或久坐职业的人员应定时改变体位 ,日常生活穿用弹力袜 ,戒除烟酒 ,保持大便通畅,保护好患肢 ,避免外伤。二十三、破伤风护理常规1、按普通外科重病护理常规护理。2、住单人房间，床上垫软床垫，保持环境安静、空气流通，光线柔和、避免强光刺激。室内备有专用诊疗用具。3、急救物品：室内应备有气管切口用具，压舌板、舌钳、开口器、牙垫、手电、静脉切开包、氧气、吸痰器及各种抢救药品。4、护理操作应集中进行，动作轻柔，尽量避免不必要的刺激，减少痉挛的发作。5、执行严密隔离常规，工作人员进入病房需穿隔离衣、戴口罩帽子，换鞋，出室时脱隔离衣帽及鞋；注意双手的消毒清洗，避免交叉感染的发生。用过的器械物品，未经消毒灭菌，不得移出室外给其他病人使用。敷料一律焚毁。被服要作标志后送洗衣房消毒清洗，病人迁出后，用药薰蒸消毒房间及其一切用品。6、严密观察呼吸、脉博、血压、体温，并详细记录抽搐情况（部位、次数、发作的诱因、持续及间歇程度等）。如抽搐频繁，应加床栏，以防坠床。防止舌后坠及舌咬伤，防止窒息。7、病人突然发生喉头痉挛、隔肌痉挛、呼吸困难窒息时，不可做手法人工呼吸，应立即遵医嘱静脉注射解痉药物和硫喷妥钠、异戌巴比妥钠等，同时给氧气吸入并通知医生，做好气管切开的准备。8、持续人工冬眠者，注意观察血压、脉博、呼吸、掌握用药剂量及效果，必要时派专人护理。9、注意营养和水的补充，做好出入液量的记录，必要时鼻饲，注入速度宜慢，避免引起抽搐以及食物溢出呛入气管。10、注意口腔清洁，预防口腔炎、腮腺炎的发生，放置牙垫，防止舌咬伤。注意保暖，定时翻身，防止褥疮及肺部并发症。11、保持呼吸道通畅，气管切开者按气管切开术后护理。12、破伤风病人护理注意的事项：（1）禁用口腔测温。（2）非必要时禁用开口器。（3）抽搐时禁止强行约束，应加床栏以防坠床。（4）抽搐难以控制者，应准备呼吸机辅助呼吸。（5）呼吸困难时不可用手法行人工呼吸。（6）破伤风抗毒素过敏试验阳性者，作脱敏注射并同时使用抗过敏措施。第二章 外一科护理工作指引一、 蛇咬伤病人的护理工作指引1、 接到急诊科通知立即准备监护室床单位，再次检查抢救物品（吸痰、吸氧装置、气管切开包等）及各仪器性能，并通知医生。2、 接收病人，评估病人，测量生命体征，并嘱患者家属妥善保管好带来的蛇，并报告医生。3、 遵医嘱上心电监护仪、吸氧，严密观察病情，呼吸、神志及生命体征变化。4、 注意观察患肢结扎情况，松紧适度，每15分钟松止血带1-2分钟以免肢体坏死，协助医生处理伤口。并注意伤口的变化，伤口渗液多时，更换敷料。病情变化及时报告医师，及时配合处理。5、 开通静脉通道（留置针），保持输液通畅。准确及时应用抗蛇毒血清药物，使用前必须行药物过敏试验，对皮试阳性者报告医生，按医嘱处理。6、 注意肾功能的改变，检查尿常规，尿量，观察有无溶血出血现象等。7、 按医嘱应用抗菌药物等。8、 做好护理记录。9 健康教育。10. 出院指导：（1）毒蛇分布区，尤其夜间外出时要穿厚长裤、长袜、鞋子、戴帽子，利用木棒和电筒，“打草惊蛇”以避免咬伤。（2）改善环境，破坏毒蛇栖息地，灭鼠灭蝗以断绝毒蛇食物来源。11抗蛇毒血清皮试及脱敏注射法1） 皮试液的配制：取原液0.1ml加1.9ml的0.9氯化钠注射液混匀。2） 皮试方法及观察结果：取皮试液0.1ml在前臂掌侧作皮内注射，2030分钟，判定结果。可疑阳性者，按医嘱预先注射抗过敏药物。3） 脱敏注射法：抗毒血清以0.9氯化钠注射液稀释20倍，分次皮下注射，每次观察2030分钟；第一次注射0.4ml，如无反应酌情增量，3次以上无反应，即可静脉、肌内或皮下注射。4） 注意事项：a.注射前必须先作皮肤过敏试验。b注射前应使本品的温度接近体温，缓慢注射，开始每分钟不超过1ml，以后不超过4ml。注射时如反应异常，应立即停止，及时处理。c遇有血清反应，立即肌内注射扑尔敏。必要时，应用地塞米松5mg（或氢化可的松100mg或氢化可的松琥珀酸钠135mg）加入2550葡萄糖注射液20-40ml中静脉注射。亦可稀释后静脉滴注。5） 药品名称：抗蝮蛇毒血清、抗银蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。注：金和银环蛇、眼镜蛇所伤是神经毒表现。 2010-05-05修改二、 破伤风病人护理工作指引1、接到急诊科电话后立即准备隔离病室（单间），室内遮光安静，室内的急救物品和药物准备齐全。（心电监护、吸氧、吸痰装置、气管切开包、牙垫、开口器、医疗及生活垃圾箱）2、病室门口外置隔离衣，消毒用具和警示标志。3、 接收病人后报告当班医生和护士长。4、 评估病人，加强健康教育，并告知陪护隔离知识，限制病人活动范围。5、按普通外科重病护理常规护理，执行严密隔离常规，进出隔离病房应穿隔离衣，戴口罩和帽子，穿些套，严格执行无菌操作。6、护理治疗安排集中有秩序，尽量在痉挛发作控制期间内完成；减少探视，减少外界刺激，避免干扰病人。7、遵医嘱心电监护、吸氧，保持呼吸道通畅，对抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，以便改善通气；及时清除呼吸道分泌物，必要时行人工辅助呼吸。紧急状况下，在气管切开前可行环甲膜粗针头穿刺，并给予吸氧，保证通气。8、 在痉挛发作控制后的一段时间内协助病人翻身扣背，以便排痰，必要时吸痰，防止痰液堵塞；给予雾化吸入，稀释痰液，以便痰液咳出或吸出。气管切开的病人应给予气道湿化。病人进食时注意避免呛咳，误吸。9 、严密观察病人神志、生命体征及痉挛情况，保持静脉通道输液通畅 在每次抽搐发作后检查静脉通道，防止因抽搐导致静脉通道堵塞，脱落而影响治疗。10 、护病人防止坠床，使用护拦，必要时使用约束带固定病人，关节处放置软垫保护关节，为避免痉挛时咬伤舌头可使用合适牙垫。11、 严密观察病情变化，准确及时应用抗痉挛的药物。注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。应用人工冬眠的过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。12、留置导尿管，保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。13、加强基础护理：防压疮、防坠床、防脱管，口腔护理，保持床单位整洁和皮肤干净。14病人的物品和排泄物应消毒，用过的物品送出去消毒前用双层黄色医疗垃圾袋单独打包，注明疾病名称，更换下的伤口敷料应焚烧，防止交叉感染。15出院指导（1）不可忽视对小伤口如木刺、锈钉刺伤，深部感染化脓性中耳炎等的处理和伤后破伤风预防注射。应注意不洁的接产也可诱发新生儿破伤风、产后破伤风等。（2）定期接受破伤风预防注射。16.伤风抗毒素皮试及脱敏注射法：1）皮试溶液配制：用氯化钠注射液将抗毒素稀释20倍（取0.1抗毒素，加1.9氯化钠注射液混匀）。2）皮试方法及观察结果：取皮试液0.1ml在前臂掌侧作皮内注射，观察30分钟。若有1cm以上的红肿则为阳性，或注射局部出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者为阳性反应，必须用脱敏注射疗法。3）脱敏注射疗法：用0.9氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟。第一次可注射0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第二次0.4ml，如仍无反应则可注射第三次0.8ml，如仍无反应即可将瓶中的抗毒素全量作缓慢的肌肉注射。4）注意事项：注射前必须先作过敏试验。无过敏史或过敏试验阴性者，也并非没有发生过敏性休克的可能。为慎重起见，可先用小剂量作皮下注射，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌肉。 三、 肝、脾破裂病人护理的工作指引（一）术前护理：1、急救 腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分轻重缓急。首先处理危及生命的情况，如心跳骤挺、窒息、张力行气胸、大出血等。对已发生休克者应迅速建立畅通的静脉通道，及时输液，必要时输血；对于开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，及时止血和包扎固定。若有肠管脱出，可用消毒或清洁器皿覆盖保护后再包扎，以免肠管受压、缺血而坏死。2、病情观察 内容包括：1、生命体征的变化：每1530min测脉搏、呼吸、血压一次。2、腹部检查：每30min检查一次，注意腹膜刺激征的程度和范围变化，肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音等。3、血常规：疑有腹腔内出血者，每3060min检查一次，动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化，以判断腹腔内有无活动性出血。4、必要时重复B超、诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或血管造影等检查。3、休息与体位 绝对卧床休息，大、小便不离床；若病情稳 定，可取半卧位。4、输液和饮食 禁食期间需补充足量的液体，防治水、电解质及酸碱平衡紊乱。待肠功能恢复后，可开始进流质饮食。5、应用抗生素 腹部损伤后应用广谱抗生素防治腹腔感染。6、心理护理 关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后可能出现的并发症、相关的医疗和护理，使病人解除焦虑和恐惧，稳定情绪，积极配合各项治疗和护理。7、完善术前准备 一旦决定手术，应尽快完成术前准备，除常规准备外，还应包括：1、交叉配血。2、留置胃管，尿管。3、补充血容量：血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压的 前提下，可在15min内输入液体10002000ml。（二）术后护理：1病人安置 病人手术毕回病室后，给予平卧位。全麻未清醒者头偏向一侧，注意呕吐情况，保持呼吸道通畅。正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管情况，以免混淆。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6小时、血压、脉搏平稳后改为半卧位，并鼓励病人多翻身、多活动，预防肠粘连。2禁食、胃肠减压 术后继续胃肠减压、禁食，肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复经口饮食。禁食期间做好口腔护理，每日2次。3观察病情变化 术后密切监测生命体征的变化，定时测量体温、血压、脉搏。经常巡视病人，倾听主诉，注意腹部体征的变化，观察有无膈下或盆腔脓肿的表现；及时发现异常，通知医师，配合处理。对危重病人尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。4补液、给药和营养支持 根据医嘱，合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡；给予肠内、外营养支持，促进内稳态和合成代谢，提高防御能力。术后继续应用有效抗生素，进一步控制腹腔内感染。5切口和引流管护理 观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。观察腹腔引流情况，对负压引流者及时调整负压。妥善固定引流管，防止脱出或受压；记录引流液的量、颜色、形状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持腹腔引流通畅、预防腹腔内残余感染。当引流量减少、色清、病人体温及白细胞计数恢复正常，可考虑拔管。（三）健康教育 1、 加强宣传劳动保护、安全生产、安全行车等，避免意外发生2、 普及各种急救常识，发生意外时能进行简单的急救3、 发生腹部损伤要尽早经专业医务人员检查，以免贻误诊治4、 出院后适当休息，加强锻炼，定时复诊。四、 预防压疮的护理工作指引【护理目标】对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。【操作重点步骤】1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤