（急诊医学专业论文）亚甲蓝对创伤性休克兔复苏后肾损伤的保护.pdf

l 徐州医学院硕士学位论文 缩略词 b u n c r d b p h r i l 广1 8 删1 l a m a p m b m d a n s s b p s o d 缩略词表 a b b r e v i a t i o n 英文全称 b l o o du r e an i t r o n c r e a t i n i n e h e a r tr a t e i n t e r l e u k i n - 18 k i d n e yi n j u r ym o l e c u l a r l a c t i ca c i d m e a na r t e r i a lb l o o dp r e s s u r e m e t h y l e n eb l u e m a l o n d i a l d e h y d e n o r m a ls a l i n e 尿素氮 肌酐 舒张压 心率 中文全称 白细胞介素1 8 肾损伤分子1 乳酸 平均动脉压 亚甲蓝 丙二醛 生理盐水 收缩压 s u p e r o x i d ed i s m u t a s e 超氧化物歧化酶 0帅29m 4m 4 吣81删y -ii 徐州医学院硕士学位论文 亚甲蓝对创伤性休克兔复苏后肾损伤的保护作用 中文摘要 目的观察创伤性休克兔血流动力学、血浆尿素氮( b u n ) 、肌酐( c r ) 、乳酸( l a ) 、 肾损伤分子一1 ( k i m - 1 ) 和肾组织白细胞介素一1 8 ( i l 一1 8 ) 、超氧化物歧化酶( s o d ) 、 丙二醛( m d a ) 水平的变化，结合肾脏组织病理学观察，探讨鸟苷酸环化酶抑制剂 亚甲蓝( m e t h y l e n eb l u e ，船) 对创伤性休克兔复苏后肾脏的保护作用。 方法1 8 只大白兔随机分为三组：正常组( n o r 组) 、创伤性休克生理盐水复苏 组( n s 组) 、创伤性休克m b 组( m b 组) ，每组6 只。采用l a m s o n s 法建立创伤性 休克动物模型。分别于休克前( t 1 ) 、休克末( t 2 ) 、复苏末( 复苏后即刻，t 3 ) 、 复苏后2 h ( t 4 ) 、4 h ( t 5 ) 、6 h ( t 6 ) 、8 h ( t 7 ) 等时间点：监测收缩压( s b p ) 、舒 张压( d b p ) 、平均动脉压( m a p ) 和心率( h r ) ；采集血液检测b u n 、c r 、l a 、k i m - i ( e l i s a 法) 水平。于复苏后8 h 放血处死动物，取肾脏：检测肾组织i l 一1 8 ( e l i s a 法) 、s o d 、m d a 的水平：行h e 染色光镜下观察兔肾脏组织病理形态学，行醋酸铀一 柠檬酸铅双染色观察电镜下肾脏组织超微结构。 结果1 三组动物s b p 、d b p 、m a p 、h r 基础值无明显差异( 尸 o 0 5 ) 。正常组 各相应时间点s b p 、d b p 、m a p 、h r 较基础值无明显变化( 尸知0 5 ) 。n s 组复苏末 及复苏后各时间点s b p 、d b p 、m a p 、h r 均未达到基础值水平( 尸妯0 5 ) ；复苏末 及复苏后各时间点s b p 、d b p 、m a p 与正常组比较有明显差异( 尸如0 5 ) ，复苏后 4 h 、6 h 、8 hh r 与正常组比较有明显差异( 尸 o 0 5 ) ，除复苏末h r 与正常组比较有明显差异( 尸如0 1 ) 外，其 余各时间点h r 与正常组比较无明显差异( 尸瑚0 5 ) ；复苏末s b p 、m a p 及复苏后 4 h 、6 h 、8 hd b p 、m a p 与基础值比较无明显差异( o 0 5 ) ；复苏末m a p 及复苏后 2 徐州医学院硕士学位论文 4 h 、6 h 、8 hs b p 、d b p 、m a p 与正常组比较无明显差异( 尸湖0 5 ) 。2 正常组各时 间点血浆b u n 、c r 、l a 、k i m - 1 水平及实验末肾组织i l 一1 8 、s o d 、m d a 的水平无明 显差异。兔创伤性休克复苏后n s 组、船组b u n 、c r 、l a 、k i m 一1 水平较正常组明 显升高，但m b 组b u n 、c r 、l a 、k i m - 1 水平较n s 组明显降低。兔创伤性休克复苏 后n s 组、m b 组肾组织i l - 1 8 及m d a 含量明显升高，s o d 活性明显降低，但m b 组 肾组织i l - 1 8 及m d a 含量明显低于n s 组，s o d 活性明显高于n s 组。3 光镜下n s 组和船组肾脏可见轻微的病理改变，但两组之间无明显差异，较正常组亦无明显 改变。4 电镜下可见n s 组兔肾小球毛细血管内皮细胞肿胀；足细胞肿胀，足突融 合；间质内皮细胞肿胀；肾小管上皮细胞及胞浆内线粒体肿胀；内质网扩张；间 质水肿；炎性细胞浸润、聚集；血管内淤血。m b 组亦存在不同程度的损伤性改变， 但较n s 组明显减轻，其中肾小管上皮细胞超微结构的改善较为显著。 结论创伤性休克可致兔肾功能损害，亚甲蓝能显著改善休克后兔肾功能，保护 肾脏组织。 关键词创伤性休克；白细胞介素一1 8 ；肾损伤分子- 1 ；亚甲蓝；血流动力学； 肾功能 3 t 徐州医学院硕士学位论文 t h e p r o t e c t i v ee f f e c t so fm e t h y l e n e b l u eo nk i d n e ya r e rt h e r e s u s c i t a t i o ni nr a b b i t sw i t ht r a u m a t i cs h o c k a b s t r a c t o b j e e t i v e t oo b s e r v et h ec h a n g e so ft h eh e m o d y n a m i c s ，t h ep l a s m ac o n c e n t r a t i o n so f b u n 、c r 、l a 、k i m 一1a n dt h er e n a lt i s s u ec o n c e n t r a t i o r so f t h ei l - 1 8 、s o d 、m d a ，a n d t oe x p l o r et h ep r o t e c t i v ee f f e c t so f m e t h y l e n eb l u e ( m b ) ，ag u a n y l a t ec y c l a s ei n h i b i t o r , o nk i d n e ya f t e rt h er e s u s c i t a t i o ni nr a b b i t sw i t ht r a u m a t i cs h o c k m e t h o d s e i g h t e e nr a b b i t sw a sr a n d o m l ya s s i g n e di n t o3g r o u p s ( n - 6 ) , n a m e l y n o r m a lg r o u p ( n o rg r o u p ) ，t r a u m a t i cs h o c kr e s u s c i t a t i o nw i t hn o r m a ls a l i n eg r o u p ( n sg r o u p ) a n dt r a u m a t i cs h o c kr e s u s c i t a t i o nw i t hm e t h y l e n eb l u eg r o u p ( m bg r o u p ) ( i ) i nn sg r o u pa n dm bg r o u p ，t or e c o r ds y s t o l i cb l o o dp r e s s u r e ( s b p ) ，d i a s t o l i c b l o o dp r e s s u r e ( d b p ) ，m e a na r t e r i a lp r e s s u r e ( m a p ) a n dh e a r tr a t e ( h r ) a tp r e - s h o c k , t e l e - s h o c k , t e l e r e s u s c i t a t i o n ，2 h o u r s ，4 h o u r s ，6 h o u r a n d 8 h o u r sa f t e rr e s u s c i t a t i o n i n n o r m a lg r o u p ，s b p ，d b p ，m a pa n dh rw e r er e c o r d e di nc o r r e s p o n d i n gt oc o u r s e so f t r a u m a t i cs h o c kg r o u p s ( 2 ) i nn sg r o u pa n dm bg r o u p ，p l a s m ab u n 、c r 、l a 、k i m 一1 w a sm e a s u r e da t7t i m ep o i n t s ，i e p r e - s h o c k ，t e l e - s h o c k ，t e l e - r e s u s c i t a t i o na n d2 h 、4 1 1 、 6 ha n d8 ha f t e rr e s u s c i t a t i o n i nn o r m a lg r o u p ，t h o s ew e r em e a s u r e di nc o r r e s p o n d i n gt o c o u r s e s ( 3 ) e i h g th o u r sa f t e rr e s u s c i t a t i o no rb yt h ee n do f t h ee x p e r i m e n t , r e n a lt i s s u e s w a st a k e nt om e a s u r et h ec o n t e n t so f i l - 1 8 ，s o da n dm d a ( 4 ) t i s s u es a m p l e so f t h e k i d i l c yo b t a i n e da f t e re x p e r i m e n t st oo b s e r v et h ec h a n g e so fp a t h o m o r p h o l o g yu n d e r m i c r o s c o p ea n du l t r a s t r u c t u r a lc h a r a c t e r i s t i c su n d e re l e c t r o nm i c r o s c o p e r e s u l t s( 1 ) t h e r ew e r e n ts i g n i f i c a n td i f f e r e n c ea b o u tb a s a ls b p ，d b p ，m a pa n dh r a m o n g3g r o u p s ( 胗o 0 5 ) i nn o r m a lg r o u p ，t h e r ew e r e n ts i g n i f i c a n td i f f e r e n c ea b o u t s b p ，d b p ，m a pa n dh ra m o n ga l lc o u r s e s ( p 0 0 5 ) b u ti nn sg r o u p ，s b p ，d b p ，m a p a n dh ro ft e l e - r e s u s c i t a t i o na n de a c ha f t e rr e s u s c i t a t i o nt i m ep o i n tv sb a s a la l l d e c r e a s e d ( 尸 o 0 5 ) ( 2 ) i nt h en o r m a lg r o u p ，t h e r ew e r e n ts i g n i f i c a n td i f f e r e n c ea b o u tt h e l e v e lo f p l a s m ab u n ，c r ，l a ，m 一1a te a c ht i m ep o i n ta n dr e n a lt i s s u ei l - 1 8 ，s o d ，m d ai nt h e e n do f e x p e r i m e n t i nt h en s a n dm b g r o u p s ，t h el e v e l so fr e n a lt i s s u ei l - 18a n dm d a w e r ei n c r e a s e da n dt h el e v e lo fr e n a lt i s s u es o dw a so b v i o u s l yd e c r e a s e da f t e r r e s u s c i t a t i o n , a sc o m p a r e dw i mt h a ti nt h en o r m a lg r o u p b u tt h el e v e l so fi l - 18a n d m d aw e r eo b v i o u s l yl o w e ra n dt h el e v e lo fs o dw a sh i g h e ri nm bg r o u pt h a nt h a ti n n sg r o u p i nt h en sa n dm bg r o u p s ，t h el e v e l so fp l a s m ab u n ，c r l a ，k i m 1w e r e i n c r e a s e da f t e rr e s u s c i t a t i o n , a sc o m p a r e dw i mt h a ti nt h en o r m a lg r o u p b u tt h el e v e l s o fb u n ，c r ，l a ，k i m 一1w e r eo b v i o u s l yl o w e ri nm bg r o u pt h a nt h a ti nn sg r o u p ( 3 ) i ts h o w e ds l i g h tp a t h o l o 西cc h a n g e si nn sa n dm bg r o u pu n d e rm i c r o s c o p e ，b u t t h ec h a n g e sw e r en o ts i g n i f i c a n tb e t w e e nt h e ma n da m o n gt h e3 g r o u p s ( 4 ) u n d e re l e c t r o nm i c r o s c o p e ，i nt h en sg r o u p ，t h eg l o m e r u l a rc a p i l l a r y e n d o t h e l i o c y t e sw e r es w e l l i n g ；p o d o c y t e sw e r es w e l l i n ga n dp a r to ft h e i rf o o tp r o c e s s e s w e r ef u s e d ；r e n a lt u b u l ee p i t h e l i a lc e l l sa n dm o s to ft h e i rm i t o c h o n d r i aw e r es w e l l i n g ； n l e i re n d o p l a s m i cr e t i c u l aw e r ee x p a n d e da n dm e s e n c h y m aw a ss w e l l i n g ；i n f l a m m a t o r y c e l l si n f i l t r a t ea n dg a t h c r , i n t r a v a s c u l a rp 0 0 1 t h eu l t r a s t r u c t u r a li n j u r i e so ft h er e n a l t i s s u e si nm bg r o u pw e r eo b v i o u s l ya l l e v i a t e da sc o m p a r e dt on sg r o u pa n d i m p r o v e m e n to fu l t r a s t r u c t u r e i ne p i t h e l i a lc e l l so fk i d n e yt u b u l ew a sn o t a b l e c o n c l u s i o n sm bc a no b v i o u s l ya m e l i o r a t et h ef u n c t i o no fk i d n e yi nt r a u m a t i cs h o c k , a n dp r o t e c tt h er e n a lt i s s u e s k e yw o r d s t r a u m a t i cs h o c k ；i l 1 8 ；k i m - 1 ；m e t h y l e n eb l u e ；h e m o d y n a m i c s ；f u n c t i o n o f k i d i l e y 5 徐州医学院硕士学位论文 1 - 丽茜 近年来，我国创伤的发生率有较大的增长，每年大约有7 0 万人死于各类创伤， 在人口死因构成中已上升到第4 位，特别是4 0 岁以下人群，创伤是主要致死原因。 严重创伤多并发创伤性休克，具有病情复杂、救治困难，死亡率和致残率高的特 点，创伤性休克的防治是现代社会必须加以重视的问题。 创伤造成严重的疼痛和神经创伤，以及有效循环血容量的减少是创伤性休克 的发病机制，一旦发生发展n g , j 伤性休克就会导致急性微循环障碍，组织灌注不 足，进而导致细胞代谢紊乱和功能受损，炎症介质释放，多个重要器官功能障碍。 肾脏是创伤性休克时神经内分泌改变的最初反应器官，肾脏血管收缩和低血压本 身都会造成肾脏血流减少，持续的低灌注使细胞能代谢障碍，尿液不能浓缩，肾 小管上皮细胞坏死和肾功能衰竭【1 1 。 肾损伤分子- 1 ( k i d n e yi n j u r ym o l e c u l a r ，m 一1 ) 是一种跨膜糖蛋白，属于免 疫球蛋白基因超家族。在正常生理情况下，机体肝脏、肾脏和脾脏可微量表达 k i m 1 ，在肾脏受损后再生的近曲小管上皮细胞中表达则显著增强。目前认为 k i m 1 能迅速、灵敏、特异地反映各种肾脏疾病的损伤及恢复过程，能作为一种 检测早期肾损伤的可靠生物学标记物，在临床上具有广阔的应用前景【2 1 。 亚甲蓝( m e t h y l e n e b l u e ，m b ) 又称美蓝，为一种氧化还原剂，是鸟甘酸环化 酶抑制剂，临床上主要用于治疗由亚硝酸盐等引起的高铁血红蛋白血症、氰化物 中毒。近年来，研究发现亚甲蓝在感染性休克、失血性休克的治疗中起到了定 的作用。我们前期的研究发现，创伤失血性休克中晚期应用m b 可减少致炎细胞 因子的释放、降低血浆n o 水平，对小肠、肝脏及肺脏有保护作用。 本研究采用l a m s o n s 法建立创伤性休克动物模型，通过监测兔休克后血流动 力学、肾功能、k i m - l 等的变化，结合病理形态学检查，研究亚甲蓝对创伤性休 克兔复苏后肾损伤的保护作用，并探讨其可能的机理。 6 l 徐州医学院硕士学位论文 1 材料 1 1 试剂 戊巴比妥钠 多聚甲醛粉剂 亚甲蓝注射液 尿素氮试剂盒 肌酐试剂盒 乳酸试剂盒 s o d 试剂盒 m d a 试剂盒 考马斯亮兰蛋白试剂盒 兔i l - 1 8 试剂盒 兔k i m 1 试剂盒 1 2 仪器 7 2 1 分光光度仪 高速低温离心机( 5 8 0 4 r ) 恒温振荡水浴箱 超低温冰箱h e t o 电热恒温干燥箱2 0 2 2 微量移液器 材料和方法 7 德国分装 国药集团化学试剂有限公司 江苏济川制药有限公司 ( 批准文号：国药准字h 3 2 0 2 4 8 2 7 ) 南京建成生物工程研究所 南京建成生物工程研究所 南京建成生物工程研究所 南京建成生物工程研究所 南京建成生物工程研究所 南京建成生物工程研究所 美国r & d 公司 ( 产品编号：e 0 9 0 0 6 2 2 ) 美国r & d 公司 ( 产品编号：e 0 9 0 0 6 2 3 ) 日本 德国 s h a c 金坛市 丹麦 上海实验仪器厂 法国g i l s o n 徐州医学院硕士学位论文 y h 1 0 0 型压力换能器 b l 4 2 0 e + 生物机能实验系统 电子天平 电动匀浆器 酶标仪 8 0 2 台式低速离心机 微量振荡器 h 6 0 0 a - i i 型透射电镜 l k b - v 型超薄切片机 2 方法 上海大华仪器厂 成都泰能仪器有限公司 上海第二天平仪器厂 美国g l a s c o l 公司 日本b 1 0 r a d 公司 上海医疗器械有限公司手术器械厂 上海医用分析仪器厂 进口组装 瑞典 2 1 研究对象健康级日本长耳大白兔1 8 只，由徐州医学院实验动物中心提供， 许可证号：s c x k ( 苏) 2 0 0 7 0 0 3 7 ，5 7 月龄，雌雄各半，体重( 2 7 0 4 - 0 2 2 ) k g 。 随机分成3 组：正常组( n o r 组) ；生理盐水复苏治疗组( n s 组) ；生理盐水加亚 甲蓝复苏治疗组( m b 组) ，每组6 只。动物在实验前禁食1 2h ，禁水8h 。 2 2 动物模型采用l a m s o n s 法建立创伤性休克动物模型。大白兔采用3 戊 巴比妥钠溶液3 0 m g k g 耳缘静脉麻醉，麻醉成功后，行右侧颈动脉、股动脉插管 术，插管成功后立即经耳缘静脉注射肝素( 6 m g k g ) 将大白兔全身肝素化，将股 动脉导管接换能器与多功能监护仪连接，监测平均动脉压( m a p ) ，颈动脉插管用 作放血和采取血液标本。上述手术完成后，用3 k g 铁锤在0 5m 高处垂直下落，击 打大白兔股骨中段，致粉碎性骨折，再经右颈动脉快速放血( 约1 0r a i n ) 使m a p 降至3 5 , , 4 5 m m h g ，并维持9 0 r a i n 。然后，n s 组经耳缘静脉回输全部失血，并加用 等量生理盐水进行复苏治疗；m b 组除回输全部失血及等量生理盐水之外，再加用 m b3 m g k g 静脉注射进行复苏治疗；复苏时间大约需耗时3 0 m i n 。n o r 组动物仅 做颈动脉、股动脉插管及全身肝素化，未行击打及放血。 2 3 标本的采集和处理 8 徐州医学院硕士学位论文 n s 组和m b 组 n o r 组 2 3 1 血液标本：n s 组及m b 组分别于t l 、t 2 、t 3 、t 4 、t 5 、t 6 、t 7 等时间点， n o r 组在对应时间点，取血2 m l ，3 0 0 0 r m i n 离心1 0 r a i n ，取上清液标记后8 0 。c 冰 箱保存。 2 3 2 肾脏组织标本：n s 组及m b 组于复苏后8 h ，n o r 组于对应时间点，放血处 死动物，开腹取肾脏 2 3 2 1 取右肾，4 多聚甲醛溶液固定，石蜡包埋，切片、脱蜡、h e 染色，光镜观 察形态学变化。 2 3 2 2 取左肾上极组织约l m m 3 大小，3 戊二醛溶液前固定2 h 以上，0 1 m o l l 磷 酸缓冲液漂洗，1 锇酸后固定2 h ，乙醇丙酮系列梯度脱水，环氧树脂包埋、聚合， 置换与浸透，l k b - v 型超薄切片机切片，醋酸铀一柠檬酸铅双染色，h 6 0 0 a - i i 型透 射电镜观察、拍照。取材按照“小、快、准、冷 的要求操作。 2 3 2 3 取左肾下级组织约5 0 0 m g ，与生理盐水按1 ：9 比例混合，电动匀浆成1 0 匀浆液，3 0 0 0 r r a i n 离心1 0 m i n ，取上清液标记后8 0 冰箱保存。 2 4 观察指标 2 4 1 血流动力学 股动脉导管接换能器与多功能监护仪连接，监测t 1 、t 2 、t 3 、t 4 、t 5 、t 6 、t 7 等时间点的s b p 、d b p 、m a p 和h r 。 2 4 2 标本检测 2 4 2 1 肾组织s o d 测定采用黄嘌呤氧化酶法。严格按照操作说明进行测定，根 据公式计算指标浓度。 9 徐州医学院硕士学位论文 试剂测定管对照管 试剂一( n 1 1 ) 1 o1 o 样品( m 1 ) a 率 蒸馏水( “) a 试剂二( “) 0 1o 1 试剂三( m 1 ) 0 1o 1 试剂四( m 1 ) o 1o 1 用旋涡混匀器充分混匀，置3 7 恒温水浴4 0 m i n 显色剂( “)2 2 混匀，室温放置l o m i n ，于波长5 5 0 n m 处，l c m 光径比色杯，蒸馏水调零，比色。 注：扩代表样本取样量和蒸馏水取样量。 2 4 2 2 肾组织m d a 测定硫代巴比妥酸( t b a ) 法。严格按照操作说明进行测定， 根据公式计算指标浓度。 标准管标准空白管测定管测定空白管 l o n m o l m l 标准品( m 1 ) f i t * 无水乙醇( m 1 ) a 测试样品( m 1 )a a 幸 试剂一( i i l l ) a a a 幸 a 木 混匀( 摇动几下试管架) 试剂二( m 1 ) 3333 试剂三( m 1 ) 1 1 1 5 0 冰醋酸( m 1 ) 1 旋涡混匀器混匀，试管口用保鲜薄膜扎紧，用针头刺一小孔，9 5 c 水浴( 或用锅 开盖煮沸) 4 0 m i n ，取出后流水冷却，然后3 5 0 0 - - 4 0 0 0 f r a i n ，离心l o m i n 。取上清， 5 3 2 n m 处，l e n a 光径，蒸馏水调零，测各管吸光度值。 1 0 徐州医学院硕士学位论文 注：a 奎表示所取的样品量、标准品量、无水乙醇的量、试剂一的量，四者均相等。 2 4 2 3 血浆b u n 、c r 、l a 测定严格按照操作说明进行测定，根据公式计算各 指标浓度。 2 4 2 4 肾组织i l 1 8 和血浆k i m 1 测定采用e l i s a 法。操作程序如下： ( 1 ) 实验前将试剂盒及待测标本放置室温平衡( 1 8 2 8 ) 并确定本次检测所需 的酶标板孔数目。 ( 2 ) 将标准品各1 0 0 p l 依次加入一排孔中，处理后的标本按1 0 0 p l 每孔加入， 并做好标记。 ( 3 ) 在标准品孔及待测样本孔中分别加入5 0 p l 酶联亲和物，充分混匀。 ( 4 ) 3 7 温育6 0m i n 后充分弃尽各孔内液体，用稀释好的洗涤液反复冲洗5 次并扣干孔内剩余水分。 ( 5 ) 每孔依照次序，分别加入显色液a 、显色液b 各5 0 p l ，充分混匀，在室 温下避光反应1 5m i n 。 ( 6 ) 反应过后( 正常情况下应为蓝色并带有明显的梯度) 每孔加入终止液5 0 p l ， 充分混匀( 正常情况下应转变为黄色) ，终止反应。 ( 7 ) 用酶标仪在4 5 0 n m 处测定o d 值。 ( 8 ) 结果计算： 分别计算各标准品及待测样本的s i s o 数值： s = 标准品或样本o d 值 s o = 标准品s o 点o d 值。 以标准品浓度作为横坐标，s i s o 数值为纵坐标，绘制标准曲线。 根据曲线查找每个样本所对应的浓度。 2 4 统计学处理所有数据以m e a n s _ s d ( 气s ) 表示，采用s p s s1 3 0 软件 进行统计学处理，多组间两两比较采用单因素方差分析，l c v c n e 方差齐性检验， 方差不齐采用秩和检验。p o 0 5 ) ；n o r 组各 相应时间点s b p 、d b p 、m a p 、h r 较基础值无明显变化( p 铷0 5 ) 。n s 组复苏 末及复苏后各时间点s b p 、d b p 、m a p 、h r 均显著低于基础值( p 奶0 5 ) ；复苏 末及复苏后各时间点s b p 、d b p 、m a p 与n o r 组比较有明显差异( p 奶0 5 ) ，复 苏后4 h 、6 h 、8 hh r 与n o r 组比较有明显差异( p o 0 5 ) ，除复苏末h r 与n o r 组比较有明显差异( 尸 锄0 1 ) 外，其余各时间点h r 与n o r 组比较无明显差异( p 加0 5 ) ；复苏末s b p 、 m a p 及复苏后4 h 、6 h 、8 hd b p 、m a p 与基础值比较无明显差异( 尸 0 0 5 ) ；复 苏末m a p 及复苏后4 h 、6 h 、8 hs b p 、d b p 、m a p 与n o r 组比较无明显差异( p 0 0 5 ) 。( 见表1 、图1 ) 表1 三组动物血流动力学变化( - x4 - s ，n _ 6 ) 单位：m m h g 或次m i n 注：与t l 比较，叩 o 0 5 ；与正常组比较，舻 o 0 5 ，群p 0 0 1 , 与m b 组比较，a p o 0 5 ； 2 血浆及组织指标变化 徐州医学院硕士学位论文 正常组各时间点血浆b u n 、c r 、l a 、k i m - 1 水平及实验末肾组织i l - 1 8 、s o d 、 m d a 的水平无明显差异。兔创伤性休克复苏后n s 组、船组b u n 、c r 、l a 、k i m - 1 水平较正常组明显升高，但m b 组b u n 、c r 、l a 、k i m l 水平较n s 组明显降低。兔 创伤性休克复苏后肾组织i l - 1 8 及m d a 明显升高，s o d 明显降低，但m b 处理组肾组 织i l - 1 8 及m d a 含量明显低于生理盐水复苏组，s o d 水平明显高于生理盐水复苏组。 ( 见表2 一表8 ，图2 一图8 ) 表2 三组动物不同时间点b l i n ( m m o l l ) 的变化( 飞s ，n = 6 ) 表2 1 表2 2 注：与t 1 比较：叩 0 0 5 ；与正常组比较：撑p o 0 5 ；与n s 组比较：a p 0 0 5 表3 三组动物不同时间点c r ( 1 a m o l l ) 的变化( 飞s ，n _ 6 ) 表3 1 n o r 组 n s 组 m 嘬组 7 0 3 3 7 1 7 1 9 1 6 7 7 5 8 * o 1 6 8 1 7 + 6 2 1 ” 7 5 6 7 6 8 3 2 1 5 5 2 + 1 4 7 5 * # 1 9 9 6 7 4 - 9 5 8 * 。 7 8 o l 2 8 3 2 7 2 1 6 1 4 2 2 * o 2 2 9 0 1 1 1 8 2 * “ 注：与t 1 比较：叩 ：o 0 5 ；与正常组比较：撑p o 0 5 ；与n s 组比较：a p o 0 5 表4 三组动物不同时间点l a ( m m o i l ) 的变化( - x s ，n = 6 ) 表4 1 1 3 徐州医学院硕士学位论文 注：与t 1 比较：木尸 d 0 5 ；- 与正常组比较：中 o 0 5 ；- 与n s 组比较：a p - 0 0 5 表5 三组动物不同时间点k i m 1 ( n g m 1 ) 的变化( - x s ，萨6 ) 表5 1 n o r 组 n s 组 m b 组 1 2 5 o 2 2 9 2 9 0 1 8 撑 8 6 0 0 3 4 * 群6 0 9 7 o 1 4 9 8 8 o 1 7 撑 9 4 1 o 3 1 撑6 1 1 4 o 2 0 1 0 7 4 - 1 - 0 4 5 * 撑 10 0 4 + _ 0 0 9 * 撑6 注：与t l 比较：事p 0 0 5 ；- 与正常组比较：9 0 0 5 ；- 与n s 组比较：6 p o 0 5 表6 三组动物肾组织s o d ( u m g p r o t ) 和m d a ( n m o l m g p r o t ) 的变化( x s ， n 寻6 ) 注：与正常组比较：叩 o 0 5 ；与n s 组比较：肇 d 0 5 表7 三组动物肾组织i l 一1 8 ( p g m 1 ) 的变化( - x s ，n - 6 ) 组别i l 1 8 n o r 组9 1 8 6 9 5 0 n s 组3 6 2 9 5 2 1 6 4 * m b 组 3 0 8 3 2 4 - 1 0 3 6 妒 注：与正常组比较：p 锕0 5 ；与n s 组比较：肇 o 0 5 3 肾脏病理学改变 光镜下n s 组和m b 组肾脏组织。肾小球及肾小管结构大致正常，有轻微的病理 改变：n s 组可见肾小球毛细血管扩张、充血，少量炎性细胞浸润( 图9 ) ，船组可 见肾小管上皮细胞轻微水肿( 图1 0 ) 。但两组之间无明显差异，较正常组( 图1 1 ) 徐州医学院硕士学位论文 亦无明显改变。 电镜下可见n s 组( 图1 3 ) 兔肾小球毛细血管内皮细胞肿胀；足细胞肿胀，足 突融合；间质内皮细胞肿胀；肾小管上皮细胞及胞浆内线粒体肿胀：内质网扩张； 间质水肿；炎性细胞浸润、聚集；血管内淤血。m b 组( 图1 4 ) 亦存在不同程度的 损伤性改变，但较n s 组明显减轻。 1 5 徐州医学院硕士学位论文 讨论 创伤性休克是临床常见的危重症，是一种复杂的全身性病理反应过程，可累 及多个器官导致功能障碍、结构损伤。肾脏是休克时神经内分泌改变的最初反应 器，产生肾素、血管紧张素、醛固酮等。低血压时，肾脏血管收缩，血流减少，持 续一段时间会出现细胞能量减少，尿液不能浓缩，肾小管上皮坏死和肾功能衰竭【1 1 。 本实验结果显示，兔创伤性休克复苏后，肾功能受到损害，亚甲蓝能明显改 善血流动力学，降低血浆k i m - 1 、b u n 、c r 、l a 及肾组织i l - 1 8 、m d a 水平， 提高肾组织s o d 水平，保护肾脏组织。 i l - 1 8 是近年发现的致炎性细胞因子。临床研究发现【3 1 ，严重创伤患者i l - 1 8 水平明显升高，其改变与创伤严重程度有关，发生脏器并发症的患者i l 1 8 血浆水 平越高，则预示创伤后的脏器并发症越严重。o b c r h o l z e r 等【4 】观察到脓毒症患者血 浆i l 1 8 明显升高；e m - m a n u i l i d i s 等【5 】的研究表明，与对照相比，脓毒症患者i l - 1 8 水平明显升高，而病死率亦较高，提示了i l - 1 8 与患者预后的关系；s a b l o t z k i 等【6 】 比较致炎因子i l l 、i l 6 、i l 8 、i l 1 8 与脏器并发症的关系，表明i l 8 和i l 1 8 能够较敏感地预示不良预后。动物实验表明，i l 1 8 参与了创伤后的炎症介质网 络变化。研究发现【7 8 1 ，在组织的缺血损伤中，伴随着i l - 1 8 水平的升高。王厚清 等 9 1 用m b 复苏创伤性休克兔后血浆i l - 1 8 降低，推测可能与m b 改善血流动力学， 增加重要器官灌注，减少自由基的形成或释放有关，有助于创伤性休克的改善。 在本实验中，我们亦观察到，应用亚甲蓝复苏创伤性休克兔，可以降低肾组织的 i l - 1 8 水平。 肾损伤分子i ( k i m 1 ) 是一种跨膜糖蛋白，属于免疫球蛋白基因超家族。k i m 1 在正常肝、肾、脾微量表达，而在缺血损伤后的肾组织中表达显著增强。近来的 研究发现，顺铂、叶酸、t f e c 等毒素引起的a r f 中该蛋白是一种敏感的指标， 其表达于近端小管上，而在正常人肾脏中并不表达。所以m 1 是肾组织受损的 1 6 徐州医学院硕士学位论文 一个指标。在缺血性a r f 或其他形式的a r f 以及慢性肾病中可有k i m 1 的高表 达。h a n 等研究发现，大动脉闭塞导致轻度的小管损伤病人中，尿k i m 1 的上 升要比尿中管型出现的早，而后恢复到原来的水平，k i m 1 是缺血性a r f 较有 效的监测指标，与其它形式急、慢性损伤尤其是单纯缺血性a r f 相比，缺血再灌 注性a r f 的k i m 1 浓度升高要明显得多。i c h i m u r a 等【l l 】认为k i m l 亦可能作为 肾毒性引起的小管损伤或a r f 的标志，在给予顺铂或大剂量叶酸处理致肾功能受 损后，m 1 在血肌酐明显增高之前即可在尿中出现。本实验观察到，兔创伤性 休克后，血浆中k i m 1 开始出现并逐渐上升，分别应用生理盐水、生理盐水加亚 甲蓝进行复苏后，k i m 1 上升趋势减慢，且亚甲蓝组明显优于生理盐水组。这与 近来研究发现的k i m 1 表达于受损的近曲小管上皮细胞，在肾缺血1 0 分钟时表达 明显上调，与肾小管损伤程度密切相关，且在肾损伤及恢复过程中持续增高现象 一致。 超氧化物歧化酶( s u p e r o x i d ed i s m u t a s e ，s o d ) 是一组具有降低氧自由基水 平以及调节炎症反应作用的金属酶，对于休克、缺血再灌注损伤所产生的活性氧 家族( r e a c t i v eo x y g e ns p e c i e s ，r o s ) 具有明显的清除作用。s o d 是体内重要的 过氧化物酶，能及时地清除产生的氧自由基( o x y g e nf r e er a d i c a ，o f r ) ：m d a 是 过氧化脂质降解产物，其含量常可反映机体内脂质过氧化的程度，其水平增高时， 可引起明显的细胞或组织损伤。临床应用发现，m b 在人体内可直接清除自由基， 对组织细胞可提供多途径的保护作用【1 2 1 。d o t s c h 等【1 3 1 证实低浓度的m b 即有o f r 清除剂特性。本实验研究显示，创伤性休克兔在复苏后8 h 肾组织s o d 含量明显 下降，m d a 含量明显升高，表明肾缺血再灌注后内源性o f r 清除系统迅速消耗， 从而导致肾内o f r 增加，破坏肾组织内皮细胞及细胞器膜结构和功能，最终引起 肾缺血再灌注损伤。 m b 为一种氧化还原剂，很早人们就发现，注入中低剂量m b 时，血压进行性 升高，心肌收缩加强。临床研究证实【1 4 1 ，应用m b 可提高感染性休克患者的平均 1 7 徐州医学院硕士学位论文 动脉压、肺动脉