基底节脑出血的个案护理.doc

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聿薆蒆罿羅膃薈螂袁膂蚀羇芀膁蒀螀膆膀薂肆肂腿蚄衿羈膈螇蚁芆膇蒆袇膂芇蕿蚀肈芆蚁袅羄芅莁蚈袀芄薃袃艿芃蚅螆膅节螈羂肁节蒇螄羇芁薀羀袃莀蚂螃膁荿莂羈肇莈蒄螁肃莇蚆肇罿莆螈衿芈莆蒈蚂膄莅薀袈肀莄蚃蚀羆蒃莂袆袂蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒀蝿蚇肃蒀葿羃罿葿薁螅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅膃薈螂袁膂蚀羇芀膁蒀螀膆膀薂肆肂腿蚄衿羈膈螇蚁芆膇蒆袇膂芇蕿蚀肈芆蚁袅羄芅莁蚈袀芄薃袃艿芃蚅螆膅节螈羂肁节蒇螄羇芁薀羀袃莀蚂螃膁荿莂羈肇莈蒄螁肃莇蚆肇罿莆螈衿芈莆蒈蚂膄莅薀袈肀莄蚃蚀羆蒃莂袆袂蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒀蝿蚇肃蒀葿羃罿葿薁螅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅膃薈螂袁膂蚀羇芀膁蒀螀膆膀薂肆肂腿蚄衿羈膈螇蚁芆膇蒆袇膂芇蕿蚀肈芆蚁袅羄芅莁蚈袀芄薃袃艿芃蚅螆膅节螈羂肁节蒇螄羇芁薀羀袃莀蚂螃膁荿莂羈肇莈蒄螁肃莇蚆肇罿莆螈衿芈莆蒈蚂膄莅薀袈肀莄蚃蚀羆蒃莂袆袂蒂蒅虿膁蒁薇袄膇蒀蝿蚇肃蒀葿羃罿葿薁螅芇蒈蚄羁膃蒇螆螄聿薆蒆罿羅膃薈螂袁膂蚀羇芀膁蒀螀膆膀薂肆肂腿蚄衿羈膈螇蚁芆膇蒆袇膂 基底节脑出血的个案护理introduction1）基底节脑出血的概念：基底节区是脑出血常见的一个部位，脑出血是指非外伤性脑实质内的出血,是脑卒中的常见形式,在我国约占急性脑血管病的30%,其中又以基底节区出血是最常见的,约占70%。与缺血性脑卒中相比,其发病率较低,但预后差,其病死率和致残率居所有卒中类型的首位。2)基底节脑出血的临床特点高血压引起的基底节脑出血男性发病率稍高，多见于5060岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。基底节脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%，脑出血发生在大脑基底节区的占70%，包括外囊和丘脑。高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。主要分布于基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状。 通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁，出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲等症状。此与出血部位、出血量有关。3）选择病历的原因：因为本人在神经外科实习，这里主要以脑出血、颅内肿瘤为主，其中高血压基底节脑出血在本科室也比较常见，此疾病严重威胁病人的健康，对治疗和护理的要求也很高，是脑外科很有代表性的疾病，我希望通过对基底节脑出血病历的个案护理作业加强对这个疾病的全面认识。4）学习目的：1.掌握基底节脑出血的概念和临床特点2.熟悉基底节区的解剖和生理3.了解基底节脑出血的病理生理4.掌握基底节脑出血的临床表现和治疗原则6.掌握基底节脑出血的护理，并发症的观察和预防- 1 -6.能针对病历进行整体护理，主要包括护理评估、护理诊断、护理措施和计划7.熟悉基底节脑出血治疗过程中常用的药物anatomy and physiology基底节区的解剖与生理功能：基底节又叫基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。 主要结构有： 豆状核是由壳核和苍白球组合而成的，因其外形近似板栗板，故称豆状核。苍白球在豆状核的内侧部，借外髓板与豆状核外侧的壳核分开，而其自身又被内髓板分为外侧与内侧部。其宽阔的底凸向外侧，尖指向内侧。豆状核的外侧借薄薄的一层外囊纤维与屏状核相隔。 内囊：豆状的内侧邻接内囊，其尖部构成内囊膝部的外界。内囊后肢分隔着豆状核与丘脑，内囊前肢介于壳核与尾状核头部之间。故豆状核的前缘、上缘和后缘都与放射冠（进出大脑皮质的重要传导束所在处）相邻。内囊由传入大脑和由大脑向外传出的神经纤维组成，是人体运动、感觉神经传- 2 -导束最为集中的部位。 尾状核外形侧面观略呈豆点状，头部膨大，突人侧脑室前角内，构成侧脑室前角的下外侧壁。全长与侧脑室的前角、中央部和后角伴行，分为头、体和尾3部分。在前穿质的上方，尾状核与壳核融合。尾状头借内囊膝部与后方的丘脑前端相隔；自头端向后逐渐变细称为体；沿丘脑背侧缘并与丘脑背侧之间以终纹为界，至丘脑后端转向腹侧形成尾部。尾部深入颞叶构成侧脑室下角的上壁，并向前终于尾状核头的下外侧、杏仁核的后方。进人中脑的大脑脚的内囊纤维，把尾状核与丘脑分割开；内囊的豆状核下部和外囊把尾状核与豆状核分开。 其他与锥体外系功能有关丘脑底核、黑质和红核，也可视为基底节的组成部分，它们为更靠下部的神经核团。a) 丘脑底核：即luys核，为一梭状结构，位于间脑的基部和中脑脚的移行处，中脑大脑脚的背面，正好是内囊转人大脑脚的转折处。目前认为它可能为黑质的延续。在人类中此核较大。b) 红核：左右各一，位于中脑中线的两侧，黑质之背内侧。横断面呈微红色的圆形核团，接受小脑的神经纤维，并发出红核脊髓束。红核及其联系神经受损时，可引起小脑性动作性震颤或小脑性共济失调。c) 黑质：位于中脑大脑脚的背侧面，是中脑最大的细胞核团。断面上为一半月形的黑色团块，它贯穿于中脑的全长并向上延伸到间脑的尾侧部。黑质细胞的变性、减少是帕金森病的主要病理学基础。上述诸神经核团，实质上是神经细胞体集中的区域。核团与大脑皮质、核团与核团以及核团与脊髓之间有着广泛的神经联系，并组成神经束。在高等动物和人类，这些神经结构与大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底核被称为一组皮层下的运动中枢。case profile （个案描述）1） 入院原因：- 3 -卫振钊，男，65岁，已婚，汉族，籍贯：广东广州，2010-10-06 2：40am入院。主诉：左侧肢体运动障碍伴呕吐3小时。现病史：患者3小时前无明显诱因，突发左侧肢体运动障碍、言语不清，伴呕吐一次，呕吐物为胃内容，呼吸急促，无肢体抽搐、大小便失禁。我院急诊予脱水、激素治疗后呼吸急促有所缓解，余未见明显改善。急诊ct（10092699）示：右基底节区脑出血。为求进一步诊治，收入我科治疗。起病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便未排。既往史：既往有高血压病史7年，未规律服药，未检测血压；支气管哮喘病史20余年。否认其它“糖尿病、冠心病、肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史；否认重大外伤手术史；否认输血及血制品史；否认食物药物过敏史。个人史：原籍出生、长大，无疫水疫区接触史。否认烟酒史。心理社会状态：已婚已育，子女健康，母亲有高血压史，否认家族其它成员有类似疾病患者。否认家族性遗传病、精神病、恶性肿瘤史。入院前与家人同住，家庭成员关系融洽，家人对患者比较关心。入院时患者对自身疾病有否定态度，家人要求对患者隐瞒病情。2） 入院护理评估：基本资料：t：36.5， p：84次/分， r：30次/分， bp：117/95mmhg；体重： 65kg； 文化程度：中学； 神志模糊；车床入院；患者家属提供病史；入院诊断：1 右基底节脑出血；2 高血压3级 （极高危组）；3 支气管哮喘具体功能性健康型态评估：1.健康促进：无锻炼计划；无过敏反应。2.营养代谢：营养状况一般，饮食普通，饮食途径正常，食欲佳，无吞咽困难， - 4 -口腔黏膜正常，牙齿正常，皮肤黏膜情况良好，皮肤弹性好，无伤口，入院留置尿管，无褥疮，压疮危险状况评估17分。3.排泄：排便正常，留置尿管，尿液颜色正常，无造口。4.活动/休息：患者卧床，躁动，左侧肢体运动障碍、言语不清，入院初期睡眠较差，无药物辅助，现睡眠良好。5.感知/认知：听力正常，视力未查，意识不清，可遵嘱简单动作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。6.自我感知：意识模糊，自我感知紊乱。7.角色/关系：与妻子儿女同住，家庭成员关系融洽，语言能力正常，常用语言为粤语。8.性/生殖：正常，已婚已育，子女健康。9.生命本质：无宗教信仰。10.安全/防御：无感染，无机体创伤，防御功能良好，未发现暴力因素或环境危险因素，体温调节正常。11.舒适：适应住院环境。12.成长/发育：无发育畸形。3） 与个案密切的相关检查：1，2011-10-06我院急诊ct（10092699）示：右基底节区脑出血。2，入院相关体格检查：发育正常，无贫血貌。步行入院。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点和瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌物。咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大或结节。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对称，肋间隙无增宽或狭窄，胸壁无压痛，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，hr 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphys征（-）。移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。外生殖器无畸形。肛门括约肌肌张力、肌力正常，肛门反射存在。脊柱无畸形，活动度正常。四肢关节无红肿、畸形，活动度 - 5 -正常。3，神经系统检查：患者神志模糊，查体不能配合，车床入院，能自主睁眼、言语含糊、能按医嘱行简单运动，gcs13分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，额纹、鼻唇沟双侧对称，余颅神经因不配合未查。四肢痛觉存在，肌张力正常，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。深浅反射存在，左侧babinski（），余病理征未引出。颈软无抵抗，共济失调症因不配合未查。4） 入院后治疗：根据患者ct检查结果，右基底节区脑出血诊断成立，出血量约10ml，予保守治疗，但有再出血的风险，应给予高度重视，血压高，予相应静脉降压，余维持脱水、止血、护脑、营养血管神经、抗癫痫、护胃、能量支持等对症支持治疗。identification of patients problem三， 护理诊断及相应措施- 6 - 7 -四， 护理评价1) 患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理2) 患者住院期间未出现颅内压增高及用药反应3) 患者住院期间未出现颅内再出血4) 患者住院期间未发生继发感染5) 患者住院期间皮肤未发生压疮6) 患者住院期间营养状况良好，无便秘- 8 -pharmacology- 9 - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 -剂量禁忌症注意事项不良反应 充钾盐 如进食很少 严重或慢性腹泻 长期服用肾上腺皮质激素 失钾性肾病 bartter综合征等 3 洋地黄中毒引起频发性 多源性早搏或快速心律失常 用于严重低钾血症或不能口服者 一般用法将10%氯化钾注射液1015ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注（忌直接静脉滴注与推注） 补钾剂量 浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定 钾浓度不超过3.4g/l（45mmol/l） 补钾速度不超过0.75g/小时（10mmol/小时） 每日补钾量为34.5g（4060mmol） 在体1 高钾血症患者 2 急性肾功能不全 慢性肾功能不全者禁用 1 老年人肾脏清除钾功能下降，应用钾盐时较易发生高钾血症。 2 下列情况慎用： 代谢性酸中毒伴有少尿时； 肾上腺皮质功能减弱者； 急慢性肾功能衰竭； 急性脱水，因严重时可致尿量减少，尿 k 排泄减少； 家族性周期性麻痹，低钾性麻痹应给予补钾，但需鉴别高钾性或正常血钾性周期性麻痹；慢性或严重腹泻可致低钾血症，但同时可致脱水和低钠血症，引起肾前性少尿；胃肠道梗阻、慢性胃炎、溃疡病、食道狭窄、憩室、肠张力缺乏、溃疡性肠炎者、不宜口服补钾，因此时钾对胃肠道的刺激增加，可加重病情； 传导阻滞性心律失常，尤其当应用洋地黄类药物时；大面积烧伤、肌肉创伤、严重感染、大手术后 24 小时和严重溶血，上述情况本身可引起高钾血症； 肾上腺性异常综合征伴盐皮质激素分泌不足。 3 高钾血症时禁用。 4 用药期间需作以下随访检查： 血钾； 心电图； 血镁、钠、钙； 酸碱平衡指标； 肾功能和尿量。 1 静脉滴注浓度较高 速度较快或静脉较细时 易刺激静脉滴注速度较快或原有肾功能损害时 应注意发生高钾血症 一旦出现高钾血症 应紧急处理 - 15 - - 16 - 17 - conclusion通过本次个案护理的学习，我对基底节脑出血的病理生理、临床表现、治疗原则有了更进一步的了解，对基底节脑出血的观察和预防有了更系统的掌握，对基底节脑出血治疗过程中常用的药物的药理作用、注意事项有了更细致的了解，对整体护理有了更好的应用，也希望自己在以后的实习和工作中更好得去落实整体护理，为病人的健康而奋斗。 reference1曹伟新,李乐之.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2008:294.2吴晓会.脑出血患者临床护理体会.黑龙江医学.2007,16(9):679-680. 3 翟月兰脑出血患者的护理体会 j 1中国现代药物应用, 2009, 3 (23) : 18614 姜燕梅,董艳萍.高血压脑出血急性期的护理.吉林医学.2011.5，32(14):2903-2904. - 18 - 螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇腿蚃虿螇节蒆薅螆莄艿袄螅肄蒄螀螄膆芇蚆袃芈蒂薂袂羈芅蒈袁膀蒁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈衿肅莂薄袈膇薇蒀袇艿莀蝿羆罿薆蚅羅肁莈薁羅芄薄薇羄莆蒇袅羃肅芀螁羂膈蒅蚇羁芀芈薃羀羀蒃葿聿肂芆螈聿膄蒂蚄肈莇芄蚀肇肆薀薆肆腿莃袅肅芁薈螁肄莃莁蚇膃肃薆薂螀膅荿蒈蝿芈薅螇螈羇莈螃螇