呼吸重症监护室(RICU)建设与管理中的若干问题.doc

第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编 专题报告 呼吸重症监护室（）建设与管理中的若干问题王展首都医科大学附属北京朝阳医院 呼吸重症监护室（ ，以下简称呼吸监护室）是为适应呼吸系危重症的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织形式。它包括四个要素，即呼吸危重症患者、受过专门训练和富于经验的医护技术人员、完备的临床生理学监测和抢救治疗设施以及严格科学的管理，其最终目的是尽可能地排除人员和设备因素对治疗的限制，最大程度地体现当代呼吸病学的医疗水平，使呼吸危重症的预后得以改善。由于呼吸重症，特别是慢性阻塞性肺疾病（）、支气管哮喘等合并严重呼吸衰竭是极为常见的疾病，而治疗呼吸重症的呼吸监测和支持技术又较为复杂，其专业技术特点突出，因此设立专门从事呼吸重症治疗的呼吸监护室对于满足社会医疗需要，提高治疗效果和促进学术发展具有明显的必要性。 国外自世纪年代北欧流行，麻痹症，开展了大规模的呼吸支持治疗以来，呼吸支持技术在工业发达国家得到了广泛的开展，呼吸监护室或附设于综合监护室内的呼吸监护病床普遍设立，在机械通气、气道管理、气体代谢分析等方面已具备了相当的技术水平，使呼吸衰竭患者的救治成功率大大提高。国内自世纪年代开始，在对、慢性肺心病进行大规模、系统的防治研究过程中，为更有效地治疗慢性肺心病急性发作期合并型呼吸衰竭及其他严重合并症的患者，在部分有条件的医院也设立了“重症肺心病监护室”（实际即呼吸重症监护室），开展了机械通气及呼吸循环监测等技术，使慢性肺心病急性发作期的死亡率降低了约。近年来，随着国内呼吸病学和危重症医学在临床实践和研究上的迅速发展，许多大型医院、包括一些中型医院设立了基本符合国际标准监护室格局的呼吸监护室。但就总体而论，国内呼吸监护室在人员建制、设备条件、所开展的技术水平方面仍与发达国家有着较明显的差距。为提高我国对呼吸危重症的治疗水平，更多地建立具备一定条件的呼吸监护室，深入开展和普及呼吸支持技术有显著的现实意义。 第一节呼吸重症监护室的工作目的和收治范围一、工作目的 （一）医疗 提供充分的技术手段和人员配备对呼吸重症进行系统监测和强化治疗，尽可能地体现当代医学，特别是当代呼吸病学的水平。通过呼吸监护室的工作提高呼吸重症患者的生存率和生存质量。争取通过缩短病人的住院时间而在取得良好治疗效果的前提下尽量减少医疗费用。 （二）科学研究 临床实践中遇到的问题最能够提示科学发现和发明的线索。监护室中严密的监测和治疗手段为在临床第一线发现疾病的发展规律，客观地评价各种医疗方法，深入进行临床生理学和病理生理学等临床与基础研究提供了良好基地。医学的发展有赖于科学研究。科学研究是监护室工作的重要组成部分。 （三）教学任务 对医护人员进行危重症医学，特别是机械通气等呼吸支持技术的培训，使之适应现代医疗需要。承担培养呼吸治疗师的工作。 。二、收治范围 （一）总则 重症呼吸疾患或其他系统疾病合并构成发病主导环节的严重呼吸功能障碍，经治疗后有可能好转或痊愈者。 （二）具体收治对象 第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编 专题报告 重症慢性阻塞性肺疾病及所致慢性肺原性心脏病（包括出现严重呼吸衰竭、心脏衰竭，合并肺性脑病、明显电解质紊乱、重度酸碱失衡、上消化道出血、休克、弥散性血管内凝血、严重心律失常、肾脏衰竭）。 严重支气管哮喘发作，合并有呼吸衰竭者。 急性呼吸窘迫综合征（）。 重症肺炎合并呼吸衰竭或和休克者。 大咯血有发生窒息可能或出现失血性休克者。 重症气胸合并呼吸循环衰竭者。 肺栓塞及其所致急性肺原性心脏病。 其他呼吸系统疾病，如间质性肺疾病合并呼吸衰竭，需行机械通气者。 对于合并已构成发病主导环节的严重呼吸功能障碍的其他系统疾病，如格林巴利综合征等，经与有关科室，必要时会同医疗行政部门协商后，本着有利于病人治疗的原则决定是否收入呼吸监护。 第二节呼吸重症监护室的基本设置 合理实用的基本设置，是呼吸监护室功能得以充分发挥、达到上述工作目的的基础条件。因不同地区的社会经济发展水平和各单位的自身条件不同，呼吸监护室的设置也不应强求一律。但由于呼吸支持技术水平的高低直接影响到一个医院的抢救治疗水平，是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因素之一，故应尽可能地为呼吸监护室的发展创造必要的人员和设备条件。 呼吸监护室的设置包括硬件（床位、空间布局、设备和技术手段）和人员设置两部分。一、床位设置 在呼吸病床较多或呼吸专业水平较高的医院中宜单独设立呼吸监护室，以适应呼吸重症治疗和教学、研究的需要。在一般医院中可以在综合监护室中设置呼吸病区。呼吸监护室的床位数一般为呼吸病床总数的左右，各医院可根据自己的情况酌加调整。张床以上的监护室较为经济和便于管理。确定监护室床位数时要考虑到可能的病床使用率。通常认为将监护室的平均使用率维持在左右较为合适，这样既能使监护室资源得到充分利用，又能使监护室设施有充分的维护保养时间，并能在病源高峰时仍保持一定的收治能力。超过的平均使用率意味着可供接纳急症病例的备用床位过少，不符合监护室的功能要求。国内目前存在着监护室床位使用率偏高的问题，需要加以注意。 为适应病情相对稳定，但仍需一定程度呼吸监护治疗病例的需要，减少医疗费用和侵入性医疗方法的应用，可考虑在呼吸监护室外附设监护和治疗强度较弱并优先采用无创性医疗手段的中间型监护室（ ，）。中间型呼吸监护室还适合于接受需长期机械通气病例的治疗。二、空间布局 （一）监护病房 分为设多张病床的大病房与单间病房两种。大病房内每张病床占用面积至少平方米，单间病房至少平方米。约每张病床设个单间隔离病室，以适应患有特殊感染病例的治疗需要。 呼吸监护室内因开放气道的患者多，故需特别注意对空气环境的调节。目前国外多安装新风装置来解决空气环境问题。该装置可以将经过过滤和调节温度、湿度的空气以合理的气压分布和气体流向送入病室，每小时更换室内空气一次，保证病室内空气处于低尘（一般要求室内粉尘颗粒数 个，立方米）、低病原微生物 （可将真菌、细菌、病毒滤除）、恒温（一可调，通常）、恒湿（相对湿度”可调，一般呼吸监护室宜在）的状态，可以有效地降低医院内感染的发生率和提高开放气道病人的治疗效果。床旁治疗带为监护室内的重要功能区，分为固定于墙面的治疗带和治疗吊臂两种，以治疗吊臂为佳。在治疗带上需有能够充分满足治疗需要的电气配置：”个以上不同制式的电源插座及足够的配电负荷；含集中式高压氧气、吸入氧气、压缩空气、负压吸引终端接口的医用气体接头（最好在一个治疗带上设套气体接头以作第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编 专题报告 备用或满足同时使用两台呼吸机作分侧肺通气时的治疗要求）；条件允许时最好加设重复屏蔽接地装置以加强漏电保护和对部分精密及易受干扰仪器的屏蔽作用。监护室内设洗手池以防止交叉感染和方便床旁操作。开关以脚踏式或感应式为宜。国外有些医院要求每张病床旁设一个洗手池。 床旁应有可以调节亮度和投照角度的照明灯。 呼叫装置亦属必要。应设置多套呼叫系统以满足不同要求，主要包括：病床与中心监护站间的联络、中心监护站与医护值班（休息）室间的联络、中心监护站与家属等候区间的联络、每床应设置心肺复苏（）报警装置。 呼吸监护室内强调床边护理，中心监护台设置主要用于管理，绝不能替代床边护理。 注意对患者及家属的人文关怀，在病房设置中尽量做到保留自然照明和景观；保留窗子，安百叶或窗帘：设置时钟、日历、广播、电视；必要时设置电话；设法建立患者的个人空间，用门、帘子、屏风等将患者与外界隔开；床边放折椅，供家属探视用。 （二）附属用房 包括治疗室、仪器室、临床实验室、计算机室、库房、污物处理室、卫生间、配膳室、更衣室、医生办公室、医护值班室、教室、访视接待室等。其布局需便于工作并有助于避免交叉感染。附属用房对于监护室功能的协调和完善具有重要作用，在监护室建设中不应随意压缩。 （三）呼吸监护室的仪器配置 床旁监护系统 包括心电、呼吸、无创血压、体温、脉搏容积血氧饱合度、有创血压、心排出量、吸入氧浓度、呼出气二氧化碳浓度等参数监测装置。 目前多趋向于采用组合式监护系统（ ），即设一床旁机，另加具有不同监测功能的插件将病人的信号经初步处理后输入主机，在主机中经过进一步处理后显示出来并可输给相应的记录设备。该系统中不同的插件代表不同的监测功能，这样可以通过变换插件来完成不同的监测功能组合，使床旁监测功能灵活多变。在将来有新的监测指标出现时，只需购入相应的插件与主机相接即可使仪器具备新的功能而保持其先进性。以往的将多种单一功能的监测仪器置于床旁的监测系统有失经济并使床旁仪器分散零乱。 若有条件，在呼吸监护室内最好具备床旁气体代谢分析装置（或称代谢车， ）直接测量患者的氧消耗量和二氧化碳产生量，推算呼吸商及有关的能量代谢指标。 床旁肺通气功能仪可以测呼吸力学变化及指导撤机。 胃黏膜内（ ，）测定导管（）有助于判断组织氧合状况。 治疗仪器 （）呼吸机： 为呼吸监护室中最重要的治疗设备。其功能一般应包括控制机械通气（）、间歇机械通气（）、压力支持通气（）、呼气末正压（）等方式。还需相应配置具有无创通气（】：）功?艿暮粑桓觯场墩糯驳暮粑嗷业暮粑恳宋参皇樱玻员粑谡氖褂猛庥凶愎坏南竞臀奘奔洹彩笥冢嫡旁蚝粑壤勺眉酢硗猓?配置高频呼吸机台。 （）简易呼吸器必须每张病床配备一个。 （）体外循环膜式氧合（）装置在有条件的单位可以考虑配置，用于难治性和肺移植前后病例的治疗。 （）纤维支气管镜在呼吸监护室需常规配置。 （）除颤器，体外临时起搏器。 （）注射器式和容量式输液泵。每张病床注射器式输液泵至少台，容量式输液泵至少台。 （）床旁血液净化装置。其中持续性动一静脉或静一静脉血液滤过装置（）较为简便实用。 （）配备全套复苏用具的抢救车一台。 第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编 专题报告 （）其他：各种氧疗器具，超声波雾化器，配制静脉高营养用超净台等。 实验室设备 血气分析仪，血红蛋白测定仪，电解质测定仪，凝血时间测定仪，快速乳酸、葡萄糖检测仪，显微镜等。 计算机系统 计算机及网络系统在监护室中已获得了愈来愈广泛的应用，监护室的计算机化、网络化管理将显著地提高其工作效率和工作的有序化程度，已经成为监护室的重要发展趋势。 （四）呼吸监护室的人员建制 给予充足的人员配备和培养良好的人员素质是使监护室的工作得以顺利进行和水平不断提高的最重要因素。先进的技术设施只有在过硬的专业队伍的掌握下才能充分发挥其功能，否则只会造成医疗资源的浪费和增加病人的痛苦，甚至危及病人的生命安全。目前有些单位的监护室中存在着设备先进，但人员数量不足和人员的素质不高，即所谓“仪器和人不配套”的问题，需着力改进。 医生 对于一个拥有张床位的呼吸监护室，一般应设主任医师偈主任医师名，主治医师名，高年住院医师名。为保证监护室业务的稳步发展，主任医师届主任医师和主治医师应当相对固定，住院医师可以轮转，但轮转周期不宜短于半年。 呼吸监护室的医生全面负责监护室的业务工作，必须接受严格的危重症监护医学训练，系统地学习有关的理论和操作技术并通过大量的临床实践取得实际经验。深入掌握呼吸生理学和具有一定的医学工程知识对于呼吸监护室医生是重要的。呼吸监护室的医生要与其他专科医生和负责病人转出后治疗的普通呼吸病房的医生进行密切和良好的合作，确保病人的总体治疗效果。 目前许多国家都制定了专科医生的培谚度，对培养单位的硬件设备和人员配置、培训计划的具体内容、培训方法、培养目标和考核制度都有比较明确的规定。各国之间尽管有差别，但大都趋向于建立一个多学科的、统一的培训方案。我国已开始实行分专业的执业医师考试制度，但尚无有关医师的专门考试。 护士 病床与护士的比例应为：，（发达国家可达：）。另设护士长名全面负责护理工作。呼吸监护室内强调床边护理。通常一名护士负责一个病人的治疗护理工作。当病人病情危重，治疗措施复杂时可增至两名护士负责一个病人。 呼吸监护室中护理任务复杂而繁重，对护士的素质要求很高。监护室护士要有高度的人道主义精神、责任心和组织纪律性，除熟练掌握各种临床监测、抢救技能外，还需要特别注意学习临床呼吸生理学及病理生理学等理论知识并用于指导护理实践。护士应能及时发现、识别病情变化，在医生的指导下迅速、准确地落实各项监测、治疗措施。在欧美国家，对监护室护士设有专门的业务考核并颁发工作执照以保证其专业素质。 呼吸治疗师 在我国呼吸治疗工作主要由护士承担。在欧洲由护士和物理治疗师共同负责。在北美（美国和加拿大）则有专门的呼吸治疗师负责呼吸治疗，包括气道管理、物理治疗、呼吸机的使用及清洁消毒、调试等工作。呼吸治疗师己成为一支专门的临床专业队伍，对于提高呼吸治疗水平起到了一定的积极作用。国内少数大医院已相继配备了为数不多的呼吸治疗师或相关科室。各单位可根据自己的具体情况，考虑创建呼吸治疗师专业。 其他 有条件可设一名专职生物医学工程技师，负责维护监护室全部仪器的正常运转。设卫生员名负责监护室的卫生清洁工作。 第三节呼吸重症监护室中所需?弑傅募际跸钅?呼吸监护室以呼吸为重点对病人进行综合的监护和治疗。监护室中的监测、治疗手段项目繁多，其中以呼吸循环方面的技术为其主要特色。本节仅扼要地分类列出呼吸监护室中所需具备的重点或具有专业特色的技术第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编 专题报告 项目，以使读者对呼吸监护室的技术框架有一个概要的了解。各项技术的具体内容参阅其他有关资料。、监测技术 （一）临床体征 应重点注意口唇颜色、呼吸音、心率、血压和颈静脉怒张程度，尤其应注意呼吸形式，包括呼吸频率、节律和动度，可据此判断呼吸肌功能和呼吸中枢驱动情况。胸、腹部呼吸出现不同步或反常运动对呼吸肌疲劳有重要提示意义。 （二）气体交换功能监测 动脉血气分析：测定动脉血、氧分压（）、氧饱含度（）、二氧化碳分压（）及”等，反映气体经肺交换后在血中的最终状态。 肺动脉，混合静脉血液气体分析：测定混合静脉血氧分压（），二氧化碳分压（），氧饱和度（）等。 吸一呼气体成分监测：吸入及呼出气氧和二氧化碳浓度监测，包括吸入气中氧和二氧化碳浓度（，）；呼出气中平均氧和二氧化碳浓度（，）呼气潮气末二氧化碳分压（）及呼吸二氧化碳图（）。在进行上述气体成分测定的同时，常结合连续气体流量监测（连续呼气分钟通气量测定，）。 由以上直测参数的推算指标：（）动脉血氧含量（）。（）氧消耗量 （：），二氧化碳产生量（ ），呼吸商（），反映体内气体代谢情况。（一），（一），。根据、 和可进而推算机体能量消耗量（）。（）肺泡气氧分压（ ）（大气压）一。（）肺泡气一动脉血氧分压差（）一，反映氧跨肺弥散能力和气体交换效率。（）氧合指数（）：此项指标计算简单，已成为衡量患者氧气交换能力最常用的指标。（）死腔气量占通气量比例（肌）（一）。 无创连续性血氧和二氧化碳监测方法 （）脉搏容积血氧饱和度（），为临床常用方法。 （）经皮氧分压（）和二氧化碳分压（），在成人中应用欠准确。 （）经结合膜氧分压（）的测定技术：其原理与类似，不同的是将探头置于上眼睑下与结合膜接触而测定氧分压。较有一定的优势，但也受局部循环灌注的影响。 血管内连续性氧和二氧化碳监测 （）红外线氧饱和度探头监测氧饱和度，已开始临床应用。 （）二氧化碳电极监测血中二氧化碳水平，技术尚有待改进。 （三）呼吸力学监测 压力、流速和容积是呼吸力学监测的三要素：容积的变化由压差驱动所致，通过流速的变化来反映。其他呼吸力学指标可以通过这三类指标进行推算。 气道压监测 包括气道峰压（）、平台压（ ）、呼气末正压（）、内源性呼气末正压（）等。有条件时还可行胸腔压（），食道压（）、腹腔压（），胃内压（）监测。 流速（） 如吸气峰流速（疋），呼气峰流速（）和平均吸气流速（厂）等。 肺气容积 包括绝对测量（如，）和相对测量（如）。目前对容积的测量主要是通过计算流量对时间的积分获得，尚无床旁直接测定机械通气患者绝对肺气容积的方法。 （）潮气量（），肺活量（），第一秒时间肺活量（）。 （）分钟通气量（），最大分钟通气量（）。 （）呼吸电抗体描法（ ，）将一内置有电子线圈的弹性宽带缚于 第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编 专题报告 胸部和腹部，通过线圈的电流频率随着胸部和腹部体积的变化而变化，据此可反映胸腔容积的变化。这种方法有 一定的应用价值，但欠准确。 （）通过一个单向阀，使患者进行一个潮气量的连续呼吸，可用于测定补呼气容积（）和吸气量 （）。使用之前必须予以较高浓度的氧气，对危重患者有时不宜。 呼吸系统顺应性 包括静态顺应性（）（）和动态顺应性（）（） 气道阻力（）（）。 呼吸功（ ，） 为克服呼吸系统阻力（主要包括弹性阻力和黏滞阻力）和呼吸机管路阻力由呼吸机和或病人所做的机械功。 计算公式：吼，为压力一容积曲线下的面积。 （）总呼吸功（）：病人和呼吸机所做的功之和。 （）病人呼吸功（）：在自主呼吸中测得的病人所做的功。 （）呼吸机呼吸功（）：机械通气时呼吸机所做的功。 （）附加功（）克服