急房颤的抗凝治疗PPT课件.ppt

急性心房颤动的抗凝治疗,1,主要内容,1前言2房颤的分类3房颤的危险因素4房颤总体抗凝治疗现状5急性心房颤动的治疗6小结,2,前言,-2016Occurrenceofdeathandstrokeinpatientsin47countries1yearafterpresentingwithatrialfibrillation:acohortstudy,3,前言,-2016Occurrenceofdeathandstrokeinpatientsin47countries1yearafterpresentingwithatrialfibrillation:acohortstudy,4,2016ESC心房颤动的分类,5,房颤的危险因素,年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大欧洲血统、家族血统及基因异常心电图提示左心室肥厚超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚生化提示BNP及CRP提高,6,房颤的治疗,深蓝色框表明窦性心律背景下AF周期的典型顺序。浅蓝色表示已证明对AF的“硬终点”的有效治疗。红色框表示缓解症状但将来可能有助于减少AF相关并发症的治疗。灰色框对缓解症状是有价值的，可能改善心血管结局,7,房颤的抗凝治疗,房颤患者有着极高的心衰和血栓事件的风险。缺血性卒中的风险是正常人群的5倍。目前的房颤指南建议用CHADS2或CHA2DS2-VASC评估卒中的风险及终身口服抗凝药治疗。2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南：引入CHA2DS2-VASc评分确定推荐治疗方案，2分者推荐华法林/新型口服抗凝药(NOAC)，1分者推荐不抗栓、口服抗凝药(OAC)或阿司匹林，0分者不接受抗栓治疗。2016ESC房颤指南：更加积极推荐使用NOAC,NOAC是抗凝治疗的类适应症。,8,CHA2DS2-VASc评分,9,房颤的抗凝治疗,房颤的抗凝药物分为传统抗凝药和新型抗凝药,传统抗凝药特点：1.需要常规抗凝监测2.频繁的剂量调整3.抗凝效果不可预测4.狭窄的治疗窗5.药物-食物相互作用6.药物-药物相互作用7.缓慢起效，失效8.华法林抵抗,新型抗凝药特点：1.稳定、可预测的抗凝效果2.起效迅速3.无须常规抗凝监测4.五十五相互作用5.较少发生药物相互作用6.特异性阻断凝血途径7.良好的安全性,10,急性房颤的抗凝治疗,急性房颤定义：发作时间48h、或者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括初发房颤、阵发性房颤急性发作或持续性房颤的加重期。,11,急性房颤的抗凝治疗,急性期心室率控制：急性房颤心室率宜控制在80-100/分不伴预激征者，可给予静脉受体阻滞剂合并急性冠脉综合征者，首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂伴心衰者给予静脉胺碘酮或西地兰。,12,急性房颤的抗凝治疗,需要急性期抗凝的情况：1.准备进行药物或电复律2.可能自行转律（如新发房颤或自发房颤）3.瓣膜病伴房颤4.具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者5.有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）,13,急性房颤的抗凝治疗,血流动力学不稳定型或房颤合并预激心室率达250次/分的患者：应即刻予以同步直流电复律。转复前应先给予肝素，或新型口服抗凝药进行抗凝；如需紧急电转复，来不及抗凝，则转复后立即给予抗凝治疗。如果房颤发作持续48h，或持续时间不确定，复律后继续抗凝治疗4周，再根据CHA2DS2-VASc评分决定是否进行长期抗凝治疗,14,急性房颤的抗凝治疗,血流动力稳定的患者：房颤发作48h：多可于24h内转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率。持续时间48h：应行抗凝治疗，并考虑转复窦律。可选择有效抗凝治疗3周后，或同时经食道超声检查排除心房血栓后复律。,15,急性房颤的抗凝治疗,16,特殊情况的治疗,房颤合并严重左心衰及低血压：选用胺碘酮及地高辛控制心室率。伴快速心室率优先选择地高辛。,17,特殊情况的治疗,不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,18,特殊情况的治疗,预激合并房颤：选用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁用于血流动力学障碍的房颤。,19,特殊情况的治疗,房颤合并其他器质性心脏病：合并其他器质性心脏病的房颤患者因心室率过快而出现左心功能障碍，对于这类患者应强调对房颤复律的治疗。,20,特殊情况的治疗,心脏外科术后新发房颤：主要选用胺碘酮及-受体阻滞剂，一般不选洋地黄类药物。对合并左心功能障碍、难治性房颤、血流动力学障碍首选胺碘酮。同时，房颤发作期间应进行抗凝治疗,21,抗凝药物选择,2014AHA/ACC/HRS,22,抗凝药物选择,2016ESC,23,抗凝药物选择,2016ESC房颤患者合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议：,24,新型口服抗凝药药理学性质,25,新型口服抗凝药与华法林比较,AtrialFibrillation:AReviewofRecentStudieswithaFocusonThosefromtheDukeClinicalResearchInstitute2014,26,达比加群酯在房颤中的应用,Dabigatranversuswarfarin:effectsonischemicandhemorrhagicstrokesandbleedinginAsiansandnon-Asianswithatrialfibrillation.Stroke.2013;44(7):1891-6.,27,利伐沙班在房颤中的应用,显著降低卒中和非中枢性神经系统栓塞事件的发生率,Rivaroxabanversuswarfarininnonvalvularatrialfibrillation.NEnglJMed.2011;365(10):883-91.,28,利伐沙班在房颤中的应用,REal-LIfeEvidenceofstrokepreventioninpatientswithatrialFibrillation-TheRELIEFstudy.IntJCardiol.2015;203:882-884.,29,利伐沙班在房颤中的应用,2016ESC公布的数据示：真实世界研究数据证实利伐沙班在临床实践中的正向获益风险,IkedaTetal.XAPASS:EvidenceofSafetyandEffectivenessinJapanesePatientsTreatedwithRivaroxabanforStrokePreventioninAtrialFibrillationunderReal-WorldClinicalPractice.OralPresentationatESCCongress2016.,30,小结,抗凝治