在八年制医学教育中独立开设PBL课程的探索与实践.doc

在八年制医学教育中独立开设pbl课程的探索与实践在八年制医学教育中独立开设pbl课程的探索与实践卿平姚巡程南生:曾静3蒋莉莉万学红r关键词以问题为基础的学习pbl;医学八年制课程改革;以学生为中心基金璜耳美国纽约中华医学基金会资助(编号cmb.00-721).作者单位1.四川i大学华西临床医学院教务部(成都610041)2.四川i大学华西医院外科(成都610041)3.四川大学华西医院内科4.四川大学华西医院病理科第一作者简介卿平,男(1977年一),四川i大学华西临床医学院教务部教学科科长,研究实习员.以医学教育为主要研究方向.email:通讯作者,emaih妫wan929163.corn摘要四川大学医学八年制的培养目标定位于培养合格的临床医生,并具有栋梁型和领导型人才素质及成长的潜质.对全球医学教育最基本要求中提到的沟通技能,信息管理和批判性思维和研究的培养,以pbl(problem.basedlearning)为代表的以学生为中心的教学,较之传统的说教式被动学习模式更有优势.本文从课程设计,组织,实施及评估四个方面介绍了我校根据实情将pbl做为一门单独课程在医学八年制学生中开设的情况,并分析了我校采用这种独立设课,少量病案,持续多学期pbl教学模式的原因及其优点与不足.从授之以鱼到授之以渔的转变,是从教育理念到教学模式的根本性转变,这种学习的革命不可能一蹴而就.我们希望通过这门着重方法与能力培养的示范性课程,积极引导教师和学生转变观念,逐步完善以学生为中心的教学和评估体系,并逐渐向学科课程或系统整合课程渗透.巾闰循证医学杂志,2007,7(5):3974022004年,四川大学等五所学校获教育部批准试办医学八年制,开始探索一种新学制的医学教育模式.四川大学医学八年制将培养目标定位于培养合格的临床医生,并具有栋梁型和领导型人才素质及成长的潜质,在课程设计中参考全球医学教育最基本要求(globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation,gmer),加强了医生职业价值,态度,行为和伦理,沟通技能,信息管理和批判性思维和研究等方面的教学内容11.以问题为基础的学习(problembasedlearning,pbl)是一种以学生为中心,以小组为单位围绕临床问题进行讨论的教学形式,其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点.1969年,加拿大麦克马斯特大学(mcmasteruniversity)最早采用以pbl为主体的教学模式.随着医学教育改革的深入和pbl优点的体现,部分运用这种方法及其思想的学校遍及世界各地,包括哈佛医学院的医学教育新途径教改在内的几乎所有重大的医学教育改革,都或多或少地吸收了pbl的思想和做法,30多年来,其概念和运用一直在不断发展2-61.尽管研究显示,若采用传统的教育评估方式,如执业医师资中国循证医学杂志2007年第7卷第5期而格考试,pbl与传统教学法结果并无明显差异,但pbl对培养学生临床问题解决能力,团队合作能力及信息管理能力,对提高学生满意度等方面具有优势【4.而上述内容恰是在我们以往欠缺或忽略的部分【7,是我国医学八年制教学改革中着力加强的部分【8.o】,也与我校医学八年制培养学生发展潜力的培养目标一致.我校对pbl的研究始于20世纪90年代,学校先后派出教师赴北美医学院校学习pbl,并在组织胚胎学,生物化学,外科学,护理学,检验医学等课程和专业教育中初步使用了这一方法.自2004年开始试办八年制医学教育以来,课题组通过会议交流,文献查阅,访学参观等方式,赴美国华盛顿大学专项学习等活动,经过充分准备,于2006年1o月正式开课,初步建立了本校的pbl课程.本文旨在将作者的一些经验和认识与同道交流.1pbl课程设计.1.1八年制课程总体设计我校医学八年制教学以学科课程为主体,大致分为医学前教育,基础医学阶段,临床医学阶段,临床实习(轮转实习,专科定向实习)和科研实践四个阶段,围绕培养目标,参考gmer等国际医学教育标准,在不同的学习阶段穿插了人文素养模块,职业素质拓展模块,人体形态学模块,神经科学模块,临床医学导论,科研能力培养模块,健康与社会模块及pbl等八个模块课程,着重加强医学生相关能力和素质的培养.1.2pbl的目标与定位结合教学组织架构,学生人数,师资情况等多方面因素,我们将pbl定位于方法和能力训练,重在解决问题的过程,而不在于病例涉及的专业知识和内容本身.由此制定出的pbl教学目标涉及gmer中的5大领域26条相关要求,可归纳为以下四个方面:信息管理能力:知道在何处,如何找到所需知识,能够使用医学数据库或互联网获取信息,且能够对信息进行批判性的选择;分析,解决问题能力:解构问题,知道寻求答案的途径;能运用已有和新学习的知识,通过科学的临床思维作出初步诊断和鉴别诊断,知道在不同的临床场景下使用适合的诊治手段,知道社会,家庭,心理因素在病人的诊治中的影响和作用;团队协作能力:具有领导和组织协调能力,也能为达成某一目标接受被领导,承担相应的责任并与其他团队成员协作共事;表达,交流和教育别人的能力:能倾听,并收集,综合信息了解其实质内容;能以书面或口头的方式与病患方,同事等进行有效的交流与沟通,能综合并以积极的态度向别人介绍对其有用的信息.1.3pbl课程安排pbl设置为一门独立的课程,于第5,6,8,10学期行课.每学期的pbl安排在后8周,共24学时,讨论学习3至4个病例.在第5学期前8周安排了科研能力培养模块.1课程,其内容包括文献检索,阅读与评价,让学生了解循证解决问题的原理和方法,培养其信息收集与评价的基本技能,为pbl的顺利开展打下基础.2pbl课程组织2.1组建教研和教学队伍2004年,学校选聘了pbl课程负责人,由其负责跨学院,跨学科召集教研和教学团队,组成教研组,具体如下:由3名具有pbl相关教学和研究经验的专家组成课程指导小组;由4名来自教务部门,基础学科及临床学科的中青年教师组成骨干教师组(兼职);在全校范围内以自愿报名的方式,选聘pbl导师,基本要求具备医学教育背景,具有一定教学经验和沟通能力,认同pbl教学方法,思维前沿.首批培训合格的pbl导师有16人.2.2师资培训学校先后多次邀请国内外专家来校作pbl示范教学和师资培训.2006年初,4名骨干教师前往美国华盛顿大学进行为期6周pbl教学法的系统学习,参加了该校pbl课程的教师培训会,学生培训会及教学反馈会,并分组参加了约6个病例的讨论学习,与课程负责人,导师和学生广泛交流了意见.由这4名骨干教师负责对其他导师进行培训.2.3病案编写病案编写是准备期的重点和难点,我们在深入研究国内外已有的pbl病案基础上,根据医学八年制先修课程和平行课程设置,首期编写了涉及寄生虫学(肝包虫病),生物化学(痛风),生理学(腹泻)等内容的数个病案,根据国情,在病例设计中加入社区卫生服务,少数民族地区卫生,心理因素,贫困病人问题,病人的家庭,社会支持,医疗保险体系,医务人员职业道德,伦理等内容,引导学生基于生物心理社会医学模式来分析和处理临床问题.2.4营造教学氛围pbl实施中最大的困难来自教师,我们的师资大多来自临床一线,投入教学的时间和精力有限,且长期以来习惯讲授式教学方式,虽然部分教师也使用过以病案为基础的学习(cbs),但对这种完全以学生为中心的pbl教学模式尚较为陌生,甚至心存疑虑.所以,在吸纳少数有经验或有兴趣的教师进入导师培训的同时,教研组还积极利用网络,院报,工作会议,继续教育活动等各种渠道在校内广泛宣传pbl的理念和方法,逐步转变教师的教学观念和方式;同时,为了从制度上提供保障,学院将参加pbl教学作为职称的评聘条件之一,激励更多教师关心和参与pbl教学.2.5经费及软硬件准备pbl课程得到了学校的高度重视,先期投人数万元作为课程启动经费,并计划分批投入50万元专项经费用于图书,网络信息建设.开课前还专门为cai教室增购了30台电脑用于教学,加上已经具备一定规模的校园网络系统和医学图书馆,使学生获取信息的途径得到了基本的保证.除此以外,教研组为每个pbl小组统一购买了实用外科学,内科鉴别诊断学,实用医学词典等专业用书及相关医学计算机软件,方便学生查阅常用信息.pbl要求为每个讨论小组提供一个独立,安静chinjevid?ba!:!:!:的教学空间及可以环形安置的桌椅.教研组在教学,医疗区域广泛联系会议室,示教室,小教室等,最后确定了十多个符合条件的地点作为pbl小教室,并为每间教室配置了白板.3课程实施3.1学生小组构成首批参加pbl课程的是2004级八年制学生,包括临床医学方向76人,口腔医学方向20人,另外根据华盛顿大学专家的建议,我们挑选了2003级医学检验,卫生检验的学生8人,共104人,随机分为13个小组,每组8人.每组固定一位导师,如有个别导师因特殊情况不能参加某次讨论,由机动的3位导师临时代课.3.2具体安排学习周期为每周1次课,约2到3学时.在2006年秋季学期共安排了8周24学时,完成三个病案的讨论.在此期间,包括教师一学生一对一的反馈和最后一次课的小组集体反馈.首个病案讨论开始前,导师组织全组成员进行自我介绍,创建和谐轻松的学习氛围,同时由小组成员自行商定学习规则,如轮值组长,记录员等角色的扮演秩序,请假制度等.一个完整的病案讨论周期跨越三次课即三周,其具体安排为:第一次课(约1.5学时):小组选出一名代表大声朗读病案;记录员在白板上摘要罗列出来自病案情景的已知事实_(known)和待查信息(needtoknowo其中待查信息是指,针对患者病情及相关社会,心理情况等尚不清楚,需要通过问诊,体格检查,实验室检查等途径进一步了解的部分.接着学生使用头脑风暴法(brainstorm)分析问题,提出解决该病例问题所需的各种假设,如症状之间的因果关系,可能的诊断,鉴别诊断及其依据,解决的办法等.再根据上述讨论提炼出需要完成的学习目标(1earningobjectives);最后进行学习任务分配,记录员记下各学习目标负责人员姓名.课后,小组成员根据各自分配的学习任务,通过各种途径,包括查阅教材,专着,学术期刊,网上资源及请教老师等,获取解决问题的信息.第二次课(3学时):pbl小组成员分别汇报,分享自学方法和学习成果,并针对这些不同来源的信息进行讨论和评价;导师发放进一步的案例资料,重复第一次课的学习程序,最终小组修改并形成新中国循证医学杂志2007年第7卷第5期的问题解决的假设,拟定进一步的学习目标,并重新分工,课后自学.第三次课(1.5学时):小组再次分享自学方法和成果,讨论,评价所涉及到的不同来源的信息,回顾学习全过程,提出可能遗漏的学习目标;导师给出病案的最后部分,可能涉及到病案的最终诊断,治疗,预后等情况,并发放病案编写者拟定的总学习目标;小组对照总目标,分析自己和小组是否达到了设计目标的要求,分析所学目标与设计目标不一致的原因(允许对设计目标提出质疑),并对病案涉及的知识进行总结凝练,分析解决问题中自己的推理,信息管理等方面的得失,以及自己对团队任务发挥的作用等等,并讨论是否或如何进行后续学习.接下来的时间,小组开始进入新的病案讨论周期.每一次的病案资料都是开课前半小时由导师到教学办公室领取.4课程评估4.1评估体系的构成作为新开设的课程,我们对pbl的评估把持审慎的态度.评估包括导师对学生的评估,学生的自我评估,学生对导师的评估以及学生对pbl课程的反馈意见.4.2评估内容4.2.1对学生的评价由于课程的教学重点是解决问题的过程和能力培养,所以依照评价学生的表现而不是评价学生本人的原则,只针对学生在pbl中的能力表现进行评价,而不评价包含专业知识掌握在内的其他内容.评价由量表和描述性评价两部分构成.量表评价指标包括分析和解决问题的能力(有效性和效率),信息管理能力,人际关系,学习态度以及在讨论中表现出来的个人特征等.每项指标分为4个等级:很好,好,一般,欠缺,用文字详细描述每个等级的判定标准,以便导师评价和学生自评.除量表外,导师还要围绕分析和解决问题的能力,信息管理能力,团队协作能力,表达,交流和教育别人的能力四个方面对每个学生的特征进行进一步的描述性评价,提出改进意见.4.2.2对导师的评价pbl中的导师应是讨论的促进者而不是知识或信息的提供者.基于这个理念,请学生评价导师是否:让小组自己控制学习过程;帮助小组围绕主题开展讨论;鼓励所有参加者;仅在需要时提供相关信息;仅在恰当时干预小组学习;注意每一个参加者的需要;常常鼓励小组;帮助小组严谨思考.设五个选项:很同意,同意,不同意,很不同意,不清楚.4.2.3学生对课程的反馈意见包括:学生对pbl组织形式,学习目标,导师角色,学时安排等的评价;学生自学时间的投入,学习资源来源;学生认为自己分别在前述四个方面的能力是否有提高及提高程度-9学生对提高团队协作,导师个人及课程改进有何意见和建议.4.3评估方式4.3.1过程评估与结果评估相结合对学生的观察和评估贯穿于整个pbl学习过程,导师持有学生pbl学习记录表,每个学生一份,每次课后导师均围绕课程的四个教学目标对学生该次的表现进行文字描述,借此反映学生的能力提升和进步的过程,并作为导师对学生期末评估的参考,这样得出的形成性评价结果(包括评估量表和描述性评价)可能更为准确,也更为符合pbl的目标要求【l中期反馈与期终反馈相结合经过几次pbl后,导师已经初步了解的该组学生的能力及表现.我们要求导师从中期开始对学生进行逐一的谈话反馈,对学生的优点进行鼓励,并指出其不足之处,提出改进意见,并充分听取学生对课程或导师的意见,建议,以上反馈情况均要求导师写入学生pbl学习记录表的相应栏目.部分学生在反馈之后的pbl中有了较明显的进步.教研组还在课程的初期和中期安排了两次导师反馈会,各导师汇报在pbl过程中遇到的各种问题,开展讨论,逐步统一认识,特别是统一评价标准.在最后一次课时,导师对整个小组进行集体反馈,共同讨论小组在问题解决路径,团队协作等方面的优点和不足,提出改进的意见.4.4评估结果课程结束后我们分别对导师和学生发出评估量表和反馈问卷,对以上各项进行统计和分析.对学生发出问卷104份,收回有效问卷103份.学生中认为pbl的教学组织形式很好的占76.7%,认为一般的占22.3%,认为不好的占1%.90%以上的同学认为通过pbl学习,其四个方面的能力有所提高.学生还在调查问卷中就课程改进提出了问题和意见,部分学生认为病案选择应更加精当,更有深度,更吸引人,认为同学普遍较缺乏表达技巧,相互倾听不够,提出应加强课后的沟通,包括小组之间的沟通,还有学生认为学习资源尚不够,在硬软件方面,建议学校给pbl小教室提供多媒体设备,增加网络接口以方便讨论现场进行资料查阅等.关于评估结果的详细报告作者将在另文中详细介绍.5讨论5.1pbl课程模式的选择pbl的具体实施有几种形式,一些学校采用整门课程或部分章节通过pbl实施的模式,而本课题组采用了独立设课,少量病案,持续多学期的模式,是由多方面的因素决定的.5.1.1教育体制国家目前正在加强素质教育和创新教育,但应试教育的负面影响沉疴已久,不是某一个阶段的教育或某个课程教学改革能够根除的.具体到医学教育中,我们的学生都是高中生通过严格高考选拔而来,习惯于以通过课程考试为学习目标,只重视教材和教师提及的重点内容.不是所有学生都喜欢pbl这种关注学习能力的教学方式.从体制上来说,医学毕业生授位标准只关注是否修读完全部课程,是否通过全部考试,而对学习能力的要求,由于缺乏相应的考核手段,形同空文.另外,从更高的层面来看,现行的执业医师考试仍重点考察认知领域和操作技能,对医生的能力或素质尚没有可操作的考核内容和办法.因此,我们虽然在pbl中强调能力的培养,但却缺乏在考核层面的制度保障.在这种前提下,抱着审慎态度,我们现阶段仍然将知识,内容的传授主要放在有较成熟经验的学科课程中,而只将pbl定位于方法和能力的训练.另外,在现有体制下,作者认为pbl的训练宜精不宜多,因为pbl要求课外有大量的自学时间投人,我们担心过多的病案会影响学生其他同期课程的学习和考试.5.1.2教学目标我校八年制医学专业的培养目标注重培养学生发展的潜力,在校期间学生除了基本的医学知识和临床技能外,终身学习的理念和方法,个体健康与群体健康的理念以及今后职业发展所需的素质和能力都应成为教学内容的一部分,提升学生学习动机和兴趣也应该成为教师关注的重点,而这其中有的内容在传统的课程体系中未有涉及,仅仅依靠隐蔽课程(hiddencurriculum)无法完成【l2.因此,我们希望借助pbl来帮助学生完成上述理念及素质的内化,将pbl教学目标的定位侧重于能力培养和方法学训练,而只有独立设课并持续贯穿整个八年制教学的中后期才能较好地实chinjevid-ba!兰二!www.现这一目标.这一pbl教学目标和课程设置和我们八年制专业培养目标是相一致的,并且是完成专业培养目标必不可少的组成部分.5.1.3学校的具体情况我校之所以从第5学期开始安排pbl,是因为学生前4学期都在距医学院较远的新校区,综合师资及硬件等方面考虑尚难将pbl作为一门课程独立开设,而且前2年学习重点主要是自然科学,人文和社会科学基础课程,由四川大学相关文,理学院负责开设;而第7,9学期也未安排pbl课程是因为其他专业课程较重.5.1.4师生的特质在现阶段pbl宣传普及面尚不是很高的情况下,对大多数学科课程的教研室而言,如在传统课程中穿插使用pbl,其投入的研究和人力成本相对较高.而pbl独立设课模式,每学期34个病案,有利于集中学校的优质教学资源去推动pbl的启动和实施.另外,将在应试教育环境中成长起来的中国学生,突然放在以学生为中心的教学环境下,他们对老师的依赖心理不是短时间可以消除的,这种现象在我们的pbl课程教学反馈中得到了证实,很多学生认为导师应给予更多的建议,部分导师应加强专业知识等.这其中可能存在学生系统性的核心知识(coreknowledge)尚不完备的原因】,也有传统学习习惯和定势思维的影响.在这种情况下,只能是从少量病案开始,让学生和老师逐步共同熟悉这种新的学习方式.5.2pbl病案是实现教学目标的关键环节之一通过教学反馈我们发现,病案质量是影响学生对pbl学习兴趣的关键之一.在pbl准备和实践的初期,学习和借鉴国外成熟的病案似是一条必经之路.我们认为病案编写还应符合以下的几个原则:病例故事要能够整合基础和临床的学科知识,体现设计者的思路和目标;问题设计要符合学生的程度,要具有悬念,能激发学生的兴趣和好奇心;要能促使学生通过适合的途径查找并应用信息资源;病案设计还要注意与国情相符合,如疾病谱,社会卫生系统特点等,要尽量贴近临床实际.因此,病案编写和审定需要一个专业的团队来完成,包括基础学科,临床学科的教师或医生,通过编写,审定,试用,反馈,再修订等步骤逐步完善15】.5i3pbl理念的推广对于pbl的认识,不能仅仅视其为一门锞程,或者是一种形式.开设pbl的目的,实际上是想通过它给学生和教师们传递一种理念,即教和学应怎样去适应社会飞速发展和信息爆炸的中国循证医学杂志2007年第7卷第5期深刻变化.师生应该共同认识到,传统的那种以教师为中心的,单向,大班制,指导式,以应试为目标的教学方式无法调动学生的兴趣和积极性,造成学习效果不良,效率低下,且使学生缺乏创造力和实践能力,而以pbl为代表的以学生为中心的,双向互动的,以小组为单位的,学生自导学习的,以解决问题为目标的教学方式是解决上述问题的途径之一6i16.医学八年制pbl课程不仅是培养具备较好发展潜能的创新型医学人才的必要途径,我们更企望通过积极推进这一示范性课程,吸引更多老师了解,熟悉并能够在适合的教学领域运用该方法,在更广的层面上培养医学生终身学习的方法和习惯.6结论给医学八年制学生开设pbl,课程教学目标中涉及到的信息管理,分析解决问题,团队协作,表达,交流和教育别人等四个方面的能力,不仅能促进学生在校期间的学习能力发展,更是医师生涯中必不可少的职业能力,对实现医学八年制培养目标具有重要意义.这种独立设课,少量病案,持续多学期的模式有利于调动和优化有限的教学资源,可行性强,操作性良好.对于初步开展pbl的学校来说,应根据适时,适情,适量的原则,结合学校的具体情况,选择适合的教学模式,逐渐向学科课程或系统整合课程渗透.pbl课程的学生成绩评定基于过程考核,重视教学反馈,采用等级评分,引导学生关注自身的优势和不足,避免唯分数论,这将有利于创新型人才的培养.任何教育教学改革都不可能一蹴而就,在目前国内学生人数较多,教学资源和教学条件相对不足的情况下,可以从长学制等个别学制,专业开始,积极稳妥地试点实施pbl,探索方法,积累经验,培养师资,引导师生双方接受从授之以鱼到授之以渔的观念转变,逐步完善以学生为中心的教学和评估体系,不断探索适应社会发展,符合职业成长规律的医学人才培养模式.参考文献1张肇达,周同甫.全球医学教育最低基本要求,第1版,北京:高等教育出版社;2002.zhangzd,zhoutf,globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation.1stedition.beijing:highereducationpress;2002,4o12svinickimd.movingbeyonditworked:theongoingevolutionofresearchonproblembasedlearninginmedicaleducation.educpsycho2rev,2007,(19):4961.3saveryir.overviewofproblembasedlearning:definitionsanddistinctions.theinterdisciplinaryjournalofproblembasedlearning,2006,1(1):920.4silamamedeschmidthg,r.normang.innovationsinproblembasedlearning:whatcanwelearnfromrecentstudies?advancesinhealtl1scienceseducation,2006(11):403422.5susarlasm,medinamartinezn,howellth,eta1.problembasedlearning:effectsonstandardoutcomes.1denteduc,2003,67(9):10031010.6陆希平,王本荣,陈家玉.问题导向学习:文献回顾与未来展望.西北医学教育,2006,14(4):378380.luxpwangbr,cheniy.problemorientedlearning:literaturereviewandlockingintotl1efuture.northwestmedicaleducation.2006,14(4):378380.7taiponglam,wanxh,ipmsm.currentperspectivesonmedicaleducationinchina.mededu2006,40(10):940949.8陈立章,彭红,易露茜,等.积极探索八年制医学教育努力培养高素质医学人才.医学教育,2005,(5):1011.chenlz,pengh,yilq,eta1.activelyexploretheeightyearclinicalmedicaleducationtotrainhighqualitymedicalstudents.medicajeducation,2005,(5):10一l1.9季晓辉,王锦帆,马艳.关于我国长学制临床医学教育若干重要问题的探讨.医学教育,2004,(6):7-9.jixh,wangif,may.discussingonafewcriticalsuesconcerninglonglengthofschoolingofcli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