电子胎心监护产房稿(精品） .ppt

胎心监护,胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题。支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率产程中连续胎儿监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。反对者：认为它可明显增加剖宫产率,前言,神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经：起源延髓（相当于呼吸中枢）交感神经兴奋：去甲肾上腺素释放心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降,胎心率的调节,1,化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）化学感受器（o2、co2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：成人：血循环中，o2下降反射性fhr上升心搏量上升胎儿：对心动过缓出现的缺o2有良好的反应（胎儿心血管系统对缺o2反应开始是，由神经和激素机制参与）压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：是一种很小的张力受体，对血压改变敏感血压上升压力感受器刺激迷走神经传入支进入脑干迷走神经传出支心脏心率下降,2,直接或间接影响fhr：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等no和腺苷能影响胎儿血循环脐血流：流速：360ml/minor120ml/min/kg（足月、未临产）影响：发热、贫血、体位、缠绕,3,胎儿心脏调节机制,胎心监护仪装置,electronisfetalheartratemonitoring,优点：获得子宫活动度，证实周期性改变易使用、无害任何时候可用缺点：不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪音或错误讯号会被计算进去）母亲分娩时移动不方便母亲肥胖时，传递信号较困难透明凝胶干燥时，信号会丢失,1,外部监护,最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法:胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱门或脸部）电极在导引器内，移去导引管，电极固定在母亲大腿内侧监视器连接记录胎儿心电图、心率及宫缩周期性变化。宫缩导管压力传送器宫腔内压力显示。缺点：胎儿头皮及宫内感染（所以很少使用）,2,内部监测,胎心率曲线,fetalheartratepatterns,（baselinefhr）1、定义：无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。妊娠早期交感占优势，15周之前可高达180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期120-160bpm。仔细辨认基线：无胎动时；无分娩活动时；宫缩间歇；胎儿不受刺激时；加速和减速之间。,1,胎心基线率,2.分类,心动过速轻度过速:fhr161180bpm重度过速:fhr180bpm心动过缓轻度过缓:fhr100119bpm重度过缓:fhr180bpm,心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。可变减(尤其是不典型)与心动过速联合可能增加低apgar评分或酸中毒的危险。心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低apgar评分危险增加。回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经系统抑制的结果。,注意,胎心过速,fhr过缓的临床意义：（1）孕期fhr过缓：偶见110-120bpm一般无不良后果100bpm考虑先心病（2）分娩期fhr过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低血压、低温先心病,（3）诊断胎儿宫内窘迫：120bpm，逐渐下降120bpm，变异减少，晚减，变异减退100bpm，持续3-5分钟以上产时心动过缓如伴基线变异正常，则罕见出生后新生儿有抑制现象但当与其他减速图混合时，则应以减速的种类和持续时间以及基线变异等作为评估依据,心动过缓,3、基线率变异性（baselinefhrvariability）：定义：1分钟or更长时间基线率的起伏数。起伏形状似“正弦波”，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。原因：胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率每次心跳（frombeattobeat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化所以记录曲线是不规则的（irregularity）（若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线）分类：短变异长变异,（1）短变异（shorttermvariability,stv;beattoleatvariability）各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即stv（2）长变异（longtermvariability，ltv）胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波=振幅+周期数振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（cyclesperminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm）,振幅分类(hammacher)静止型（silent,type0）：25bpm周期分类（hammacher标准）：不活跃25bpm（基线变异性增加）,短期变异图形,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻r波间的时间间隔),长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,平均变异,胎心率变异图像,a，b显示变异低减（小于5次/分）c，d为正常范围e为变异明显增加,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其它：胎儿睡眠早产（32w)镇静、麻药、mgso4、副交感神经阻断剂,5、细变异性增加的临床意义：脐带受压：脐静脉受压回心血下降fhr代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射fhr下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）,6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异5bpm）应注意胎盘功能下降：细变异减少，宫缩时fhr减速。（先胎动及加速下降细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速亦可，是错误。）细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普遍：细变异消失24-48h无治疗死亡（结合临床、胎监各种曲线综合判断）,亦称fhr一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现fhr加快或减慢的变化。,2,fhr的周期性变化,加速（acceleration)：周期性加速（periodicacceleration）非周期性加速（nor-periodicacceleration)减速（deceleration）：早期减速（earlydeceleration,ed)晚期减速（latedeceleration,ld)变异减速（variabledeceleration,vd),规则,1、加速：fhr基线增加15bpm，持续15秒以上，75%窘迫,可变减分度,变异减速图形,各种可变减速图型,（4）延长减速：定义：fhr减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续10分钟心动过缓原因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物（麻、mgso4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,（5）其它曲线“v”型减速：伴胎动发生、fhr下降，持时15秒，呈“u”型nst常见。（胎动脐带受压）突变型：常见、ltv的一种振幅大，25-30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：基线不变，连续胎动致加速后出现轻度变异减速（脐带受压）,正弦型：胎心基线稳定在140160bpm之间波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失振幅5-15bpm频率cpm(ltv)正弦波在基线上下摆动（中枢n控制紊乱）,正弦心律,良性和病理性正弦型图形比较及临床意义,3,胎心率曲线分析判断,nst,oct,cst,1、nst无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进行胎心率观察记录，称无刺激试验（nonstresstest)目的：观察有无伴随胎动之胎心率加速，亦称胎心率加速试验,(1）nst适应症高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等自觉胎动少时间：多为32w后门诊or病房可作为常规,（2）nst曲线判断顺序基线高低（120-160bpm）有无粗变异细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm持15秒）,（3）nst分型反应型（reactivepattern）无反应型（non-reactivepattern）混合型（combinedpattern）正弦型（sinusoidalpattern）不满意型（unsatisfactorypattern）,（4）反应型nst20min内，胎心率基线120-160bpm，细变异振幅6bpm以上，伴随胎动的胎心率加速2次，加速在基线以上至少15bpm，加速持续时间至少15秒不论产母有或无可辨认的胎动意义：提示胎儿中枢神经系统调控胎心率功能完善和氧和好。胎儿胎盘功能良好无特殊情况1周后复查,临床：20min内无胎动及加速刺激继续20min出现反应型20min内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳反应型醒睡周期明显）20min内恰在觉醒期（胎动及加速正常），无需等到熟睡期反应型nst的假阴性率：如果将先天畸形除外，假反应型nst在一周内死亡占出生的1.47（即1000个胎儿中有一个在一周内死亡。假阴性cst则为零。即反应型nst，“仅限于试验此时而言”。因为没有任何试验能预防急性或非预期的胎儿死亡。,40min以上，无加速或加速不够（或上升15bpm而15秒）。假阳性率高：胎儿睡眠；早产儿；试验前产母吸烟；产母使用了抑制中枢神经系统的药物；阻滞剂，如普萘洛尔；先天性畸形或中枢神经系统畸形。与缺氧有关：羊水过少；iugr;胎儿酸中毒；羊水粪染；胎盘梗死。无反应型nst如有自发性减速和长变异缺乏则应决定分娩。应结合孕周、胎动、羊水、胎儿大小、脐带因素等综合考虑。,（5）无反应型nst,（6）混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据：随胎动加速的次数不够临床意义：可能有低氧、但不严重（可能胎儿胎盘功能低下）,（7）正弦型无胎动反应的基础上，基线率120-160bpm摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变异消失，基本周滑一致临床意义：病理型提示胎儿严重缺氧,（8）不满意型记录不成功：孕妇不合作胎动频繁胎背向后羊水过多仪器不良外界干扰,（9）nst时胎心减速（无胎动及宫缩）临床意义：原因复杂需结合临床（过期、羊水少）b超、仰卧、低血压等处理：侧身、延长监护时间（偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定）,（10）强调nst反应型临床意义公认无疑nst无反应型临床意义部分为假无反应胎儿睡眠：周期20-60min个别可长达2h（睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少）刺激！药物：镇静、麻醉、mgso4母体仰卧位,综合评判胎儿情况（fischer法）（基线率、基线变异、周期性改变）,判断标准,8-10分胎儿良好5-7分可4胎儿缺氧,观察胎儿对宫缩的反应，称收缩刺激试验（contractionstrsstest,cst)。目的：间接检测胎盘功能和胎儿的氧储备。,2、宫缩应激试验cst,（1）cst判断标准阴性：40min以上，胎心率基线和细变异正常，无晚减、明显早减及变异减速阳性：晚减连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速可疑：散发晚减or散发变异减速，or频发早减过强刺激：宫缩频发（宫缩间隔90秒，并出现晚减or变异减速,（2）cst时减速机理及意义常见于胎头进入骨盆的第一产程（宫口5-7cm多见）机理：胎头受压脑血流下降暂时缺氧抑制交感神经、副交感神经兴奋胎心率下降暂时脐带变压血压上升副交感兴奋胎心率下降意义：频发分娩早期应重视,早减,（3）晚减常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧机理：各种原因致胎儿缺氧、pco2上升刺激化学感受器交感神经兴奋血管收缩、胎儿血压升高刺激压力感受器迷走n兴奋胎心率下降。（都发生在宫缩达一定程度后，通过上述反射出现，所以称晚减）意义：反复晚减低氧血症酸中毒心肌受损（临床判断是低氧血症、还是酸中毒阶段，需注意细变异）,（4）变异减最常见，主要由脐带受压引起机理：脐带受压胎儿缺氧po2下降、pco2上升刺激化学感受器交感兴奋血管收缩、血压升高压力感受器刺激迷走n兴奋胎心下降意义：轻度受压解压后胎心率即恢复重度受压重度缺氧、酸中毒心肌受损,3.oct(oxytocinchallengetest),用催产素人为的促发子宫收缩,借以观察胎心率变化,进而推测胎盘机能状况的试验。,结果判断,oct阴性胎心率基线及其细变异均在正常范围之内，连续监护40分钟以上未见迟发减速，一般也无明显早发减速及变换减速发生。oct阳性迟发减速连续出现，一般规定至少连续三次宫缩均出现，或多发重度变化减速。oct可疑出现散发性迟发减速，或较明显的散发性重度变化减速，或频发早发减速。,分娩期胎心监护,1.入室实验(admissiontest),(1)反应型（正常型）：.20分钟内胎心有两次加速、加速幅度15bpm、加速时间15秒。.无胎心加速,但基线正常,基线变异度在正常范围（1025bpm）。.正常基线率伴早