急性心肌梗死的急救处理.ppt

急性心肌梗死的急救处理,急诊科刘东利2014-02-21,CONTENTS,常规治疗溶栓治疗PCI并法症的治疗早期危险评估和二级预防特殊类型心肌梗死年轻人心肌梗死康复治疗,常规治疗-Pre-hospitalTasks,Education硝甘3片5分钟“120”“999”EMSparamedicsPre-hospitalTrombolysisdoorto-needle60minThrombolysisChestPainCenterProf.Hu,常规治疗-TasksinER,Electrocardiographyintepretetionwithin5min心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt,常规治疗-TasksinER,CardiacMarkersmyoglobin2hcTnI,cTnT4hCK-MB8h1.6ng/ml/2h,常规治疗-TasksinER,Echocardiography“Segmental”ratherthan“Global”,常规治疗-TasksinER,NuclearCardiology,常规治疗-TasksinER,ERprocedures“Transferringshouldbetakenintoaccount”,常规治疗-住院后的治疗,GeneralProcedures(1)1IVline2OxygenandOximetrybloodgas3Reliefofdiscomfortasublingualnitrobintraveousnitrocmorphinesulfatedbeta-blockerseACEinhibitors4Activity5diet6BowelCare7Sedation8ECGmonitoring9Laborotarystudies10Adverseeventsmonitoring,常规治疗-住院后的治疗,GeneralProcedures(2)1Treatmentsofadverseevents2RestrictionofinfarctsizeReperfusionBeta-blockers3Anti-platelettherapyaspirinplavixcilotazone4Anti-coagulationUFHLMWH5Nitro6Beta-blockers7ACEinhibitors8CCB9Megniusm10Glucose-Insulin-KGIK,再灌注治疗,STEMI治疗原则“尽早、充分、持久”开通IRA措施：溶栓、介入、搭桥“Criticalpathway”胡大一ER-LAB-CCU,溶栓治疗-药物的作用机制,1933年Tillett和Garner-溶血性链球菌溶解纤维蛋白1948年Tillet和Sherry首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白纤溶酶原激活剂直接或间接溶解纤维蛋白,溶栓治疗-适应证（1）,胸痛持续30分钟以上不缓解ECG:至少2个相邻导联ST段抬高1mm；新发LBBB；后壁梗死Timefromonsetofsymptomsa12h获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益年龄生物年龄生理年龄,溶栓治疗-适应证（2）,高龄患者的溶栓治疗75岁整体风险溶栓个体化,溶栓治疗-禁忌症,绝对禁忌症（1）出血性卒中（2）1年内的其他卒中或脑血管事件（3）颅内肿瘤（confirmed）（4）活动性内脏出血（5）主动脉夹层（suspected）,溶栓治疗-禁忌症,相对禁忌症（1）高血压180/110mmHg（2）脑内疾病（3）正在应用治疗剂量的抗凝药INR2.0-3.0（4）出血倾向（5）近期创伤2-4周内头外伤、CPR、外科大手术3W（6）不能压迫的血管穿刺（7）近期（2-4W）脏器出血（8）曾使用过SK（尤其在5天-2年内）或曾过敏间隔4年（9）妊娠（10）活动性消化性溃疡（11）慢性严重高血压病史,溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法(1),尿激酶（1）国内“八五”攻关课题2项大规模临床试验共纳入1138+1406AMI（2）目前建议剂量150万U(2.2万U/Kg)IVdrip30min（3）UFH7500-10000U1/12h（4）LMWH0.5mg/kgIV;1mg/Kg,1/12h,SC链激酶或重组链激酶（1）国际国内大规模临床试验（2）150万U，IV,1h（3）UFH7500-10000U1/12h（4）LMWH0.5mg/kgIV;1mg/Kg,1/12h,SC,溶栓治疗-常用溶栓药物的剂量和用法(2),rt-PA国外方案加速给药方案100mg方案(1)GUSTOProtocol(2)UFH,500U,IV1000U/hIVdrip(3)15mgIV0.75mg/kg（50mg）IVdrip,30min0.5mg/kg（35mg）IVdrip,60min(4)aPTT60-80s国内方案TUCC50mg方案(1)UFH,500U,IV1000U/hIVdrip(2)8mgIV(3)42mgIVdrip,90min(4)aPTT60-80s,溶栓治疗-疗效评价方法和标准,冠状动脉造影Re-patency和Re-perfusion（1）TIMIgradingrateofpatencyTIMI0、1、2、3（2）TIMIMyocardialPerfusion(TMP)gradingTMP0、1、2、3临床评价（1）2h内胸痛缓解70%以上（2）2h内ST段回降50%以上（3）酶峰提前距发病14h以内“washout”（4）2h内出现再灌注心律失常,溶栓治疗-溶栓效果和对预后的影响,再通率三代溶栓剂仅70-80%40-50%TIMI2级住院死亡率硬终点ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM10-15%6-8%Loweredby273%对心功能的影响heartfunction，myocardialfunctionLVEF的改善溶栓治疗死亡率降低,溶栓治疗-溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1）,溶栓药物的副作用（1）出血majorbleeding1%脑出血（0.5%）或需输血治疗的大出血minorbleeding5%皮肤粘膜出血、镜下血尿（2）过敏SK激素不能预防或减少过敏不做皮试（3）低血压SKSBP703支病变不稳定性心绞痛,Themortalriskofinterventionismorecloselyassociatedwithcomplexpatientscomplexlesions!thanwith,PCI后住院死亡率,Rutherford1a,2003.,冠状动脉夹层_常见原因,导引导管：球囊/支架型号偏大（Oversizing）扩张过度（Overexpansion）病变原因钙化病变完全闭塞病变（CTO）严重成角（尤为45）,冠状动脉夹层_病变危险因素,钙化病变偏心病变长病变或弥漫病变复杂病变形状（B型或C型）弯曲血管病变,SavianRD,FreedM.TheManualofInterventionalCardiology.3nded,2001.,择期支架后夹层_早期与远期结果,SausedoJ,etal.Circulation,2000,102:1155.,STARS(StentAntithromboticRegimenStudy),1579名患者，夹层发生率9.6%,IVUS检测支架后夹层,RussoRJ,etal.Circulation,2000,102:1783.,CRUISE和AVID试验共1205名患者，8.2%（99/1205）经IVUS发现夹层,冠状动脉穿孔_定义,Persistentextravascularlossandaccumulationofcontrastmediumthroughthevesselwall,CoronaryPerforation,冠状动脉穿孔,PTCA患者：0.1%消斑术、激光成形术：0.5%-3.0%近年来发生率有上升的趋势PCI病变更加复杂支架后高压扩张硬/亲水导丝的应用血小板抑制剂,冠状动脉穿孔,亲水导丝,GPIIb/IIIa抑制剂,心脏压塞,Rutherford,2003,冠状动脉穿孔_分型,EllisS,etal.Circulation,1994,90:2725.,冠状动脉穿孔,WilliamBeaumontHospital,1988-1992,AjluniS,etal.CathCardiovascdiag,1994,32:206.,冠状动脉穿孔_临床结果,12900患者中，62名患者出现穿孔（0.5%）,冠状动脉穿孔的处理,心包穿刺引流延时球囊扩张对抗肝素（鱼精蛋白）逆转GPIIb/IIIa抑制剂作用Abcximab：输注血小板6-10uTirofiban,Eptifibatide：无法解除输注血小板，直接到冠脉超声、心包放置猪尾导管引流支架：带膜支架或stent-veinallograft栓塞疗法：明胶泡沫、线圈外科处理（极少需要！）,JostentPTFE支架处理动脉穿孔,多中心注册研究,共注册32名穿孔患者，心包积血占22%，心包穿刺引流14%,成功闭合20/22（91%）残余一级渗漏2/22（9%）操作并发症（死亡/AMI/CABG）0/22（0%）,LanskyA,etal.JACC,2000,35:26A.,No-ReflowPhenomenon,Acutereductioninflownotattributabletoabruptclosure,dissectionorspasmofthetargetlesion,Definition,No-ReflowPhenomenon,远端微血管痉挛微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓）强力血管收缩物质的释放中型粒细胞栓子其他,Mechanisms,PCI后No-Reflow,常见情况AMISVG旋切,临床结果,预测死亡的独立因素：AMI,IABP！,AbboK,etal.AmJCardiol,1995,75:778.,PCI后No-Reflow,BethIsraelHospital,1991-1993,总发生率39/1919(2.0%)AMI患者发生率11/95(11.5%)SVG行PCI患者发生率10/249(4%)支架或DCA患者发生率14/474(3%)维拉帕米改善TIMI血流33/37(89.2%),PianaRN,etal.Circulation,1994,89:2514.,PCI后No-Reflow_处理,机械破坏远端栓子球囊与导丝药物治疗预先使用GPIIb/IIIa抑制剂硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛维拉帕米100ug（250-1250ug）腺苷12-20ug硝普钠50-100ugIABP远端保护正确采用旋切技术,PCI后No-Reflow_药物治疗,使用GPIIb/IIIa抑制剂：有争议！硝酸酯：尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛不耽误治疗或增加风险常规应用！钙拮抗剂在无再流的处理中最为重要!备用起搏！维拉帕米100-200ugIC(总量1.0-1.5mg)硫氮卓酮0.52.5mg弹丸IC(总量5-10mg)腺苷12-20ug硝普钠50-100ug溶栓？（仅限于含血栓病变上述处理无效！）,支架血栓_预测因素与结果,支架血栓的独立预测因素未使用Ticlopidine总支架长度（25mm）最终MLD较小（Ikr阻滞INa、ICa作用小.口服主要表现QT间期延长.不发生TdP的可能原因阻滞IksIkr；心外膜心肌APD90延长M心肌APD90延长；跨壁复极离散减少，不发生2相折返；内向电流阻滞，不发生EAD、DAD.延长ERP，具抗颤作用用于抗房颤、抗室速、抗室颤.无负性肌力作用阻滞ICa-L小，被APD延长纠正用于HF心律失常治疗,胺碘酮的应用,(2)胺碘酮抗室律失常指南推荐用于AMI难以纠正VF和无脉性VT300mgiv后再电击ACC/AHAIIaB用于AMI中止稳定持续单形VT150mg/10min1mg/min6hr0.5mg/min18hr(24hr不超过2.2克)ACC/AHAI.B急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治疗指南慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用ESC.CHF2005指南I.AACLS2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮,胺碘酮的应用,(3)胺碘酮抗室律失常疗效评价在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE，1993).从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规AAD(程控刺激和Holter选择).结果胺碘酮常规AAD第二年存活8269第四年存活6652第六年活存5340,胺碘酮的应用,欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997).对象MI后521天，EF40%，1486例.胺碘酮800mg/d二周，400mg/d3.5个月，200mg/d，与安慰剂比.结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死亡降低35加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999).对象MI后645天，1202例.胺碘酮组10mg/kg/d二周，300mg-400mg/d，或安慰剂.结果VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风险48.5，绝对死亡率胺碘酮组3.3，安慰剂组6.0,胺碘酮的应用,阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，1996).对象：重症HF516例，39为MI，61为非缺血性心肌病.胺碘酮与标准治疗比较.胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024)主要非缺血性心脏病者得益大,胺碘酮的应用,心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT，1995).CHF674例EF40%，无症状室早10个/hr.胺碘酮800mg/d二周、400mg/d50周，随后200mg/d，与安慰剂比较结果：总死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)无区别二年存活胺碘酮组69.4%，安慰剂组70.8非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高(p=0.07),胺碘酮的应用,慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT2004).HF病人EF35%NYHAIIIII级，2500例.分三组：常规治疗死亡率22常规治疗胺碘酮死亡率24常规治疗ICD死亡率17%.胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率,胺碘酮的应用,(4)胺碘酮抗VT/VF总结不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定(FDA批准)，列为首选药物院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因,AMI并发症的诊断与治疗-心力衰竭和心源性休克,AMI并发症的诊断与治疗-乳头肌功能不全和乳头肌断裂,AMI并发症的诊断与治疗-室间隔穿孔,少见且严重并发症1-2%AMI总死亡率的5%AMI后的第一周内AnteriorWallinfarction多位于心尖部或前间隔与游离壁相邻处Inferiorwallinfarction多位于基底间隔数毫米至数厘米室间隔瘤彭向右室简单穿孔和复杂穿孔两种发生率大致相等基底间隔多为复杂性预后较简单穿孔差危险因素缺乏侧枝循环、多支病变、高龄、高血压,AMI并发症的诊断与治疗-室间隔穿孔,LefttoRightshuntQp/Qs2:1(frequently,notalways)SV,CI,Urineoutput,Systemichypotension,cardiogenicshock,HFHemodynamic穿孔大小体循环阻力RighttoLeftshuntbidirectionalshunt,pooreroutcome,highermortalityClinicalFindingschestpain(greatthan50%),穿孔大小，全收缩期杂音伴有震颤DiagnosticStudyEcho:TransoracicTransesorphageal右心导管血流动力学监测：RA、RV、PA、PCWP均升高，SV、CI下降胸片：RV、LV增大，肺淤血，肺水肿,AMI并发症的诊断与治疗-室间隔穿孔,治疗与预后穿孔大小、心功能受损情况预后差内科保守治疗死亡率90%内科治疗原则：减轻左室后负荷；增加左室前向射血量；减少左向右分流措施：药物首选血管扩张剂（体循环肺循环），可用正性肌力药物不作为首选;IABP外科手术“ASAP”手术延迟，死亡率升高小穿孔可考虑延迟手术至3-6周后进行,成功率高，易感染，MOF,possibledeterioratedhemodynamicCurrentOpinion:Surgery“ASAP”,AMI并发症的诊断与治疗-心室游离壁破裂与假性室壁瘤,AMI并发症的诊断与治疗-左室附壁血栓和体循环栓塞,AMI并发症