肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见.doc

中国中西医结合杂志 2011 年 9 月第 31 卷第 9 期 CJITWM，September 2011，Vol 31，No. 9 1171 诊疗共识 肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见 中国中西医结合学会消化疾病专业委员会 本专业委员会于 1993 年 11 月在洛阳召开的第五 3 西医分类与中医证型届学术交流会上制定了肝硬化临床诊断、 中医辨证 3. 1 西医分类 目前无明确的肝硬化腹水分类 1和疗效标准 ， 2003 年重庆第十五次全国中西医结 方法。可根据临床表现及辅助检查区分出包括并发症 2 合消化会议修订成肝硬化中西医结合诊治方案 ， 在内的几种特殊类型： 初发型腹水、张力性腹水、难治本方案已公布 7 年余，由于腹水是肝硬化失代偿期最 性腹水、 以及并发自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征常见的临床表现， 且治疗上有一定的复杂性与难治性 ， （ hepatorenal syndrome，HRS） 等。而中医药在肝硬化腹水的诊疗上颇具特色，3 年来经 3. 2 中医证型 本方案中医辨证分型基于循证过专业委员会专家的多次反复讨论，决定将肝硬化腹 医学方法，通过检索中国生物医学文摘、重庆维普和万水的中西医结合诊断治疗单列出来 ， 2011 年全国中 于 方数据库，收集近 15 年中医药治疗肝硬化腹水的文西医结合消化学术会议达成如下共识 。 献，统计分析证型分布情况，依据各证型出现的频数进 4 1 肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的最突 概念 行排序，提取证型并归纳其临床表现 。 由于本病往出的临床表现之一。 正常人腹腔内有少量游离液体， 往虚实夹杂，可分为基本证型与主要证型。当腹腔内积聚的游离液体超过 200 mL 时称为腹水。 3. 2. 1基本证型 气虚血瘀证。 主症： 腹大胀肝硬化腹水发病机制复杂，包括门脉高压、血浆胶体渗 满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，头颈胸透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素血管紧张素醛 臂或有紫斑， 或红痣赤缕。次症： 食后腹胀，面色晦暗，固酮系统活性增强等。腹水的形成是多种因素综合作 小便不利 。舌脉象： 舌质暗淡，脉细无力 。用的结果，是慢性肝病自然进程中的重要标志 ，提示肝 3. 2. 2 （ 1） 气滞湿阻证。 主症： 腹 主要证型硬化失代偿、预后不良。 初次出现的腹水经治疗较易 胀按之不坚； 胁下胀满或疼痛； 纳呆食少，食后胀甚，恢复，但反复发作的顽固性腹水治疗困难。 与代偿期 得嗳气、矢气稍减； 舌苔薄白腻。次症： 下肢水肿； 小肝硬化 相 比， 腹 水 的 患 者 病 死 率 明 显 升 高， 约 有 大 便短少； 脉弦。诊断： 具备主症 2 项加次症 2 项，或主15 的腹水患者在 1 年死亡， 44 的腹水患者在 2 年 症第 1 项加次症 3 项。（ 2） 湿热蕴结证。主症： 腹大 3内死亡 。肝硬化腹水可参照中医的臌胀 （ 水鼓 ） 进 坚满； 脘腹胀急； 烦热口苦； 渴不欲饮； 大便秘结或行治疗。 溏垢； 舌边尖红、 苔黄腻或兼灰黑。 次症： 面目皮肤 2 临床表现包括肝硬化和腹水两方 临床表现 发黄； 小便赤涩； 脉弦数。诊断： 具备主症 2 项加次症面。肝硬化失代偿期常见症状为乏力、食欲不振、腹 2 项，或主症第 1 项加次症 3 项。（ 3 ） 脾肾阳虚证。胀、便溏或便秘、性功能减退等， 可出现出血、尿少、气 主症： 腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急； 面色苍黄， 或急、发热、腹痛等； 常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘 呈 白； 便溏； 畏寒肢冷； 舌体胖，质紫，苔淡白。 次蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等， 严重 症： 脘闷纳呆； 浮肿； 小便不利； 脉沉细无力。诊断：患者有大量腹水或合并自发性细菌性腹膜炎 （ sponta- 具备主症 2 项加次症 2 项， 或主症第 1 项加次症 3 项。neous bacteria peritonitis，SBP） 。腹水的症状或体征取 （ 4） 肝肾阴虚证。 主症： 腹大胀满，或见青筋暴露；决于腹水量的多少，少量腹水可无明显症状，或仅有餐 面色晦滞； 唇紫； 口干而燥； 心烦失眠； 舌红绛少津， 中 大量腹水表现为明显腹胀，后腹胀， 、 腹部移动性浊 苔少或光剥。 次症： 时或鼻衄，牙龈出血； 小便短少；音阳性。合并 SBP 时可出现发热、 黄疸、腹痛，腹部压 脉弦细数。诊断： 具备主症 2 项加次症 2 项，或主症第痛和反跳痛，严重者出现尿少、肾功能衰竭和肝性脑病 1 项加次症 3 项。表现。 4 诊断标准 4. 1 病史 明确的肝硬化病史及引起肝硬化的 通讯作者： 刘 成 海， mail： chenghai _ liu yahoo Tel： E- ， 病因 常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝炎 、酒精性com cn ， 肝病与血吸虫肝病等 其他病因有酒精与非酒精性脂1172 中国中西医结合杂志 2011 年 9 月第 31 卷第 9 期 CJITWM，September 2011，Vol 31，No. 9肪肝、下腔静脉阻塞综合征、毒物或药物性损肝伤、胆 4. 4难治性腹水 为使用最大剂量利尿剂 （ 螺 5汁淤积、代谢性以及自身免疫性疾病等 。 内酯 400 mg / d 和呋塞米 160 mg / d） 而腹水仍无减退； 4. 2 临床表现 或治疗性放腹水后很快复发； 或虽未达最大剂量但反 症状 可见乏力、 4. 2. 1 食欲不振、腹胀、腹水、 复诱发肝性脑病、肝肾综合征、严重电解质紊乱。大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等肝硬化失代 4. 5自发性细菌性腹膜炎 临床表现为发热、 腹偿期症状； 少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。 痛、腹部压痛反跳痛，不典型患者可无明显症状体征或中、大量腹水表现为明显腹胀，餐后尤甚，可伴尿少、双 表现为腹水增长迅速且对利尿治疗无反应或肝功能持下肢水肿。 续恶化。明确诊断依赖于腹水白细胞计数，如腹水多 4. 2. 2 体征 少量腹水体格检查常不能发现； 中 形核粒细胞（ PMN） 250 个 / mL 即可确诊。等量腹 水 可 见 全 腹 饱 满 或 微 隆， 水 量 1 000 mL 腹 4. 6 肝肾综合征 肝硬化腹水伴血清肌酐浓度时，腹部移动性浊音阳性； 大量腹水可见全腹隆起或呈 升高，利尿药暂停及每天使用白蛋白 1 g / kg 扩充有效蛙状腹，出现液波震颤，可并发脐疝。并可伴见慢性肝 血容量 2 天后血清肌酐仍未正常，排除休克、 近期肾毒病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹 性药物应用及肾实质疾病可诊断肝肾综合征 。陷性水肿等。严重患者可出现黄疸、 消化道出血、意识 5 疗效评定标准障碍、扑翼样震颤，并发自发性细菌性腹膜炎者可出现 症状评定标准 参照中药新药临床研究 5. 1 6腹部肌紧张、压痛与反跳痛等。 指导原则 ， 主要症状分级与评分： 0 级： 无自觉症 4. 3 辅助检查 状， 0 分； ： 症状轻微， 积 级 不影响日常生活， 1 分； 积 实验室检查 血常规检查可有贫血， 4. 3. 1 脾功 级： 症状中等，部分影响日常生活， 2 分； 级， 积 症状能亢进时血小板、白细胞降低明显； 肝功能试验转氨酶 影响日常生活， 重， 不能坚持正常工作， 3 分。采用尼 积可升高，胆红素常升高，白蛋白、前白蛋白、 / 球比例 白 莫地平法计算， （ 疗效指数 治疗前积分 治疗后积下降，凝血酶原时间延长及其国际标准化比值 （ INR） 分） / 治疗前积分） 100 。临床痊愈： 主要症状、 体征增高。 消失或基本消失， 疗效指数 90 ； 显效： 主要症状、体 4. 3. 2 腹水检查 对初发的腹水、腹水治疗效果 疗效指数 70 90 ； 有效： 主要症状、 征明显改善， 体不佳或怀疑自发性细菌性腹膜炎时原则上应腹腔穿 征明显好转，疗效指数 30 69 ； 无效： 主要症状、刺，行腹水检查。观察腹水外观，进行腹水常规和生化 体征无明显改善，甚或加重，疗效指数 30 。检查，包括比重、细胞分类及计数、腹水蛋白测定等，以 5. 2 总体疗效评价区分腹水为漏出液、 渗出液或癌性腹水。 目前更倾向 5. 2. 1 腹水及肢体水肿完全消退， 有效级 B于同时检测血清与腹水中的白蛋白水平 ， 计算血清腹 超检查阴性； 主要症状消失， 无明显腹胀， h 尿 量 24水白 蛋 白 梯 度 （ serum ascites albumin gradient， 1500 mL 以上， ， 大便通畅 纳食和平时一样 ； 体重恢复SAAG） ， ： 血清白蛋白浓度- 即 腹水白蛋白浓度之值， 以 腹水前水平； 肾功能、 电解质正常； Child-Pugh 评分提区分门脉 高 压 性 （ SAAG 11 g / L） 或 非 门 脉 高 压 性 高 2 分； 稳定 3 个月或更长。（ SAAG 11 g / L） ； 怀疑感染时，应进行腹水细菌培养 有效级 腹水及肢体水肿大部分消退， 5. 2. 2及药物敏感试验； 怀疑肿瘤时应行腹水肿瘤标志物和 B 超检查腹水减少50 ； 症状明显改善，腹胀明显减细胞学检查。 轻， h 尿量 1 000 mL 以上， 24 大便通畅， 纳食较前增 影像学检查 （ 1 ） B 型超声检查可见有 4. 3. 3 加孛排牌锌桑?体重减轻 2 kg 以上，或腹围缩小 肝硬化征象，如肝脏不规则增大、 肝实质回声明显增 5 cm； 肾功能正常， 电解质基本正常； Child-Pugh 评分强、 不均、光点粗大、呈结节样； 肝表面欠光滑、呈波浪 提高 1 分； 稳定 1 个月或更长。状； 肝内血管走向紊乱或显示不清； 门静脉直径增宽； 有效级 腹水及肢体水肿有所消退， 5. 2. 3 B脾脏增大，脾静脉直径增宽。 同时可检出少至 100mL 超检查腹水减少 50 ； 症状略有改善，腹胀略减轻，的腹水，并可协助估计腹水量。（ 2） 计算机断层扫描 24 h 尿量不足 1 000 mL， 大便干结或溏薄改善、 次数 1（ CT） 与磁共振成像（ MRI） ，两者均能发现腹水存在部 3 次 / 天，纳食一般，肛门排气少； 体重有所减轻但 位与液体量多少， 同时可以良好的观察到肝脏大小 、 外 2 kg，或腹围缩小 3 5 cm； 肾功能基本正常，电解质轻形改变、脾脏肿大与门静脉高压征象，判断肝脏与腹腔 度异常 。有无占位性病变与肿物 。 5. 2. 4 无效 腹水、体重、腹围、症状、辅助检查中国中西医结合杂志 2011 年 9 月第 31 卷第 9 期 CJITWM，September 2011，Vol 31，No. 9 1173无改善或加重者。 上消化道出血、既往自发性细菌性腹膜炎患者及腹水 6 治疗 总蛋白低且伴有肾功能不全或低钠血症或严重肝功能 肝硬化腹水易并发 SBP、HRS，威胁生命，所以应 不全者宜长期口服抗生素预防 SBP 发生； （ 2） HRS 避积极治疗。首先要尽量去除肝硬化病因； 其次是抗肝 免大量使用利尿剂、放腹水，积极处理消化道出血，控纤维化治疗匝踊焊斡不梗龇乐喂讨杏?制肝性脑病，治疗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊用中西医结合治疗，以求最佳疗效。 乱，治疗过程中避免应用潜在肾毒性药物等 。同时，必 6. 1 参考美国肝病学会与中华医学 西医治疗 须积极治疗原发病、改善肝功能。可输注白蛋白、 血浆 3， 5 会的肝硬化相关诊疗指南 。 等扩充血容量， 从而改善肾血流量， 同时使用特利加压 6. 1. 1 基础治疗 限制钠和水的摄入： 钠的摄入 素（ 三甘氨酰基赖氨酸加压素 ） ，或奥曲肽加米多君量在 60 90 mmol / d（ 相当于食盐 2 g / d） 。 除非出现 （ 甲氧胺福林） 等。可采用血液透析、人工肝及肝移植稀释性低血钠 （ 血钠低于 120 125 mmol / L） 者，摄水 治疗。量在 500 1 000 mL / d，否则不必严格限水。少量腹水 6. 2 本病的病机特点为本虚标实， 中医药治疗时，通过限钠、休息，可发生自发性利尿，腹水消退。基 所以治疗原则的确立应在辨别虚实的基础上 ，选择合础护肝治疗，包括还原型谷胱甘肽、 多烯磷脂酰胆碱、 适的攻补兼施之法。 如证偏于脾肾阳 （ 气 ） 虚与肝肾硫普罗宁、 熊去氧胆酸、 乙酰半胱氨酸、水飞蓟宾 （ 水 阴虚者，治法应以补虚为主，祛邪为辅； 证偏重于气滞、林佳） 、甘草酸制剂等。 血瘀、水停者，则宜祛邪为主，补虚为辅。勿攻伐太甚， 6. 1. 2 利尿药 对上述基础治疗无效或腹水较 导致正气不支， 变生危象。此外，本病的共性病机特点大量者应使用利尿药。临床常用的利尿剂为螺内酯和 为气虚血瘀水停，故需注意采用益气、 活血、健脾、利水呋塞米。两者合用，即可加强疗效，又可减少不良反 的基本治法，常用药物包括： 黄芪、党参、白术、山药、丹 7， 8 应。螺内酯片为治疗的首选，剂量为 40 80 mg / d，体 参、赤芍、泽兰、茯苓、猪苓、泽泻、汉防己等 。重无明显下降，可加服呋塞米 20 40 mg / d，以后再视 6. 2. 1 基本证型辨证论治 气虚血瘀证。 治则：利尿效果调整剂量 （ 最大剂量分别为螺内酯 400 mg / 补中益气，活血祛瘀。 方药： 四君子汤合桃核承气汤，d、呋塞米 160 mg / d） ， 螺内酯、呋塞米剂量比 5 2 左 或补阳还五汤加减 （ 人参、白术、茯苓、甘草、桃仁、制右。理想的利尿效果为每天体重减轻 0. 3 0. 5 kg（ 无 大黄、桂枝、芒硝等） 。水肿者） 或 0