微量白蛋白尿及其临床干预PPT课件.ppt

微量白蛋白尿及其临床干预,安徽医科大学第一附属医院肾脏内科齐向明,2019/12/19,1,目录,01,MAU的定义和流行病学,02,MAU的危害,03,高血压是MAU的重要危险因素,04,控制血压在MAU防治中的地位,2019/12/19,2,MAU的定义,AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154,2019/12/19,3,MAU的流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究*中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中国2466例2型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为43%,中华内科杂志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.,2019/12/19,4,KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级,*等同于微量蛋白尿；*等同于大量或显性蛋白尿,早预测，早获益,KDIGO指南2012,2019/12/19,5,(1)采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30300mg/g即可诊断为MAU。,MAU的检测方法,(2)留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30300mg/24h则可诊为MAU。,MAU的诊断通常以3月内23次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础,首选,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428,2019/12/19,6,微量白蛋白尿的意义,微量白蛋白尿在高血压和非高血压、糖尿病和非糖尿病人群均为心血管事件和肾脏病变的早期标志,2019/12/19,7,微量蛋白尿预示1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险，预示2型糖尿病患者心血管死亡的危险UAE20200g/min或30300mg/24h是预示糖尿病和非糖尿病患者心血管和肾病发展危险因素,DinneenSF,etal.ArchInternMed1997;157:1413,HillegeHL,etal.Circulation2002;106:1777,微量白蛋白尿的意义,2019/12/19,8,JAMA2001;286:421,白蛋白尿水平与心血管事件发生率,2019/12/19,9,MAU患者CHD、CVD风险显著增加,微量白蛋白尿的患者CHD风险增加41（RR=1.41;95CI1.17-1.69）CVD风险增加69（RR=1.69;95CI1.41-2.02）。,IntJClinExpMed2015;8(1):1-9,2019/12/19,10,微量白蛋白尿的患者心血管死亡风险增加57（RR=1.57;95CI1.20-2.06）和全因死亡风险增加65%（RR=1.65;95CI1.45-1.88）,IntJClinExpMed2015;8(1):1-9,MAU患者心血管和全因死亡风险显著增加,2019/12/19,11,高血压、蛋白尿与肾功能关系,蛋白尿、高血压及肾功能水平三者关系密切，互为因果,肾脏病与透析肾移植杂志,2017,26(1):63-67,2019/12/19,12,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20(5):423-428,患病率（%）,伴MAU高血压患者心血管风险显著增加,2019/12/19,13,高血压与MAU呈正相关,高血压并发不同疾病患者白蛋白尿阳性率,不同血压水平白蛋白尿检出率,孙宁玲等中华肾脏病杂志,2010,(10):762-765,2019/12/19,14,高血压患者MAU发生风险是正常者7倍,OR=7.086,P0.001,一项横断面研究纳入106例原发性高血压患者和106例对照组，旨在分析新诊断原发性高血压患者MAU的发生率和与MAU的相关性。,PoudelB,etal.NAmJMedSci.2012Aug;4(8):331-5.,2019/12/19,15,校正终末期肾病HR*,心血管死亡风险校正HR*,蛋白尿与CKD/CVD预后密切相关,VanderVeldeM,etal.KidneyInt.2011;79(12):1341-52.HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.,HUNT2研究65589例成人受试者，随访10.3年,*危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1),CKD高危人群队列荟萃分析纳入10项队列研究，共266975例CKD高危患者*,ACR，mg/g,*CKD高危指为高血压、糖尿病或心血管疾病史。*危险比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年龄、性别、种族、CVD史、SBP、糖尿病、吸烟和总胆固醇。分别以eGFR95ml/min/1.73m2或ACR5mg/g(0.6mg/mmol)作为参照，HR设为1,正常,微白量蛋白尿,大量蛋白尿,2019/12/19,16,强化降压可降低伴蛋白尿CKD患者肾衰风险,CMAJ,2013,185(11):949-957,强化降压可降低肾衰风险27%HR0.73,95%CI0.620.86,2019/12/19,17,A,MAU全身血管内皮细胞受损的标志,MAU不仅仅是肾脏受损的标志,B,降低MAU改善血管内皮功能降低心肾终点事件,降低MAU的同时应关注改善内皮功能,C,随访MAU评估干预措施的心肾保护作用,随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用,高血压伴MAU诊治中的再认识,ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885,2019/12/19,18,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化,全身血管通透性增加,微血管通透性增加,ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885,RAAS过度激活,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,医学综述2017，23（8):1510-1514,2019/12/19,19,MAU的治疗原则积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、MAU均达标,MAU的治疗原则,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。2012;20(5):423-428,中国专家共识高血压糖尿病微量白蛋白尿的筛查干预,2019/12/19,20,血压达标降低MAU发生风险更显著,ArchInternMed.2010;170(2):155-161,中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险,HbA1c40mg/dL(M),27%*,35%*,28%*,*MAU发生风险降低,最重要,2019/12/19,21,AmJHypentens;2001，14:241,P0.005,RASI,CCB,利尿剂,收缩压下降(mmHg),-阻滞剂,0,-5,NS,NS,CCB控制血压效果最佳,NS：P值没有显著差异,-10,-15,-20,2019/12/19,22,氨氯地平,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻断L/N型钙离子通道,无保护内皮的临床证据,降压,无药用价值,+,1.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-2142.国际高血压协会（ISH）2012悉尼3.Mol.BioSyst.,2015,调节NO,ET-1平衡改善血管功能,保护血管,左旋氨氯地平第三代分子长效CCB,剔除无用成分，左旋氨氯地平让CCB只留精彩！,苯磺酸左旋氨氯地平,2019/12/19,23,可调节NO,ET-1平衡，保护血管内皮,收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血浆内皮素(ET)浓度治疗后显著降低，一氧化氮(NO)浓度显著升高,中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(10):935-936.,左旋氨氯地平有效保护血管内皮,2019/12/19,24,具有独立于降压作用外降MAU作用,SBP(mmHg),MAU(mg/L),与基线比较，P0.05与氢氯噻嗪组比较，P0.05治疗后MAU达标率比较，P0.05）的前提下苯磺酸左旋氨氯地平降低患者MAU效果明显优于对照组（P0.05），同时MAU达标率苯磺酸左旋氨氯地平组明显优于对照组（P0.05）,环球中医药,年月第卷第期:89-90,2019/12/19,25,降低MUA与RASI无差异,ChinaPharmacy,2011,22(36):3433-3488.,2-MG：2-microglobulin,2微球蛋白,2019/12/19,26,治疗后24hUAE及24h尿蛋白定量显著减少，疗效优于硝苯地平组5mg降压同时蛋白尿改善效果更好，更好肾保护,左旋氨氯地平组,硝苯地平组,左旋氨氯地平组,硝苯地平组,实用心脑肺血管病杂志2007年2月第15卷第2期,降低MAU效果优于硝苯地平,2019/12/19,27,抗RAAS药联合左旋氨氯地平在降低MAU方面明显优于联合利尿剂方案,陈源源马志毅孙宁玲；中华老年心脑血管病杂志2012年7月第14卷第7期,治疗4w、8w、12w后降压效果无统计学差异（P0.05）的前提下左旋氨氯地平降低患者MAU效果显著优于对照组，P0.01,与基线比较，P0.01与氢氯噻嗪组比较，P0.01,与基线比较，P0.05,SBP(mmHg),MAU(mg/L),降低MAU效果优于利尿剂,2019/12/19,28,尽早联合用药降低MAU效果更佳,联合用药组随用药时间的延长,尿微量白蛋白不断降低,24周后明显低于依那普利组(P0.01),施子诺,吴建平,孙力.海峡药学,2011,23(2):63-65.,尿微量白蛋白,2019/12/19,29,国际指南推荐：更注重足剂量,增加剂量和联合治疗同等重要，单药/联合治疗，注重足剂量。,2019/12/19,30,降压药的大剂量使用：从指南推荐到循证应用刘力生,中华高血压杂志2015年1月第23卷第1期20-23,指南推荐加量是提高血压达标率，更早达标的一种途径钙拮抗剂具有线性剂量-效应曲线，提高血压达标率大剂量钙拮抗剂长期治疗更多靶器官获益大剂量钙拮抗剂快速降压，安全性高，耐受性好,大剂量钙拮抗剂更好使血压达标,2019/12/19,31,左旋氨氯地平5mg血压下降幅度更理想,对于左旋氨氯地平5mg/天，可以作为经治或中度高血压患者的推荐起始剂量。对于老年高血压患者，收缩压随年龄增加而显著升高，比舒张压更重要更难控制。故老年高血压（小于70岁）推荐起始左旋氨氯地平5mg,左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察,中华老年心脑血管病杂志2011年2月第13卷第2期,2019/12/19,32,左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察,中华老年心脑血管病杂志2011年2月第13卷第2期,左旋氨氯地平5mg可以进一步提高降压达标率，可作为高血压未达标患者的首选。,左旋氨氯地平5mg血压达标率更高,达标率%,5mg降压达标率较2.5mg提升11.1%,2019/12/19,33,左旋氨氯地平5mg改善血管弹性更强,PharmacyToday.2013(8):473-476,左旋氨氯地平5mg较2.5mg组更好改善肱动脉内皮依赖性舒张功能（增加25%），显著减小动脉内中膜厚度（减少10%）,高剂量降压以外的抗血管硬化作用更好,2019/12/19,34,胡大一等中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期301-303,左旋氨氯地平5mg组不良反应和2.5mg组、氨氯地平5mg无显著差别。5mg组增加疗效的同时，不增加副反应，安全性高，依从性好,2019/12/19,35,NorvascUSPI.AdlatCCUSPI.PLENDIL(felodipine)USPI.硝苯地平缓释片中国说明书,左旋氨氯地平长期用药更安全,无药物相互作用报道,达峰时间稍长、半衰期长，降压平稳和缓,