快速性心律失常的药物及非药物(射频消融)治疗.ppt

快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,阵发性室上性心动过速（psvt）室性心动过速（vt）心房扑动（afl）心房颤动（afib）早搏（pvc，pac）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动过速（psvt）,房室折返性心动过速（avrt）房室结折返性心动过速（avnrt）房性心动过速（at）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,psvt的临床特征,阵发性，突发突止窄qrs波心动过速，心室率多为150-250bpm发作时血流动力学多稳定，故为良性预后,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,自发痊愈可能性低，发作频率及持续时间常逐渐增加少数患者可发展为“心肌病”，甚至猝死.,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,psvt的治疗,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,psvt的治疗,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,急性期处理,刺激迷走神经方法静脉用药（腺苷、异搏定、心律平等）dc电复律,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,射频消融治疗的机制,高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,射频消融治疗的机制,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动过速的标测原理,rva,cs,his,hra,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动过速的标测原理,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,体表12导联心电图的定位及鉴别,预激房室旁路的定位：a型预激旁路都在左侧，b型预激旁路绝大多数在右侧i、avl波为负向，为左侧游离壁旁路ii、iii、avf波及qrs主波朝上，旁路于瓣环游离壁靠前，ii、iii、avf波及qrs主波朝下，旁路于瓣环靠后间隔,体表12导联心电图的定位及鉴别,svt心动过速时，逆传p波的定位及鉴别：qrs波后见明确的逆传p波，rppr，可伴有房室传导阻滞,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,体表12导联心电图的定位及鉴别,阵发性室上性心动过速（psvt）,房室折返性心动过速（avrt）房室结折返性心动过速（avnrt）房性心动过速（at）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,体表12导联心电图的定位窦性心律时标测：房室旁路有前向传导时，于瓣环处标测到最早的心室激动点，是为消融靶点心室起搏标测：当仅有房室旁路逆传时，起搏右心室于瓣环处标测到最早的心房激动点，是为消融靶点；如果his束有较好的逆传时，该标测方法有一定的困难心动过速时标测：此时标测定位较为可靠，但心动过速可引起明显的不适或血液动力学改变；且随着心动过速的终止，导管头易滑脱移位,房室折返性心动过速（avrt）,二尖瓣瓣环,三尖瓣瓣环,房室折返性心动过速（avrt）,旁路分布,房室折返性心动过速（avrt）,rao,rv,abl,cs,his,his,rv,lao,cs,abl,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,rfon,房室折返性心动过速（avrt）,rfon,rfon,房室折返性心动过速（avrt）,rfon,房室折返性心动过速（avrt）,rfon,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,房室折返性心动过速（avrt）,阵发性室上性心动过速（psvt）,房室折返性心动过速（avrt）房室结折返性心动过速（avnrt）房性心动过速（at）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,房室结折返性心动过速（avnrt）,传统的概念,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,房室结折返性心动过速（avnrt）,房室结折返性心动过速（avnrt）,房室结折返性心动过速（avnrt）,心动过速发作时体表12导联心电图的特征,房室结折返性心动过速（avnrt）,心室起搏，仅房室结有逆向传导，除外房室旁路,房室结折返性心动过速（avnrt）,房室结双经路的电生理现象，并随房室传导的跳跃（50mse以上）诱发室上性心动过速；心动过速的心内电图符合avnrt,房室结折返性心动过速（avnrt）,房室结折返性心动过速（avnrt）,消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位,cs,rv,rao,hra,his,abl,lao,房室结折返性心动过速（avnrt）,rfon,房室结折返性心动过速（avnrt）,阵发性室上性心动过速（psvt）,房室折返性心动过速（avrt）房室结折返性心动过速（avnrt）房性心动过速（at）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,房性心动过速（atrialtachycardia）-定义,指规律而快速的房性节律，可来自心房任一部位，约占室上性心动过速的10-15%。临床上可表现为阵发性的，或持续性的。心室率多在140-240bpm。部分患者可为持续性发作-发展为“心肌病”。,房性心动过速（atrialtachycardia）-机制,折返机制（reentry），多见于成人房速及先心病修补术后的房速，（窦房折返性心动过速）自律性机制（automaticity），多见于儿童房速（multi-foci）触发机制（triggeractivity）,射频消融术治疗房性心动过速,房性心动过速（atrialtachycardia）-诊断,临床上主要依靠体表心电图判断：多呈阵发性，窄qrs波心动过速可见房速p波，不同于窦性p波，prrp间期可伴有或不伴有房室传导阻滞,房性心动过速（atrialtachycardia）-诊断,房性心动过速（atrialtachycardia）-诊断,房性心动过速（atrialtachycardia）-诊断,房性心动过速（atrialtachycardia）-p波的定位意义,房速时pavl为正向，则异位点多起自右房房速时pavl为负向，或pv1为正向，则异位点多起自左房房速时piiiiiavf为正向，则异位点多起自心房上部房速时piiiiiavf为负向，则异位点多起自心房下部,房性心动过速（atrialtachycardia）-药物治疗,ia、ic类抗心律失常药iii类抗心律失常药维拉帕米beta受体阻滞剂以上药物治疗远期效果不佳。,房性心动过速（atrialtachycardia）-好发部位,房性心动过速（atrialtachycardia）-射频消融治疗,外科术后房速，需要了解手术情况，找到折返环的峡部作点状、或线性消融,房性心动过速（atrialtachycardia）-射频消融治疗,外科术后房速，需要了解手术情况，找到折返环的峡部作点状、或线性消融,房性心动过速（atrialtachycardia）-射频消融治疗,房性心动过速（atrialtachycardia）-射频消融治疗,心内标测：消融靶点局部电位（房速时）较体表心电图p波提前至少20mse。部分病人提早可达60mse以上。,房性心动过速（atrialtachycardia）-射频消融治疗,房性心动过速（atrialtachycardia）-射频消融治疗,房性心动过速（atrialtachycardia）-射频消融治疗,消融：使用温控消融导管较为安全，特别注意防止炭化发生成功率：一般在90-95%，复发率有报道为10-30%,消融治疗的成功率与安全性,avrt的消融成功率99%，复发率5%，大多再次消融成功avnrt的消融成功率99%以上，复发率低于2%at的消融成功率可超过90%，复发率5%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；重者有死亡的报道；我国统计总的并发症发生为1.8%,常见的快速性心律失常,阵发性室上性心动过速（psvt）室性心动过速（vt）心房扑动（afl）心房颤动（afib）早搏（pvc，pac）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,室性心动过速（vt）,非器质性心脏病室速（特发性室速）器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,pumchospital,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,cardiology,pumchospital,非器质性心脏病室速（特发性室速）,特发性左室室速（ilvt）,特发性右室室速（irvt）,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性左室室速（ilvt）：多起源于左室间隔部（左后分支范围），室速发作时体表12导联心电图表现为右束支传导阻滞样图形，电轴左偏或正常,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,cardiology,pumchospital,特发性左室室速（ilvt）的好发部位,特发性右室室速（irvt）：多起源于右室流出道（间隔部），室速发作时体表12导联心电图表现为左束支传导阻滞样图形，电轴右、下偏或正常,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,cardiology,pumchospital,特发性右室室速（irvt）的好发部位,特发性室性心动过速（vt）的发生机制,触发活动（triggeractivity）自律性机制（automaticity）折返机制（reentry）,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,pumchospital,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性室性心动过速（vt）的发生机制,verapamil5mg,adenosine,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性室性心动过速（vt）的发生机制,运动或情绪激动引起的特发性室速,儿茶酚胺依赖的特发性室速,pumchospital,常见的快速性心律失常：,cardiology,pumchospital,triggeractivity,automaticity,常见的快速性心律失常：,cardiology,pumchospital,reentry,常见的快速性心律失常：,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,起搏标测-12导联心电图,cardiology,pumchospital,pumchospital,常见的快速性心律失常：,cardiology,心内电激动标测-rvot,常见的快速性心律失常：,cardiology,pumchospital,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,cardiology,pumchospital,消融终点：室速终止，或频发室早、短阵室速消失后，作巩固放电60秒以上，周围3-5mm上下左右作巩固消融。重复诱发条件不能再诱发出室速、或相同形态的室早,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,cardiology,pumchospital,cardiology,pumchospital,cardiology,pumchospital,cardiology,pumchospital,特发性室性心动过速（ivt）,消融治疗的成功率和安全性,左室室速治疗成功率可达95%以上右室室速治疗成功率可达90%以上；复发率5%左右极少有严重的并发症,常见的快速性心律失常：,cardiology,pumchospital,室性心动过速（vt）,非器质性心脏病室速（特发性室速）器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,cardiology,pumchospital,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,室速的机制为折返与病变的心肌有关体表12导联心电图的定位意义不大,cardiology,pumchospital,不同形态起源相同,不同形态起源相同,缺血性心脏病（ami后）室速,多发生在心肌梗塞后，为折返机制常能诱发出多种不同形态的室速，室速频率有快有慢，常常伴有血液动力学不稳定导致室速的解剖结构深而广泛，用常规的消融技术治疗尚存在一定的困难，对靶室速的消融治疗成功率只能达到50-70%对血液动力学稳定的室速消融，作为aicd治疗的辅助,常见的快速性心律失常：,cardiology,pumchospital,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗-拖带现象,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗-拖带现象,mitralisthmusvtassociatedwithinferiorinfarction,mitralisthmusvtassociatedwithinferiorinfarction,mitralisthmusvtassociatedwithinferiorinfarction,mitralisthmusvtassociatedwithinferiorinfarction,mitralisthmusvtassociatedwithinferiorinfarction,束支折返性室速-诱发示意图,束支折返性室速-诱发示意图,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,cardiology,新的三维标测系统（心电学及三维解剖）：,carto三维标测系统,ensite3000三维标测系统,pumchospital,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,carto三维标测系统,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,carto三维标测系统,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,carto三维标测系统,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,ensite3000三维标测系统,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,ensite3000三维标测系统,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,ensite3000三维标测系统,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常：,ensite3000三维标测系统,常见的快速性心律失常：,brugadasyndromelongqtsyndromearvd,其他一些少见的室性心律失常,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗-多形性室速,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗-,多形性室速？,cardiology,pumchospital,常见的快速性心律失常,阵发性室上性心动过速（psvt）室性心动过速（vt）心房扑动（afl）心房颤动（afib）早搏（pvc，pac）,快速性心律失常的药物及非药物（射频消融）治疗,心房扑动（atrialflutter）-定义,是一种快速而较为规则的心房节律，心房波宽大呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率多达240-430bpm，因房室传导比例不同，心室率可规则或不规则。qrs波正常，或因室内差异传导，或传导阻滞，qrs波也可增宽异常,心房扑动（atrialflutter）-分类(1),主要根据体表12导联心电图分类（射频消融）：典型房扑（i型房扑、普通型房扑、常见型房扑）：f/ii、iii、avf呈负向，或负正双向锯齿波，f/v1为正向或正负双向。或f/ii、iii、avf呈正向锯齿波。心房率240-340bpm。,心房扑动（atrialflutter）-分类(1),心房扑动（atrialflutter）-分类(2),不典型房扑（ii型房扑、非普通型、少见型房扑）：f/ii、iii、avf呈正向锯齿波，f/v1为负向，f/v6为正向。心房率较快，可达340-430bpm。,心房扑动（atrialflutter）-分类(2),typeii,typei,心房扑动（atrialflutter）-分类(3),下腔静脉口房扑；房间隔房扑；房扑-房颤及右房房扑，左房房颤；先心病术后房扑。室上性心动过速房颤。,心房扑动（atrialflutter）-机制,主要由心房内大折返所致右房峡部（隐性拖带）缓慢传导区,心房扑动（atrialflutter）-药物治疗,ia、ic类抗心律失常药物iii类抗心律失常药物（ibutilide）控制心室率（ca拮抗剂、beta受体阻滞剂、洋地黄）远期疗效不好。,心房扑动（atrialflutter）-射频消融,心房扑动（atrialflutter）-射频消融,心房扑动（atrialflutter）-射频消融,心房扑动（atrialflutter）-消融终点检测方法,消融中房扑终止心房激动顺序cso起搏体表心电图p波形态改变消融线部位出现连续的双电位,心房扑动（atrialflutter）-射频消融,消融中房扑终止,心房扑动（atrialflutter）-射频消融,心房激动顺序改变,心房扑动（atrialflutter）-射频消融,心房激动顺序改变,心房扑动（atrialflutter）-检测方法,beforeabl,afterabl,cso起搏体表心电图p波形态改变,心房扑动（atrialflutter）-检测方法,消融线部位出现连续的双电位,心房扑动（atrialflutter）-射频消融,右房峡部线形消融一型房扑治疗成功率可达90-95%以上，复发率小于5%安全，并发症少。温控导管消融较安全且效果肯定ii型房扑的消融还需要探