烧伤病人的麻醉).ppt

烧伤病人的麻醉Anaesthesiaforburnedpatients,70%烫伤,94%烧伤,大于90%的烧伤,目的要求掌握烧伤病人的早期救治掌握与麻醉有关的病理生理药理改变熟悉烧伤手术常用的麻醉方法及术中管理熟悉烧伤病人麻醉药物选择了解烧伤病人的监测方法,烧伤？温度(450)表皮真皮皮下组织组织受损生理功能丧失烧伤毒素+氧自由基+MDA复杂病理生理状态,第一节烧伤病人的早期救治一、现场急救,二、初步诊治及治疗（一）初步诊治1、气道和颈椎：如有创伤史，颈椎应制动2、人工和控制呼吸：吸入损伤,常见死亡原因,气道受累,清醒气管插管,快速诱导气管插管,借助支纤镜避免用琥珀胆碱,3、控制出血和循环管理迅速判断BP、P和末梢灌注，寻找可能并存的创伤迅速建立静脉通道积极纠正休克,4、判断意识水平言语的应答、疼痛刺激、对光反应5、暴露和烧伤面积的估计手掌法：伤者本人的一个手掌占体表面积的1%,九分法（成人)：头颈部9%双上肢29%躯干及会阴39%臀部及双下肢达59%1%,小儿特点是头大下肢小，随年龄变化头颈部面积%=9%+（12-年龄）%双下肢面积%=45%-（12-年龄）%,6、烧伤严重程度分类：烧伤面积和深度重要指标烧伤:表皮,红、肿、干燥真皮浅层充血、水肿感觉过敏、烧灼感,烧伤：浅烧伤：真皮乳头层,水泡,剧烈疼痛深烧伤：真皮网状层,有或无水泡,干痂,感觉迟钝烧伤：皮肤全层烧伤,疼觉丧失,今年10月在武汉召开的第七届全国烧伤外科学术会议上宣布，烧伤创面深度的分度法由原来的三度四分法改为四度五分法,我国烧伤严重程度分为四级：(1)轻度烧伤：烧伤面积20%小儿10%,烧伤休克是“白色出血”,微血管通透性的增加是烧伤休克的重要病理生理改变,浅：等渗性脱水，主要C外液丢失血细胞比容升高1%C外液丢失500ml血管内液100ml+间质液400ml,：高渗性脱水，主要C内液丢失血钠每升高3mmol/L缺水1LC内液600ml血管内液100ml间质液300ml,成人烧伤面积20%或儿童10%需液体治疗成人烧伤补液公式（国内）：第一个24h补液总量=烧伤面积（%）体重（kg)1.5ml+2000mlParkland公式：第一个24h补液总量=烧伤面积（%）体重（kg)3-4ml,注意:计算总量的1/2，在伤后8h内输入，后2个8h各输入总量的1/4及时调整液体量：CVP、BP、P、尿量监测尿量：成人0.5ml/（kg.h）儿童1ml/（kg.h）,（三）其它处理合并创伤患者必要的检查放置胃管营养支持镇痛小剂量防止呼吸抑制,（四）后续处理和转运确定下一步治疗方案判断确切深度覆盖创面保温,第二节烧伤病人的麻醉一、与麻醉有关的病理生理和药理改变,（一）气道,热烧伤,上呼吸道下呼吸道（少见）,气道梗阻炎症、黏膜糜烂、SIRS,肺渗出、支气管痉孪、ARDS,（二）循环,热损伤,局部组织渗出全身广泛血管渗出、水肿菌血症、SIRS,低血容量组织低罐注,红细胞凝集，变形性改变，形态变化,溶血、生成抑制贫血肾功能受损,（三）肌肉损伤肌肉肌红蛋白释放肾功能受损肌肉结构改变乙酰胆碱受体密度神经肌接头功能改变抑制心肌心功能障碍、心律失常,（四）药理学体液转移、房室容积改变应激使代谢增加,影响药代动力学,二、术前评估和准备气道评估、气管插管烧伤病人麻醉建立输液通路、镇痛液体治疗、重症监护术前准备：呼吸功能的评估镇静纠正休克,代谢呈高代谢状态增加50%100%，耗能增加机体能量储备烧伤病人营养支持十分重要，可不必常规禁食,几分钟,三、麻醉药物选择（一）麻醉诱导与维持氯胺酮：镇痛、保留气道反射、苏醒欠佳丙泊酚+芬太尼吸入麻醉药避免使用氟烷心律失常,（二）、镇痛：疼痛剧烈紧张不安严重疼痛虚脱，神志消失,应激反应消耗器官的储备与代偿Multiorganfailure,主要药物：阿片类，静脉注射背景疼痛(backgroundpain)泵注阿片类药病人自控镇痛口服镇痛药操作疼痛(Proceduralpain),（三）肌松药文献报道：烧伤后第9天高钾血症烧伤后第21天心跳骤停琥珀胆碱可加重高钾血症对非去极化肌松剂有抵抗，机制不清,（四）局部麻醉药体表应用（五）其他药物肾上腺素溶液选择合适的抗生素,四、术中管理（一）气道管理,气道损伤,气管插管并妥善固定喉罩呼吸机治疗血气分析呼气末正压通气（PEEP）,（二）液体和内环境稳定采用严格的输液和输血方案每切开1%的烧伤面积，丢失总循环血量的3%-4%液体管理合适血流动力学稳定+尿量合适术中注意保温（三）病人体位,五、监测ECG、SpO2、EtCO2、CVP、BP、尿量血气监测、中心温度/周围温度差监测、出、凝血功能监测、血离子监测,六、烧伤手术常用麻醉方法1、氯胺酮静脉麻醉2、丙泊酚静脉麻醉3、静-吸静脉麻醉4、局部麻醉,脊柱及四肢手术的麻醉,目的与要求掌握脊柱、四肢手术病人的麻醉特点掌握麻醉前评估及方法的选择熟悉四肢手术的麻醉处理熟悉常见脊柱手术的麻醉,第一节病人的麻醉特点多数病人可在椎管内麻醉下完成，部分必须需要全身麻醉或复合麻醉失血多，掌握减少出血的技术可能发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨粘和剂的反应,第二节病情评估与麻醉选择一、麻醉前病情评估1.高龄病人:麻醉前全面评估病人的病理生理，尽量纠正异常情况,2.冠心病病人心肌梗塞者6个月内,不宜手术；不稳定心绞痛，术前应积极治疗3.类风湿关节炎头颈活动受限，影响气道控制和管理；椎管内麻醉穿刺困难,4、高血压病人5、脊柱，四肢创伤病人需紧急处理6、了解病史7、气道评估及穿刺部位检查,二、麻醉方法的选择局部麻醉神经阻滞椎管内麻醉全身麻醉,第三节四肢手术的麻醉一、上肢和肩部手术的麻醉,1.肩部手术的麻醉肌间沟入路臂丛神经阻滞加颈丛浅支滞全身麻醉全身麻醉复合臂丛阻滞,肘部手术的麻醉锁骨上或下入路的臂丛神经阻滞手腕部小手术的麻醉腋路臂丛神经阻滞,肘,腕部周围神经阻滞4.其他常用的上肢神经阻滞,二、下肢的手术的麻醉1、下肢的手术常用的麻醉方法椎管内麻醉优点：减少术中出血减少深静脉血栓和肺栓塞的发生利于术后镇痛,2、股骨颈骨折内固定术的麻醉特点：60岁以上占60%，血流动力学改变，血液多呈高凝状态方法及注意事项：多选择硬膜外或腰硬联合阻滞及时补充血容量，加强监测，适当血液稀释,3、全髋关节置换术的麻醉特点：手术创伤大，失血多，心肺功能难于评估，麻醉困难方法及注意事项：首选硬膜外麻醉或腰硬联合阻滞有时选全身麻醉有创监测、血气分析、骨水泥,4、膝关节、踝关节手术麻醉方法：腰麻或/和硬膜外麻醉神经阻滞麻醉：股神经、坐骨神经等5、下肢神经阻滞股神经阻滞：坐骨神经阻滞:,三、断肢(指)再植术的麻醉1.病人及手术特点：出血多、疼痛、紧张恐惧心理血管吻合，操作精细预防和解除血管痉挛需提供再植肢体的良好血液灌注改善微循环预防血栓形成,2.麻醉选择上肢再植术：臂丛神经阻滞麻醉下肢再植术：连续硬膜外麻醉伴有多处伤或休克的病人：全身麻醉,第四节脊柱手术的麻醉一、脊髓外伤1、脊髓外伤病人的特点：颈椎损伤占50%尽快确定受伤的类型及受伤程度,呼吸系统:C2-3：呼吸肌麻痹呼吸无力、呼吸困难、死亡C4-5：膈肌部分麻痹，肋间肌受累，通气功能C6以下：通气功能紧急处理保证有效通气,循环系统早期：BP升高，后BPP慢，心律失常原因：高级中枢阻断心脏的交感神经心率心收缩力心输出量,疑有脊髓损伤快速检查神经系统功能，评估其他系统其它：呼酸、高血钾手术部位与体位脊髓损伤头不能过度后仰,2、麻醉管理麻醉方法选择：首选全身麻醉麻醉诱导与维持：诱导：保持自主呼吸、快速诱导维持：麻醉药以短效为主，避免使用琥珀胆（4周-6月）,肌C膜乙酰去极化肌松药超敏胆碱受体K+向C外移截瘫K+Na+通道失常,损伤48小时后,高钾血症室颤,3、麻醉操作中的注意事项防治再损伤：颈椎损伤者，气管插管时避免头部过度后仰。小心搬动病人插管困难时经鼻盲探插管或应用纤维支气管镜引导插管,术中呼吸管理：注意通气量及PaCO2变化维持循环功能稳定：严密监测BP、CVP、尿量控制体温术中的特殊监测激光多普勒流速仪躯体感觉诱发电位（SEP）,二、脊柱侧弯（自学）特发性:75%-90%其余:10%-25%脊柱和胸廓畸形，可伴有神经肌肉疾病、先天性异常(先心病）,1、麻醉前评估发现并存心肺疾患和病变程度心、肺功能检查颈部活动情况神经功能缺陷,2、麻醉处理1)麻醉选择：气管内插管全身麻醉2)注意事项：手术体位对呼吸循环的影响：胸腹部勿受压，防气管导管脱出,防治出血和静脉气栓：自体血回收、控制性降压、血液稀释等大量气栓则需行心肺复苏术,三、退行性脊柱疾患（自学）椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱麻醉处理：气管内插管全麻椎管内麻醉合并神经肌肉疾病者避免琥珀胆碱,四、脊柱再次手术的麻醉（自学）1.椎管内麻醉为相对禁忌2.若手术部位低、时间短腰麻3.全身麻醉最佳选择,内分泌病人手术的麻醉,目的要求熟练掌握内分泌病人的麻醉处理掌握内分泌病人并发症的防治了解内分泌病人的临床特征,第一节甲状腺功能亢进症手术的麻醉一、病因学环境、精神、体内免疫病毒感染、创伤环境紊乱药物,免疫调节异常,二、临床特征1、临床表现女性多于男性，代谢和交感神经兴奋性2、实验室检查FT3、FT4高于正常值，TSH正常或降低基础代谢率,3、治疗方法内科治疗抗甲状腺药物放射线同位素碘外科治疗手术,三、术前评估1、手术时机临床症状消失、体重增加、心率正常、T3、T4基本正常2、特殊情况(急症)使用-受体阻滞剂艾司洛尔-控制心率,3、巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人警惕气管软化注意保持呼吸道通畅4、甲亢合并妊娠4-6月可手术放射线碘治绝对禁忌,四、手术前准备避免甲亢危象,控制甲状腺功能接近近正常水平1、药物治疗硫氧嘧啶类,-肾上腺素受体阻滞药,碘液检测T3T42、麻醉前用药避免用阿托品，中等镇静,注意呼吸抑制,五、麻醉方法1、颈丛2、全麻：甲状腺明显肿大，胸骨后甲状腺肿，有气管压迫症状者，甲亢控制不满意,3、麻醉药物的选择氯胺酮不宜使用吸入性麻醉药氟烷、七氟烷慎用肌松剂使用肌松监测仪长托宁严密监测,六、并发症的防治1.甲状腺危象术前准备不充分表现：突然高热、T40,心动过速(140200次/分)，血压增高，心律紊乱。症状不能控制/缓解,迅速衰竭,治疗：对症：吸O2、物理降温、镇静、降压、强心等预防：术前准备充分，术中注意体温监测,2、呼吸道梗阻气管软化喉返神经麻痹与损伤喉水肿、包扎过紧3、双侧喉反神经麻痹立即气管插管、气切。发生率1/30万,第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理主要见于肾上腺髓质内源性儿茶酚胺过多基本病理生理变化持续性高血压高血压危象,一、术前准备1、扩容：扩张血管，降低Bp酚妥拉明(短效)-受体阻滞剂酚苄明(长效)哌唑嗪、乌拉地尔补充血容量：纠正体液相对不足，预防肿瘤切除后低Bp,2、受体阻滞剂的应用：控制心动过速，心律失常常用药：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔，受体阻滞剂配合,3、术前用药镇静抗焦虑药:力月西安定阿片类药:吗啡东莨菪碱长托宁,二、麻醉管理原则:循环稳定，避免缺O2和CO2蓄积，注意并发症，高血压危象严重低Bp，心律紊乱，低血糖,1、高血压危象的处理收缩压高于250mmHg，并持续1min以上麻醉诱导术前用药不当，不良刺激手术期手术操作合并严重缺氧或CO2蓄积,血压升高超过原水平的1/3或200mmHg时，应及时排除诱因并降压药物：酚妥拉明、乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠,2.低血压的处理充分术前准备：增加儿茶酚胺分泌降低后的耐受性预防性扩容：均匀“逾量”补充顽固性低血压，给予去甲肾上腺素,3.低血糖的处理嗜铬细胞瘤儿茶酚胺血糖术后血糖?,糖原分解细胞分泌胰岛素,处理：嗜铬细胞瘤常合并高血糖但慎用胰岛素血糖测定合并糖尿病者，须使用胰岛素，围手术期用量减半,第三节皮质醇增多症手术的麻醉处理（自学）肾上腺素80%髓质去甲肾上腺素18%多巴胺2%小球区醛固酮Cushing皮质束状区糖激素网状区性激素Addison,一、术前准备1、纠正机体代谢紊乱，治疗并发症补K+控制血糖,监测血糖降压抗感染,2、补充肾上腺皮质激素术前、术后、术中(氢化可的松iv)3、麻醉前用药减量仅正常1/3-1/2,严重者可不用,二、麻醉管理1、全麻1)药物无绝对禁忌症氟烷,甲氧氟烷抑制肾上腺依托咪酯皮质功能,2)注意：插管困难氧储能力低诱导期易发生呕吐，误吸拔管时易出现R道梗阻,缺氧,2、硬膜外3、术中管理对失血耐受差：补充血容量肾上腺皮质功能不全氢考100300mg4、其他：出血倾向，骨折，感染,第四节糖尿病人的手术麻醉一、糖尿病人的病理生理原发病占多数病理生理变化胰岛素相对或绝对不足全身脏器及组织病理变化,二、临床特征1、分型胰岛素依赖（I型糖尿病）非胰岛素依赖（II型糖尿病）2、临床症状多饮、多尿、多食、体重下降,三、麻醉前准备1、病情估计分型轻中重了解用药、并发症、手术种类,2、术前治疗目的纠正体内代谢，防治并发症增加麻醉耐受性控制血糖和尿糖空腹血糖:8.4mmol/L左右尿糖阴性或弱阳性,3、糖尿病人择期手术的准备缩短术前禁食时间II型糖尿病门诊手术