危重病人安全管理PPT课件.ppt

危重病人安全管理,朔州市第一人民医院护理部黄艳,1,2,目录,2,一、前言,在医疗领域中，“病人安全”议题越来越受到世界卫生组织和各国的重视。提高我国人民对病人安全的认识，普及病人安全知识，采取切实措施，减少医疗差错，改善医疗安全，增强人民群众身体健康，意义深远。由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障。由于血液制品、院内感染、注射、病人医疗意外等事故频发。可避免之医疗错误高居十大死因之第七位。医疗不良事件发生频率的调查研究显示，发生医疗不良事件的比率约在2.9%16.6%之间，平均约为10%。即:平均每10个入院病人便有1个受医疗失误所影响,而这些失误最终可导致严重伤残甚至死亡。,3,一般名詞,病人安全(patientsafety)在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人不良的结果或伤害，包括预防错误(error)、偏差(bias)与意外(accident)。风险管理(riskmanagement)就病人安全领域而言，风险管理系指医院采取必要的措施來预防及降低病人的意外或伤害事件，来达到降低医院因此所造成的财务损失或威胁。根本原因分析(rootcauseanalysis)针对警示事件用来找出造成执行效能变异的最基本或根本原因的程序。,4,一般名词,警示事件(sentinelevent)警示事件系指个案件非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、婴儿丢失、输血或使用不相容的血液制品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。意外事件(accident)非因当事人的故意、过失、不当作为或不作为所致之不可预见的事故或不幸。意外事件，通常伴随显著有不良后果。异常事件(incident)通常指因为人为错误或设备失灵造成医疗过程中某些部分的偶然性失误，而不论此失误是否导致整个治疗过程运转中断或停止。,5,一般名词,重大异常事件(criticalincident)凡人为错误或设备失灵，若未及时发现或更正，便可能导致不希望发生的结果（例如住院时间延长或死亡)，称之为重大异常件。异常事件報告(incidentreporting)用以记录那些与医院常规运作或病人护理标准不一致事件的处理程序。接近失误(nearmiss)由于不经意或是及时的干预行为，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。医疗不良事件(medicaladverseevent)伤害事件不是因为原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人身体受到伤害、住院时间延长，或在出院时仍带有一定程度的功能缺失、甚至死亡。,6,一般名词,医疗差错(medicalerror)医疗差错是指以下两种情况：1.没有正确的执行原定的医疗计划(即执行错误)2.制定不正确的医疗计划(即计划错误)药物差错(medicationerror)药物差错是指在使用药物治疗过程中，凡与专业医疗行为、护理康复等相关的因素，发生可预防的药物使用不当致使病人受到伤害的事件。可能发生在开写处方、开写医嘱、药品、包装、使用说明、药品发放、分送、给药、病人教育、与使用等过程。,7,一般名詞,医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。在医疗意外的情况下，因为损害后果是患者自身体质原因和特殊病种结合在一起而突发的，而医务人员根据当时的情况，对可能产生的患者死亡、残疾或者功能障碍的不良后果根本不可能预料到，医务人员的行为与损害结果间不具有直接的因果关系。因此，医疗意外不属于医疗损害，医疗机构也不承担赔偿责任。,8,医疗意外与医疗事故的区别,由于医务人员的责任心不强，疏忽大意或过于自信等主观原因所致，属于医疗事故；由于医务人员难以预料或难以防范的原因所造成的，属于医疗意外。,9,医疗意外与医疗过失的界限,二者相似点是：医务人员对不良后果的发生没有预见；二者的区别是：医疗意外医务人员对不良后果的发生按照当时的实际情况是难以预料的，疏忽大意的过失医务人员对不良后果的发生应当预见而没有预见,10,2014-2015患者安全目标,目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份1、在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。2、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。4、提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。5、对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。6、职能部门应落实其督导职能，并有记录。,11,2014-2015患者安全目标,目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误1、择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。2、建立手术部位识别标示制度与工作流程。3、建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。4、围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。,12,2014-2015患者安全目标,目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息1、建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。2、规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。3、在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。4、接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。5、建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。,13,2014-2015患者安全目标,目标四、减少医院感染的风险1、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。3、医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。4、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5、严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。,14,2014-2015患者安全目标,目标五、提高用药安全1、建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度33、对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,15,2014-2015患者安全目标,目标六、强化临床“危急值”报告制度1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。2、建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，并认真落实。,16,2014-2015患者安全目标,目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害1、评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。3、加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。,17,2014-2015患者安全目标,目标八、加强全员急救培训，保障安全救治1、建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。2、对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。3、医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。4、定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。5、加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。,18,2014-2015患者安全目标,目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化1、建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。2、有激励措施，鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动，提高不良事件上报率3、有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。4、进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。5、营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。,19,2014-2015患者安全目标,目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响1、医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。2、评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。3、从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。4、进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。5、充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。,20,管理系统,21,(急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）1、体温（T）：正常值为3637；体温超过37称为发热，低于35称为低体温。,22,2、脉搏（P）：正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常1428次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,23,4、血压（BP）：正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压舒张压1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压,24,生命八征（1）,25,血压BPbloodpressure,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,26,6、瞳孔（A）：正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,27,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,28,生命八征（2）,29,皮肤粘膜skin&membrane,2,3,8,神志Cconsciousness,尿量Uurine,瞳孔Aappleofoneseye,急重症患者的识别及处理：识别,敏锐识别能力,30,首先排除的疾病急性冠脉综合征ACS,急重症患者的识别及处理：识别,敏锐识别能力,31,症状学,急重症患者的识别及处理：识别,32,三、急危重症的处理技巧,33,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,34,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,35,患者病情按轻重缓急分为五类,36,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatalpatient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧,37,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容,38,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路,39,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路,40,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物,41,2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,42,常见的水电酸碱失衡之类型：水失衡如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,43,3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,44,45,A,第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）,46,5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,47,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）,48,（2）基础创伤