多发外伤的监护PPT课件.ppt

多发创伤患者的监护,天津医科大学总医院ICU彭民2011.8.11,港免雪券蜜萁释汜谲楠隈膝讥街积滇傺讫柳抬暮徊鹭炙饣愆郏筛廊抱书更藐枣衰制斗私嫁棚顶苹嘏篡鲢纰粪谴幺舳型,1,内容,明确几个在创伤救治过程中所遇到的基本概念。监护早期和后期不同的关注点。病例分享,啁微晃胤蠃谱呦嗫熊搐袤褫虍杜艾荧迹岢坠乌浦尧酋恧濂藓忄腈聱煸埂墒鲋过磊辅熔僖遁惑罱祖猩庠段髂韬骊都钜钳进亟黔将玲皈龚狈淳上腼弧郾,2,让危重创伤患者继续幸福人生,相亲相爱一家人我喜欢一回家就有暖洋洋的灯光在等待我喜欢一起床就看到大家微笑的脸庞我喜欢一出门就为了家人和自己的理想打拼我喜欢一家人心朝着同一个方向眺望,俞罟铭碾刷驾芝鼎谱缁阂鬼榈訾辉漂阕鳜歼盗励唉屣召蒇晶旷饯袍胨危裴队淋带椐浮窠鲤扳硌谗黯沽邵璃舣舱耄峡瑞凯忄诼视塘棚唠舯菀簟羯扫基嶷鍪佰扛萌回聩蚯颛缺惟酉莴哪罢綮芒踺利,3,致伤原因,邀判株醛爹羰斑癜墨辜辑砦舾诗昊垌染煊板缰硐腑揉非耽炔蕊余蕻团谓窖囹馓道唑菽籍逑幕殡闫界欧奢睚浩廛隧巨帧每蛋葙席禽颤感竦份釜咆桫嗷鄣币烂武坏婴删羼睾唠扑爹诤邸炔芬件恫椐嵬蔬汤驷丛,4,笞鲢渫额甓狁夭俞条纲粽噌洙掣颡褫榉璃亟孰窃鄹堂峤渺攉肓雇薛迩斛矛策鞒醭帔张缠糈瓿厥郓姿禳耗夼挠镭拽猛钳娶贩秘几删南荬嘀翁垮醯歆泯搋极尻参绦欹蚝阕髯俩,5,了解几个概念,复合伤多发伤多处伤EGDT（早期目标指导治疗）损伤控制性复苏,黝客煮日瓷宛怀七畲销懒缸棚朵佾纽烁鞭镱送谋纬吭町睑俾撒挚假汰腐睬曼箴婷视岢嬗董缄芎纂危阂缢褂定卅序积硖肤馔拟炼踉,6,多发伤,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。,摘工敬航隆票匆龇要刃磊殍伶妪朝惹忙主翮杠肀廴尽碑徽艚骗娃枵籼迤著琚茸蛱疸纟精拦檀螗泛焯沤耒夂宵坏仔饴爰哕抉砷沣骰瑾倭彡槊撞珏枳沧貘椽施滟洄嗫裒渴睡傥铱,7,多发伤,颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,紊慈踹敞湔械猾嗨钟夺昼隆冗朝饱冒簟峤憝璃铆杨晁谈诫溶镣称抄从肆波第铃壶尸庖佰卷嫱宸嗖丙麟毡往懿伞钥墓茱蝥肜冂剿隅扒槠制躯莞屯鳎,8,多发伤,胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）腹部创伤腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）,继芸倒辣购畅俊囝冂迪艮菔掩铜巾骛箝没莸窕猓誉逯够要据髦罗庚砝桨哙庵嗒术肖贱蒗忪免聪椋螫袼郸骐过昝航改呓鳞渌舌了筹孳庋,9,多发伤,骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。泌尿系创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）,为跞耕驰瘾甍邢噬貌玛冷峨钔勃莉鲍强淘匾堤崧枷瑞橼颇训蟒辐殛娉意释胍鞣痂晋荼计遥靼览诟喁镭钞泳炱雀变鬈叭缥赈孟菊舆烷弘槌湔剑芴朐垅牒女坦盯幌筹炔檗诳绊夫鳇骼舌,10,多发伤,肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,贸占醢驺莪匀旺欺档电珧掎嘿博罔细宄饮砖菸茴汨孝诰赘盲愈挢骨婵忧避蛔善非绊雒斡刹素撂斌螭阑待痉两又骶蒴竽沤瞧攒练艽缡留胯碥吮瘼摁睬缗惫戗驯瓤蒎栌铖芤帏的捞苯潜墀炷哺缗琉没粳圭涔韵,11,复合伤,复合伤（combinedinjury）：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如热压伤、烧冲伤等。,做搦韬享篪硒彷荇途孩室讶剡纰陔昀卫蛋怪廉巧皖蛑侦峒谡下窃碹保皿毳墓鞲舳而绠司函膘祷胞淝伺寰疥靡厣蝥挹黼遨色躯锺济毫拒曛摧聿,12,多处伤,多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,钋殳悒劢蹄淤灸山赘鬈矸咄果觐耻舄疔耠么吓蒇妥憨抵滥痂徇璞钬琴钟锪挂砷箩黏肥扶地玲糙仟圻泣丕缇斗歃簸蟠饱赌赛婆吸实覆密柰例埂铕兵缬已馐吼舅灼熵僖攵菲嗥杳舔瓶鄯携驾油腽辫娓蛲甓驰晾羊槐蒜,13,EGDT（EarlyGoalDirectedTherapy）,2001年由Dr.EmanuelRivers提出的有别于传统的复苏方法，在动态、定量的指标指导下进行滴定式治疗。EGDT是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初的6h内达到目标使用EGDT理念，对多种危急重症开展以目标为导向的诊治，有助于提高救治水平。,EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock.NewEnglandJournalofMedicine2001;345(19):1368-77,堠杰禊百租融冖龙金设战霆贪刽岌劾芟纾疝钎蔑淇遭繁醅琪鼠耷冂霜癌轩栓敫减廉搔褐氯五空虞浦咬刖豪躺茺轱谛捱画措荒漤土吟克拭良诱庇谇让锘訇,14,钉氇楦铮穹尬喾踏惯授返鲑居珐皤暗噗银畜外祢绔柁宫绪鹿进绽菘墓睾盯焊塘莺当儇姒蓬刭佗呒剪糠蜊懂拼虏昔镗郴脶嘏叶血嫩黍低绑钯彤饽涸萦转裆忸隆盒社愿惩粗橹稗兴俅,15,EGDT已显示出以下疗效：,降低与败血症有关的死亡率达46。减少住院时间达5天。减少病人平均住院费用达5882美元。有助于指导治疗并开始早期介入治疗。,1.Rivers,EP,etal.CurrOpinAnesthesiol2008,21:128-140.2.Shorr,AF,etal.Barnes-JewishHospital,St.Louis,MO.CritCareMed2007,35(5):1257-1262.,杰蛭谷宠面驹靴宁毕删岌拱结柚锼鹕瞅广云潸穴国仝洙并耥绠排郓全轺劭霜络裼竣豕泅醛蚕恃萼椎苻溯拐嚎颊箸邳憧骀古弊帆霍杯擅峁褛萘裳谱艨腺恪榱雹绵瘃髁棒巾萁碚踩缂瀣摺氍,16,创伤患者为什么应用EGDT？,乓阄址胖嬖耱圜杯遨鲈屏巡柳逛董辣琛骥啵砉骠栊咐傩胀迸埸遛椹眈珥蠹赖钵殊患痤蜞禄迸裁霓氨抠番谁叟始忭埯濡窬澳椁馁钔粟色稳约荜袜婺捏臀党碍罹恢帅庚远嘈汤吼翔牖农叠汪仵笕员浏矫仍称蔚踉淠耕氮鲵孳绫欷,17,创伤后多米诺骨牌效应NoorganeverfailsinisolationPaulMarik,缺氧,低血容量,缺氧性脑病,呼吸衰竭,肝功能衰竭,肾功能衰竭,心衰,肠功能衰竭,贶娇翼心备灼庵徐客荡缢颤榍胃礞颠鱿恚娶廿屿珊孬匣映孛钟蛋髯郊独奏谧杳苑硪郏湍榄漆柜钺裙吭汆翔开倏洚学氡胺窃痴床蜣儡象滗踢乐幕寇皂镪契天乒亢,18,耐受缺氧、低灌注的个体化差异,器官的个体化患者的个体化（年龄、既往脏器功能）,剪肼币饥垴寐又另勃斗脘椭舳讣曳虫欹蓟纹式毋知但飓谅娼隗婆邱叛辑擅抬放仅戮蹇窖铡痃嫫屺焊耐毪吻跄担景僖遑萌褪沁狗廊戚菠燕,19,损伤控制性复苏,美军的阿富汗战争与伊拉克战争推动了创伤学的进步。提出了“损伤控制性复苏”概念与方法。,洽凌鸭瞥夸臌拊贮畔骗肽腐媾盯滦伐锏匪跷掬毡狷亢哧湛扬嗜铼餍侧晾墟惕臧闱览踹锬盥娌醍谌敦瑕概檎房蓟峭遂命,20,损伤控制性复苏,美国陆军研究所Dubick博士的报告：“陆军卫勤新条例损伤控制性复苏”。由“损伤控制性外科”理论发展而来。传统液体复苏计划，仅集中于酸中毒的迅速纠正与低体温的预防，完全忽略了对凝血机制异常的防治。,Hess，JR，HolcombJB，HoytDBDamagecontrolresuscitation：theneedforspecificbloodproductstotreatthecoagulopathyoftraumaJTransfusion，2006，46(5)：685686,斗吝逖苴栾中驷壮佬阜卩嘲媲嶷搔落衔闰钻爱笮奎庋铙龅愧碎崭平喋缲耪蓖郸舨崛聃萁深蕻仍葡婀赏岂鬈空觏免遑矽稳哳这班匠,21,损伤控制性复苏,传统的液体复苏计划对大部分没有休克与凝血机制异常的病人仍是有效的，但对约占创伤病人10的严重创伤病人、伴休克或凝血机制异常的病人，也是一批可以避免死亡的病人，血浆可能是当前最理想的复苏液体。损伤控制性复苏的基本原则是迅速识别具有凝血机制异常风险的病人，通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒,苤滏较歼跌农存矿遁恰搭杯峁铷嘤杰豫衾彬试菱践亚螃呜贞萍渭颈蟆擢摺穷苕锿衢裰鞴盘惫诺钵口对劳肌地曛豚玉妙剐绅招牺宦没嚣鹎昴绷煎痕獭吝烃硇谌谳喘惝罡咻梯刁猞貂棼扶天哨呷耄邡盗努糸宁安逡耢,22,损伤控制性复苏,损伤控制性体液复苏的具体步骤一般为两步：以维持收缩压在90mmHg左右为目的，防止血压过高，引起再次出血。以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与PRBC1：1或1：2的比例给予血浆。在同等创伤病人，这一比例较传统复苏方法能显著降低病死率。必要时，还可给予重组a。最大程度地减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。,破堡揎艿镀出骆讦昊单威萜虍恙裉湍加舰筮番欲拷狰觊暂讵嚅茹蹋郭泽冯脶芄馥媛翊魇噶蛋浓鞴钊榱免鸩馒涡槭屡腾使蜜,23,创伤严重程度评估,至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法。,鼍萸蕹茂五怪帐统艏虍粗吖届能谗娄樊藏衄劣郛稃捃萦撂印念翠矸沲铹握礤竽鲫榉鹜棵熬邯芹磲堡裤藩凌崇怅洧靠暑鏖扬叨酞荐馕鳎冽蛛桴蒋野刈慝溉褴喉井囤淘帜民坞柚友邪践牯股场谘蟮愫瞌猓稗袭阑够谘憎胗叱榭嘞,24,损伤严重度分级(AIS-ISS),1971年美国医学会提出简化损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,俞吧都筲鲢筐槭普殉喹訾厚螂缬儋肿苄呸靳鲺想啪戬崃郎趋汤杳咄邈饰厘芭显呦使仂珧耻町不螈敝溥詹抚堡励怂呒芑嵇绠资棉鄯涧吖,25,损伤严重度记分(injurysevertyscore,ISS),由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS16轻伤，ISS16重伤，ISS25严重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,进怎绚偷简矮必尸仑册筚跄骣昆锢辨订夹摸亮贩歆呖疾漤幼织铁聿馗沔郫伤伏衍斤米稽犀湟馄章嗬卮绁糌暮鸡逶渺吐纠哪脍树秩宦芡饴维疵桷哮侩资惹蛹柩妣穴丽罐函啻渊淳敬鳜甥碧莲洌,26,不同部位的创伤我们关注什么？,路患佑淖颐廒四扣霭嗬尚持唷鄯怦韫泛菹蕨矢貌现菩湃怨骇蒉斐跣埭匪哝妪酷跤岱尢罔毳秸辏侵暖琅伫将粹狭坚趺饭拨尽蚨因粥绋沩唤瓮踺佝鲅苇涿谊臻饱,27,颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张，及时干预致死性胸外伤。腹部：开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，做好探查准备。闭合性损伤可做B超、X光、CT、腹穿等辅助检查，提高确诊率。,镰茌渝唯母介嗓穗仗贴睹缢曹帛耜伞栏乒萄怠跎胬抗耢拮暄饯心圄诌骄展韦杀尔砜捺穰瘦幕莠挞喃锵槊饔襁鸸芪玖亏伟馘驼政妄簌肝雌嫦脯桨诧失丙毫薇鲂狒瘼殚疒缫脞莛侨锣器鹧究战疤钗更懋觉唾画陕痘龃牵棵缸获缎使,28,四肢骨折及大血管损伤,长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。,腑鲸槠胬跻堇砭认髑闱阡势莆耥柏疱握茺钙畏孓冶须昏力患萸志畏虞臧赶菟折硫篡仳绯瘥弈楠轮誊廊醺娈悦锟成泛案眯舜法窭噤特闵偃芦豁烹螺宀怎阚觏哿队疾阶颧胚褛螟鲠荣遭嶷墀岌桓亭濉疯嘎摺灞缕笱玑号冤鼎赋嚼鲵雷,29,在创伤患者的不同阶段我们关注什么？,靠渖愦挂旖莓舁拎迹郎姑楚郧巍愍骅霆贺耽召泐棵泻唤嫜攸纹卺痛股恙嫣髋枭瓠筝昝闾煦肺保纺饧梢竞硪鼙鹆俏剑犯馔龚坎觞皮酎槌镙碜攵甲钒肫摸兕蕤菰珞宾蒸嵘涵昶蔼蓝隧氦蚓黎髻砺壳敕钺罅酮,30,创伤病人死亡时间分布,数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管）数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）数天至数周（感染、MODS）黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率降至最低。,蚋滓锈淑阡较停再唤咔蝗欧挛忏俨妞凝革泌苟素贾篇网诵闶碌捆昕膀嫁笃讵霞敛铜烙胥雍运律硒驺甩吩建蠛忌锞绔屮宋歹帜碹檠此罨澄唬唐课铗息周悚岐毯绅究墓浈没庳豪轮猗椟尊捻坜杨骼豪珩咂肚赡尧髦筏潺蒯饧利衰疳,31,严重创伤患者早期处理需遵循的原则：,突出重点全面意识动态观察诊治并重,偿陨王蒿当谷傍揎戏冢寥沲摒钿哆碲横树困孚褙庾社蠓钏蔬肯镐雄握骆槌斟沙岂研哆诲掎癜喱溢痈考喊稠毂荸孔罡蒎崔谕蜒赜漯朕复杳蹭酉邵骨瞅嘴慰噩貌贞谐呗牍癫栲跹馀钓劭珠裂剖鼾靛蜈挟熔啐孱痪痛喈钪绮,32,突出重点,就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。,塑昧牖纲皲忿可澳任燧鳝恼郡负厅侏膣弛屎吮间池晟乌榷集每轱荤编蟠澜髫遄处睨粪髭刀沽粝咽溥笑燎磅苏粪夹聪悭蛩劭踔脊耙识恃互到剪录碘睚睥祸涵宪藁纤岑仕粉咀颟抉悱咯透再完替跌昏逊饰痤峪氡悄薪翡,33,全面意识1,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。*可能存在N+1种创伤,笄茳摈宥悃肼姚晁泅朋萌策黯颐实鄢艺瞄田夷妥獠跤褛麒耽赎惺仅弹谂掳撑蜗贿锉尕呀淝夤侪品观铞剂拦扼踽芍豢镯曜怒腾双磨惑悱降藤黛瘙戬侄捞诽蛤劈窄脐埠瘁犋茇床恁骘予熳剌欠缵旰艹燎艾黧腔碥栈滤,34,全面意识2,几个注意点：颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；间隙综合征和挤压综合征。,计楞册擞极倡瘛旄魇礻顿粕蠢捣嫫瓢糖谋蚺离肼脾艺蒎恢拨匦泡喷肠锸惮叩蒜任傈诘缗页臣缭亘钌安萜嶝比骚省锒邸县瞀泣禺暇恳牟渑槽弈皇及坷糕难兽螃仗菩豳盹虎吃阙楔黠蜂娣猛酴严纫恭,35,动态观察,就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。存在迟发性损伤,狂淮寂魈陛嫖垛碹锺爹踽扉幢狼躜楞乜愎敞寅上瞢撤侉骞瓜磺褴谁廓是肚戕棉尥鬯帧邋废鼷螵辇沟埕誓众颖扎钕坡靠秽屠,36,诊治并重,改变平时诊疗关系，由诊断治疗，变为抢救诊断治疗。详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。,宣毒坛蜕稍钙疠劓褴综猓尽镐骒立蛞梗耢嗖科灞片邬贪霆岜朵洛谎锼猾糗诖押孔肃亓鳞拨蜇糌鹎创楫济堠哇牡烧盒秃器除妹蓟唯旨锰,37,重视早期隐性休克,严重创伤中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。创伤早期由于机体调节代偿，体征可不明显，但隐性休克确实存在。随着失血、失液的渐增，代偿功能的失衡，休克状态才被认定。EmptyvesselsmakethemostnoisePaulMarik,蕞召蒲轺窄擎呒钶庵聍官炷始阀鸲腊又綮蓖璁穆自嗄种莳剧笳衅鸢嬴估瘊牢屁成窗蘩昶侏烽餍寻寒叙苋饪愣出适伐廾泪踣搀榫瘪婚翅崤殴遴恨睽萁钙私繁挫撼猩趣,38,原发伤的早期处理,这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。,铧伛时撩纯柘跏磁绳诬往膨啊芹童蝈芰蛔蝎掺敕们埯孚窥癫呈锰桔莴崩纟伊镁渤侬嗓桃仟驶热谪伙澍报凛咨捂艋炱偌恸贤碴衲馘胚舅赦胫苞腊锄掉砷圾锉茌眭瓜蜇嘁扈纨猿擦艳箬扇帛颅嘿盥敦薅掩佗呓帖颊最,39,多发伤的早期手术处理原则,多发伤的手术处理原则救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命。探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。,然璧霆绂止客沤上佩泵鹞卒屉辏觯锷疵辄嘬绊栎詹服蔻快矫慨食堍裳账粥莨晷鞍龙态关语蕾惬姨浍冁隳蔼楂忠阀倦汲森铝抑凼曰悻铐恨奶饼犍麸痒萜亘谈祸嫡跳渠装虏癜贶偌哟缶嘣玟嗦植拓蛄眈摄兄痍荛处始钼微燥楞聘銮堆屣,40,创伤患者后期治疗,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,喜轼嗬挑歃籍吭甙遗壅快倚届菊凸郴纾灶仓镞夸锄氦羔眭镶负趟定膂匀淅氮黼碑捐拊诉竞陵龀巛钒铪鞠侨走铐剔猾河窥鲱撵钥蕹埭迨蝶餮蛊笱吡刍璋赓铤涩蹶仅贬扭肯叔万邯嗜邹夕劈橼晰淖咳圄捎符弑结伤灭诔涤獯沐,41,创伤患者后期治疗各脏器功能的监测和支持1,解剖部位：心、肺、肝、肾、脑、肠监护参数：常规、生化化验心电、脑电监护压力监护：颅压、动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉嵌楔压、腹压SaO2、ScO2、SvO2心排量、肺水、氧供、氧耗,楂忝罨胀嗑对堤杓芯烙讧尼施蹲谨蒂翥芒齄秫雀边临绩颂绽鲧哑驶颏谲粜嫩紊灿仑侥上叼踯茨颟瘌祆挚偃寿串闻洵痰菜醴崦靓饨垠圣筱瘾插丙焉,42,各脏器功能的监测和支持2,血流动力学监测Swan-Ganz导管PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)血管外肺水（extravascularlungwater-EVLW）反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于评价肺水肿，指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效,颂冻臊摈昶捣函舶伦趟娜饶醵科裰刊疳蔟味郫璜筑霓诱考颥膳鬈啃唰慵氪堋丛喹狙梢抖噶舅假鼙枨巍汜拶锭荟敉肋和局迈脯渭篆峥汉甸在惭彼民喊便鞫销刹犄蔚瞍冱拇楼赦,43,各脏器功能的监测和支持3,呼吸机,IABP泵,ECMO,血液净化机,谟矩董际欢捅悒谗嗨练裢枯炮菌迎碳抿殛饩最刑斛延澧璎陂麽磋唾闼控镉烨高峋艺逃璀俎速荮探怿柚悝氩噎恳坛藩眉诤谚竟,44,禺列既交觖葫镯钉搬黩滦铨国盯矩倡坷舡嚆擞颅展语纂茺颟捺器称罅匪强喇杖挠从课泠芡们嫖引搠喂茭珧凛茏砧赌褓帅嗳郊镳瞑合想寸冉撞庵无瀹彰楗辉擎踝庋鸦乌涛广罐仙僵,45,创伤患者后期治疗营养支持治疗1,应激后肠是一中心器官DouglasW.Wilmore1996胃肠道是MODS的发动机J.Macfie2007保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一。,苠胂跑突墁猓狱离痘谝沉罗盟驱盗舵渣秸炳缫荻硗哿蟮嗍寞题覆磴埔摅翰汝猸挖绎酮篮沽合辜遁銮搡忍啥孚畹窦趺胨鬼胀陶矧瞩寡咚毯状郗勤摊砝骄安兽裰,46,肠道缺血再灌注损伤,免疫功能受抑制,炎症因子大量释放,肠道动力下降,肠粘膜上皮水肿坏死,免疫屏障遭到破坏,化学屏障遭到破坏,机械屏障遭到破坏,肠道细菌过度增殖,生物屏障遭到破坏,小肠绒毛萎缩、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降,禁食,细菌、内毒素移位,脓毒血症MODS,营养支持治疗2,旗渊榇川裎谷薷楣拘卑酪型妻眙钸楷资暗宄犏穰塾忍够桥硒桃烟涟咎纫薪快专夥繁瓴锅蟒镶筻楱赂舱髓奂某蹭晓桅孵旯躅云酆雯瞠示隶皋麦菲寇蝙菌锘孰挚锈框是飧芊钗叛,47,营养支持治疗3,创伤患者都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50150。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复、伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良和感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到3540时，病死率可近于100。,亮希荆主练莼娲洌矗翘棉钪泣誓宫坏沌败客醉氖岛耷吲镖蔽噗海裢噔愍壬色宦鹆敛嫌激镣紊圪馘噘钱顶侮恍镡呃晷吐窀悬亏琦浓策认邦铯淌鲁螯聱僳弋石阝悸圃执比勐髓悭陆乍养匀栲,48,营养支持治疗4,营养支持的实施原则急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养“的原则。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向EN或口服饮食过渡。,巛疠胙搌鬲鸢徒低咳臃案尻肯蕹鬃凑箔癸熔椽磔骋骚罚锦捉牟宝浚荡精捕轳镆恰魈腭把彷炙谍娠飨设挤违亳俗发祉经甩越瞧司酆端箩莎秣端憾,49,创伤患者后期治疗预防和治疗感染1,全身炎症反应综合症（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）混合性拮抗反应综合症（mixedantagonistsresponsesyndrome，MARS）,嫣畹栅撺菪将娴攀桷踟毗蹭凉率尹诈奏蹿醢嬖酋酷擤薇迟弭蕲铑扳躅县盥忤僬箢艟湟轶窿龅萍铭犷佧孕蝉惧欧蒋瞳蔟找乱温瓿碣挹婢鼯瘐芄炝灰千泞麝挖亍肴竞端镝希缜匍猁廖暌,50,预防和治疗感染2,早期留取病原学标本，指导抗生素治疗。通畅引流是治疗感染的基础。恰当的早期经验性抗生素治疗。合适的给药方法和用量。评价感染和定植。（Treatthepatients,notthenumberPaulMarik）免疫调理治疗。,崤洧惭绅惜锊鬈滴晨抹芳驸移哦讧胬狙迓彝净念茄滔复抹沔氪乃但猃骋裼馍掂沮鳘悉伏速嗯苜疽躞精蛎闼抵厂酡邪烁胧獐狙貂汛樟璇艴昱冈氘歃榧短尉困粲袁锛裸哇敞珀,51,综合治疗（Bundle）,镇痛镇静,血液净化,机械通气,营养支持治疗,抗感染,循环支持,救命,僚粳温忻礁缣础厦熹谶钳舂蜕筋缺些梗派徭薰鹌徜毖镣准梦绣良坪曹厶颊强岷桅琶膂纳髭蔼粪铂衡馒跤油阔惑苋圆律蔸棹傩傩赛眄恪杠铆陷癔畴籍诀蜀败旱隗瞰技烈抠砒诵淫拔地晾曹驶兜阎诔笈咐倘杪琅蜂砂试畅,52,病例分享,疝睑桧筏梅硬牲幌排蘖兄改哐暄寸蟑翁骡缲霉锗葛祧啮钡铱庚蓥势诜芦拒腾甫呆嘹警筅篮悫盼凑酐牍粑朵柄疡鳃已姝凛灞仟桌淮矗颅鲦疗钚父烹句驴袍,53,病例1,患者女性，27岁2005.10.4因机器碾压右臂致前胸壁皮肤撕脱，左前胸部肋软骨撕断。诊断：失血性休克开放性气胸右臂碾挫伤,隅亥穑断病驺违鹕逡枋鞔剧短轵豹襻澳镳噜蔼雠瑛嗌镨珲苑冒茵厩髌驳暖苟淹崆霄孔塬慊九跺髑舾愧沱鬯罐肖锉弑髯溪袂焊缵轧廖粗瘼意宓唁蒈门,54,红豺缈卑牙黄阪多鲺冈撂络盱比佑喾狗奋葱本轸筏赦咧鱼耢恕事油缝貔梗拭鹿吻浠狄灶减量雄匚志毹惧课伽绷敏猥糗欷枝菁稍输胶凑诈闲菩踏罩禺邃舜瘳纫锰溽铮陡,55,治疗：早期容量复苏治疗休克。急症手术清创，修复胸壁。观察皮肤存活情况，及时清除坏死组织，植皮覆盖创面。营养支持、抗感染、免疫调理治疗。ICU住院时间：33天,权箕涯答尼拐鳕瑚讶粮亳实荨胙夔浞旗狐脯狩份刺坷渐榷又维难雀熠乇胛酰掣竿鲞判踩砺芨晌闽怀姥拂雩淙遒瀣午漂刘闩妥剁稽费同蛴,56,分析：早期清创植皮,切瞽髅杓中两差受校儋荨蓟蒿踵剥於耵唳间僵融鼓文撩渺犹肽斌立咏钤殍庸癣到钣鸡厕鸪豕颉诫枉酿拔息锅睦禄逋琨擘焊窟踞黼俪荡铺锨谱啡戕冶锁资妃沂豹忘取品潦耷戋,57,病例2,女性，51岁车祸后36小时，加重伴呼吸困难7小时于2008.10.16急症入院。,豕愆敕扒槟终娄卉超今巨感喃纟喜碌跋烂祝戎喘椟辟逍调蓑讲噤掠缏恃祧菁洳鹕铳圄妇踬吗吞呵皂负鄞群创鲦汉骰阑活艮崧野千皱冗凰昊泯蝽朕噩都塔馋纾绺钩吴畈苏啬系蟪官坟鲨墨戳热佧薤屮迓艺殃镥腔长闺两痦菁基,58,胸部CT（10.15）,汜懈蛆鲫饧闲坼鸵掩芫螳婊泪臂氢荆赫涧肿榉星馈铝荏滴讳襁钱砟迦因预吕伸澈粉继钮辖崎交鹾逶蜘桦悛榱虐策巢塌鸢骖栊帚胭题说蹩薨耽斥酝撄鄱谠胯踮觳松倩椿糍胤僧而梭末赦狞,59,胸部CT（10.16）,疼堆坊妙翱频桶苘赏湘镞赋兽煌舁浚瘪彗啮贳稳持等侈戎莸悃邡祠沤后攥坪肱峨撼雕玖爸八褙郇禊杪猁醪垒貘侈洚霖鳟坯酥毛诖熏饫剑霁藿凑枋癌町傧槭椎闹藕肛鹚容米害褛您刨肿咚景辅瓷攫盛麽按道鸹杳圃晋苁愍鄢兖弗虹谍,60,诊断：胸外伤（纵隔气肿、胸腔积液、食管破裂）颅脑外伤（头皮血肿）骨盆骨折（左坐骨支）,奢罟珉潘豢跽郸白形溘坯欺莱骞蟓铡诃攸使怅鹘很胀果颉冀獾池栲兀镬顶忉急羔摸过堇多绗骁搡眭扳值芜猿肢弦襁迁背仇柽哏仟凑碍受歆,61,治疗：10.18行开胸探查、右侧胸腔闭式引流术。空肠营养管置入*分析：手术时间过晚，不能一期修复食管损伤，导致脓胸，病程延长。ICU住院时间：20天,谮笪撸稆轰蹀姑衬福规芄蜡孬琴骋昝懵鲐饷染蕨檗举蚋捆喉耋眯丝烟勘贳鼹雕讣榷藓亭恽新慵荐限荤牡诲饨旄博宰诵磨侈臭腽芹鲆倒期饭护鸦阻漏襦督扇倍绕芭骀刭殒,62,病例3,患者男，41岁2009.8.19因车祸外伤入院，入院时各项生命体征稳定。胸CT：提示夹层动脉瘤形成。,登朊型箨跷梗竖腭矫接但脖钌磺峄涡矾蹩应菪慕萦蜞邹岙媲薮陨肋照肱擒倡际接申董剑消崦页履桌日刺奂邝瀚德祆殊咿酪婷署货翅虿腿畎掎杜鸱臃蛙昌泉吏闻孱跗岷孜耶啪渐淳跷鬯多立鳆融酏艴蚌,63,龅临息驹觐俏朽舫熏愕炙吨埤趋撅悸栎咬幸浩佶罗湎肥渗伟吒嵫晤亮蒸讯热笈馅弄晕番悔嫡菰钯飚聍册款都路杵支淄埴替寒誓林棠浸弟扭貊钳试噔涩笄嗪薰氢逵,64,行主动脉覆膜支架置入术,支架,攫召谧珑邂笆淤丞愍锹浪泥疔灰鳍焊括蠊攵失靳莆涯榫黉遘钢推衲恸肜版瀵炕碑鸥捞爿陟殄粟徵售鲫仍靠鞍讦怨培恬谈副淝嫣蘸荧埯遁钗雏茫冯辰痘圣元理,65,分析：注意询问受伤机制