心悸新版PPT课件.ppt

心悸 1 1 教学目的与要求 了解心悸的一般概念和特征 了解心悸的病因 掌握心悸的病机主要是阴 阳 气 血亏损 心失所养 或痰 饮 火扰乱心气 心主不安 2 掌握心悸的诊断要点 心悸与怔忡 奔豚的鉴别 了解辨病诊查知识 掌握心虚胆怯 心血不足 阴虚火旺 心阳不振 水饮凌心 瘀阻心络 痰火扰心等证的辨证论治 3 熟悉心悸辨证应分辨虚实标本主次 治疗当区分痰 饮 火 瘀的偏盛及阴虚 阳虚 血虚 气虚之不同 熟悉心悸的轻重危急证候的辨别及治疗 4 重点 难点 重点 病因病机 诊断要点 与怔忡 奔豚的鉴别 辨证的虚实标本主次 阴虚 阳虚 血虚 气虚之不同治疗 难点 各型的辨证论治 5 心悸是指病人自觉心中悸动 惊惕不安 甚则不能自主的一种病证 临床一般多呈发作性 每因情志波动或劳累过度而发作 且常伴胸闷 气短 失眠 健忘 眩晕 耳鸣等症 概念 惊悸 病情较轻者 怔仲 病情较重者 可呈持续性 6 1 内经 1 1无心悸或惊悸 怔忡之病名 已认识到心悸的病因有宗气外泄 心脉不通 突受惊恐 复感外邪等 历代医家的认识 1 1 1 素问 平人气象论 曰 左乳下 其动应衣 宗气泄也 7 1 1 2 素问 举痛论 云 惊则心无所倚 神无所归 虑无所定 故气乱矣 1 1 3 素问 痹论 亦云 脉痹不已 复感于邪 内舍于心 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 8 1 2对心悸脉象的变化有深刻认识 记载脉律不齐是本病的表现 1 2 1 素问 三部九候论 说 参伍不调者病 1 2 2 素问 平人气象论 说 脉绝不至曰死 乍疏乍数曰死 这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载 9 2 汉代张仲景的 金匮要略 和 伤寒论 2 1首见心悸的病名 称之为 心动悸 心下悸 心中悸 及 惊悸 等 10 2 2主要病因 惊扰 水饮 虚劳及汗后受邪等 金匮要略 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治 寸口脉动而弱 动则为惊 弱则为悸 2 3记载了心悸时表现的结 代 促脉及其区别 2 4提出了基本治则 并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂 11 3 成无己 伤寒明理论 悸 提出心悸病因不外气虚 痰饮两端 其气虚者 由阳气虚弱 心下空虚 内动而为悸也 其停饮者 由水停心下 心主火而恶水 水既内停 心不自安 则为悸也 12 4 丹溪心法 认为心悸的发病应责之虚与痰 惊悸者血虚 惊悸有时 从朱砂安神丸 怔忡者血虚 怔忡无时 血少者多 有思虑便动属虚 时作时止 痰因火动 13 5 明代 医学正传 惊悸怔忡健忘证 对惊悸 怔忡的区别与联系有详尽的描述 怔忡者 心中惕惕然动摇而不得安静 无时而作者是也 惊悸者 蓦然而跳跃惊动 而有欲厥之状 有时而作者是也 14 6 景岳全书 怔忡惊恐 6 1惊 因病而惊和因惊而病 6 2怔仲 由阴虚劳损所致 且 虚微动亦微 虚甚动亦甚 7 清代 医林改错 重视瘀血内阻导致心悸怔忡 记载了用血府逐瘀汤每多获效 15 根据本病的临床特点 各种原因引起的心律失常 如心动过速 心动过缓 期前收缩 心房颤动或扑动 房室传导阻滞 病态窦房结综合征 预激综合征以及心功能不全 心肌炎 一部分神经官能症等 如表现以心悸为主症者 均可参照本病证辨证论治 同时结合辨病处理 现代医学相关疾病 16 心悸的发生多因体质虚弱 饮食劳倦 七情所伤 感受外邪及药食不当等 以致气血阴阳亏损 心神失养 心主不安 或痰 饮 火 瘀阻滞心脉 扰乱心神 病因病机 17 1 体虚劳倦禀赋不足 素质虚弱久病伤正 耗损心之气阴劳倦太过伤脾 生化之源不足 气血阴阳亏乏 脏腑功能失调 心神失养 发为心悸 丹溪心法 惊悸怔忡 所言 人之所主者心 心之所养者血 心血一虚 神气不守 此惊悸之所肇端也 病因 18 2 七情所伤2 1平素心虚胆怯 突遇惊恐 忤犯心神 心神动摇 不能自主而心悸 素问 举痛论 所说 惊则心无所倚 神无所归 虑无所定 故气乱矣 济生方 惊悸论治 指出 惊悸者 心虚胆怯之所致也 19 2 2长期忧思不解 心气郁结 阴血暗耗 不能养心而心悸 2 3化火生痰 痰火扰心 心神失宁而心悸 2 4大怒伤肝 大恐伤肾 怒则气逆 恐则精却 阴虚于下 火逆于上 动撼心神亦可发为惊悸 20 3 感受外邪风 寒 湿三气杂至 合而为痹 痹证日久 复感外邪 内舍于心 痹阻心脉 心血运行受阻 发为心悸 或风寒湿热之邪 由血脉内侵于心 耗伤心气心阴 亦可引起心悸 素问 痹论 篇指出 脉痹不已 复感于邪 内舍于心 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 温病 疫毒均可灼伤营阴 心失所养 或邪毒内扰心神 如春温 风温 暑温 白喉 梅毒等病 往往伴见心悸 21 4 药食不当4 1嗜食醇酒厚味 煎炸炙博 蕴热化火生痰 痰火上扰心神则为悸 清代吴澄 不居集 怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠 所谓 心者 身之主 神之舍也 心血不足 多为痰火扰动 22 4 2药物过量或毒性较剧 耗伤心气 损伤心阴 引起心悸 如中药附子 乌头 雄黄 蟾酥 麻黄等 西药锑剂 洋地黄 奎尼丁 阿托品 肾上腺素等 或补液过快 过多等 23 基本病机 气血阴阳亏虚 心失所养邪扰心神 心神不宁 病机 24 病位 在心 而与肝 脾 肾 肺四脏密切相关 心 气血不足 心失滋养 搏动紊乱 心阳虚衰 血脉瘀滞 心神失养 25 肾 肾阴不足 不能上制心火 水火失济 心肾不交 肾阳亏虚 心阳失于温煦 阴寒凝滞心脉 肝 肝失疏泄 气滞血瘀 心气失畅 26 脾胃 脾胃虚弱 气血乏源 宗气不行 血脉凝留 脾失健运 痰湿内生 扰动心神 肺 热毒犯肺 肺失宣肃 内舍于心 血运失常 肺气亏虚 不能助心以治节 心脉运行不畅 27 病性 有虚实两方面 虚证 气 血 阴 阳亏损 使心失滋养 实证 痰火扰心 水饮上凌或心血瘀阻 气血运行不畅 28 虚实之间可以相互夹杂或转化 实证日久 病邪伤正 可分别兼见气 血 阴 阳之亏损 虚证也可因虚致实 兼见实证表现 临床上阴虚者常兼火盛或痰热 阳虚者易夹水饮 痰湿 气血不足者 易兼气血瘀滞 29 心悸初起以心气虚为常见 可表现为心气不足 心血不足 心脾两虚 心虚胆怯 气阴两虚等证 病久阳虚者则表现为心阳不振 脾肾阳虚 甚或水饮凌心之证 阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚 心肾不交等证 若阴损及阳 或阳损及阴 可出现阴阳俱损之候 若病情恶化 心阳暴脱 可出现厥脱等危候 预后 30 1 自觉心搏异常 或快速 或缓慢 或跳动过重 或忽跳忽止 呈阵发性或持续不解 神情紧张 心慌不安 不能自主 2 伴有胸闷不舒 易激动 心烦寐差 颤抖乏力 头晕等症 中老年患者 可伴有心胸疼痛 甚则喘促 汗出肢冷 或见晕厥 诊查要点 诊断依据 31 3 可见数 促 结 代 缓 沉 迟等脉象 3 1迟脉 是一种脉率在40 50次 分之间的脉律基本规整的脉象 见于窦性心动过缓 完全性房室传导阻滞 3 2结脉 指脉率缓慢而伴有不规则歇止的脉象 见于 度以上窦房 房室传导阻滞 室内传导阻滞 及多数过早搏动 32 3 3代脉 指脉率不快而伴有规则歇止的脉象 多见于 度窦房 房室传导阻滞 以及二联律 三联律等 迟脉 结脉 代脉多见于气血阴阳不足 如 伤寒论 辨脉法 云 阴盛则结 素问 脉要精微论 代则气衰 33 3 4数脉 指脉律规整而脉率在100 150次 分之间的一种脉象 见于窦性心动过速 3 5疾脉 指脉来疾速 脉率在150次 分以上而脉律较整齐的一种脉象 见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速 房扑或房颤伴2 1房室传导等 34 3 6促脉 指脉率快速而兼有不规则歇止的一种脉象 多见于过早搏动 数脉 促脉多见于正虚邪实之证 古云 阳盛则促 数为阳热 邪实多见阳盛实热或邪实阻滞之证 而促脉则多见于真阴重绝 阳亢无制 对以上三脉 古人有 实宜凉清虚温补 之训 35 普通心电图检查动态心电图监测食道心房调搏阿托品试验心室晚电位检测 5 相关检查 36 1 惊悸与怔忡惊悸发病 多与情绪因素有关 可由骤遇惊恐 忧思恼怒 悲哀过极或过度紧张而诱发 多为阵发性 病来虽速 病情较轻 实证居多 可自行缓解 不发时如常人 怔忡多由久病体虚 心脏受损所致 无精神等因素亦可发生 常持续心悸 心中惕惕 不能自控 活动后加重 多属虚证 或虚中夹实 病来虽渐 病情较重 不发时亦可兼见脏腑虚损症状 惊悸日久不愈 亦可形成怔忡 病证鉴别 37 2 心悸与奔豚奔豚发作之时 亦觉心胸躁动不安 难经 五十六难 云 发于小腹 上至心下 若豚状 或上或下无时 称之为肾积 故本病与心悸的鉴别要点为 心悸为心中剧烈跳动 发自于心 奔豚乃上下冲逆 发自少腹 38 辨证要点1 应分虚实 虚者系指脏腑气血阴阳亏虚 实者多指痰饮 瘀血 火邪上扰 辨证论治 39 2 应辨病辨证相结合 2 1功能性心律失常 多由植物神经功能失常所致 临床以快速型多见 辨证多为气阴两虚 心神不安 2 2器质性心律失常 临床以风心病 冠心病 病毒性心肌炎为多见 40 2 2 1冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主 兼有痰瘀 2 2 2风心病伴心律失常者 以心脉瘀阻为主 2 2 3病毒性心肌炎伴心律失常者 属邪毒内侵 内舍于心 常伴气阴两虚 瘀阻脉络 41 3 观察脉象变化也是心悸辨证中的重要内容3 1如脉率快速型心悸 可有一息六至之数脉 一息七至之疾脉 一息八至之极脉 一息九至之脱脉 一息十至以上之浮合脉 42 3 2脉率过缓型心悸 可见一息四至之缓脉 一息三至之迟脉 一息二至之损脉 一息一至之败脉 二息一至之奇精脉 3 3脉律不整型心悸 脉象可见有数时一止 止无定数之促脉 缓时一止 止无定数之结脉 脉来更代 几至一止 止有定数之代脉 脉来乍疏乍数 忽强忽弱之雀啄脉 临床应结合病史 症状 决定脉症从舍 一般认为 凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆 病情重笃 而脉象散乱模糊者为病危之象 43 应分虚实 虚证 补气 养血 滋阴 温阳 实证 祛痰 化饮 清火 行瘀 本病以虚实错杂为多见 且虚实的主次 缓急各有不同 故治当相应兼顾 同时 由于心悸以心神不宁为其病理特点 故应酌情配合安神镇心之法 治疗原则 44 证治分类 心虚胆怯证 心悸不宁 善惊易恐 坐卧不安 不寐多梦而易惊醒 恶闻声响 食少纳呆 苔薄白 脉细略数或细弦 证候 45 镇惊定志 养心安神 病机 气血亏损 心虚胆怯 心神失养 神摇不安 治法 46 代表方 安神定志丸加减 本方益气养心 镇惊安神 用于心悸不宁 善惊易恐 少寐多梦 食少 纳呆者 常用药 龙齿 琥珀镇惊安神 酸枣仁 远志 茯神养心安神 人参 茯苓 山药益气壮胆 天冬 生地 熟地滋养心血 配伍少许肉桂 有鼓舞气血生长之效 五味子收敛心气 47 随证加减 气短乏力 头晕目眩 动则为甚 静则悸缓 为心气虚损明显 重用人参 加黄芪以加强益气之功 心阳不振 用肉桂易桂枝 加附子 以温通心阳 心血不足 加阿胶 首乌 龙眼肉以滋养心血 心气郁结 心悸烦闷 精神抑郁 加柴胡 郁金 合欢皮 绿萼梅以疏肝解郁 气虚夹湿 加泽泻 重用白术 茯苓 气虚夹瘀 加丹参 川芎 红花 郁金 48 证候 心悸气短 头晕目眩 失眠健忘 面色无华 倦怠乏力 纳呆食少 舌淡红 脉细弱 心血不足证 49 病机 气血亏虚 心失所养 治法 补血养心 益气安神 50 代表方 归脾汤加减 本方有益气补血 健脾养心的作用 重在益气 意在生血 适用于心悸怔仲 健忘失眠 头晕目眩之症 51 常用药 黄芪 人参 白术 炙甘草益气健脾 以资气血生化之源 熟地黄 当归 龙眼肉补养心血 茯神 远志 酸枣仁宁心安神 木香理气醒脾 使补而不滞 52 随证加减 五心烦热 自汗盗汗 胸闷心烦 舌淡红少津 苔少或无 脉细数或结代 为气阴两虚 治以益气养血 滋阴安神 用炙甘草汤加减以益气滋阴 补血复脉 阳虚而汗出肢冷 加附子 黄芪 煅龙骨 煅牡蛎 53 兼阴虚 重用麦冬 地黄 阿胶 加沙参 玉竹 石斛纳呆腹胀 加陈皮 谷芽 麦芽 神曲 山楂 鸡肉金 枳壳健脾助运失眠多梦 加合欢皮 夜交藤 五味子 柏子仁 莲子心等养心安神 热病后期损及心阴而心悸者 以生脉散加减 有益气养阴补心之功 54 证候 心悸易惊 心烦失眠 五心烦热 口干 盗汗 思虑劳心则症状加重 伴耳鸣腰酸 头晕目眩 急躁易怒 舌红少津 苔少或无 脉象细数 阴虚火旺证 55 病机 肝肾阴虚 水不济火 心火内动 扰动心神 治法 滋阴清火 养心安神 56 代表方 天王补心丹合朱砂安神丸加减 前方滋阴养血 补心安神 适用于阴虚血少 心悸不安 虚烦神疲 手足心热之症 后方清心降火 重镇安神 适用于阴血不足 虚火亢盛 惊悸怔忡 心神烦乱 失眠多梦等症 57 常用药 生地 玄参 麦冬 天冬滋阴清热 当归 丹参补血养心 人参 炙甘草补益心气 黄连清热泻火 朱砂 茯苓 远志 枣仁 柏子仁安养心神 五味子收敛耗散之心气 桔梗引药上行 以通心气 58 肾阴亏虚 虚火妄动 遗精腰酸者 加龟板 熟地 知母 黄柏 或加服知柏地黄丸 阴虚而火热不明显者 可单用天王补心丹 阴虚兼有瘀热者 加赤芍 丹皮 桃仁 红花 郁金等清热凉血 活血化瘀 随证加减 59 心阳不振证 证候 心悸不安 胸闷气短 动则尤甚 面色苍白 形寒肢冷 舌淡苔白 脉象虚弱或沉细无力 60 病机 心阳虚衰 无以温养心神 治法 温补心阳 安神定悸 61 代表方 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 前方温补心阳 安神定悸 适用于心悸不安 自汗盗汗等症 后方益心气 温心阳 适用于胸闷气短 形寒肢冷等症 62 常用药 桂枝 附片温振心阳 人参 黄芪益气助阳 麦冬 枸杞滋阴 取 阳得阴助而生化无穷 之意 炙甘草益气养心 龙骨 牡蛎重镇安神定悸 63 随证加减 形寒肢冷者 重用人参 黄芪 附子 肉桂温阳散寒 大汗出者重用人参 黄芪 煅龙骨 煅牡蛎 山萸肉益气敛汗 或用独参汤煎服 水饮内停者 加葶苈子 五加皮 车前子 泽泻等利水化饮 64 夹瘀血者 加丹参 赤芍 川芎 桃仁 红花 兼见阴伤者 加麦冬 甘枸杞 玉竹 五味子 若心阳不振 以致心动过缓者 酌加炙麻黄 补骨脂 重用桂枝以温通心阳 65 证候 心悸眩晕 胸闷痞满 渴不欲饮 小便短少 或下肢浮肿 形寒肢冷 伴恶心 欲吐 流涎 舌淡胖 苔白滑 脉象弦滑或沉细而滑 水饮凌心证 66 病机 脾肾阳虚 水饮内停 上凌于心 扰乱心神 治法 振奋心阳 化气行水 宁心安神 67 代表方 苓桂术甘汤加减 本方通阳利水 适用于痰饮为患 胸胁支满 心悸目眩等症 68 常用药 泽泻 猪苓 车前子 茯苓淡渗利水 桂枝 炙甘草通阳化气 人参 白术 黄芪健脾益气助阳 远志 茯神 酸枣仁宁心安神 69 随证加减 兼见恶心呕吐 加半夏 陈皮 生姜以和胃降逆 兼见肺气不宣 肺有水湿者 咳喘 胸闷 加杏仁 前胡 桔梗以宣肺 葶苈子 五加皮 防己以泻肺利水 兼见瘀血者 加当归 川芎 刘寄奴 泽兰叶 益母草 若见因心功能不全而致浮肿 尿少 阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者 当重用温阳利水之品 如真武汤 70 证候 心悸不安 胸闷不舒 心痛时作 痛如针刺 唇甲青紫 舌质紫暗或有瘀斑 脉涩或结或代 心脉瘀阻证 71 病机 血瘀气滞 心脉瘀阻 心阳被遏 心失所养 治法 活血化瘀 理气通络 72 代表方 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 前方养血活血 理气通脉止痛 适用心悸伴阵发性心痛 胸闷不舒 舌质紫暗等症 后方温通心阳 镇心安神 用于胸闷不舒 少寐多梦等症 73 常用药 桃仁 红花 丹参 赤芍 川芎活血化瘀 延胡索 香附 青皮理气通脉止痛 生地 当归养血活血 桂枝 甘草以通心阳 龙骨 牡蛎以镇心神 74 随证加减 气滞血瘀 加用柴胡 枳壳 气虚加黄芪 党参 黄精 血虚加何首乌 枸杞子 熟地 阴虚加麦冬 玉竹 女贞子 阳虚加附子 肉桂 淫羊藿 络脉痹阻 胸部窒闷 加沉香 檀香 降香 夹痰浊 胸满闷痛 苔浊腻 加瓜蒌 薤白 半夏 广陈皮 胸痛甚 加乳香 没药 五灵脂 蒲黄 三七粉等祛瘀止痛 75 证候 心悸时发时止 受惊易作 胸闷烦躁 失眠多梦 口干苦 大便秘结 小便短赤 舌红 苔黄腻 脉弦滑 痰火扰心