心_电_监_护培训PPT课件.ppt

心电监护 南浦ICU马红 1 监护仪操作规程 检查电源插头是否正确连接到电源插座上按电源开关 打开监护仪 在监护仪自检的过程中不要对监护仪进行任何操作 待自检完成后再进行常规操作检查心电电极 指夹 探头及袖带等是否连接到病人身上的正常部位及连接的可靠性检查监护仪自动设置的报警界限等各项当前设置是否符合要求 如有需要可进行适当的调整 2 监护仪操作注意事项 注意保持使用环境的清洁 切勿将药品或液体放置在仪器上面定期清洁触摸屏的边框 保持触摸屏的灵敏 可用酒精棉签进行清洁不要用力折心电缆线 血氧饱和度探头 有创血压探头等各种缆线 使用时要轻拿轻放监测心电时应先对病人身上贴电极部位的皮肤做清洁 将心电缆线扣于电极片上 再将电极片贴到病人身上 可保证电极片与病人皮肤的良好接触 减少心电图形的干扰 3 监护仪操作注意事项 血氧饱和度探头分为接口与指夹两部分 与监护仪相连的为接口部分 从监护仪上卸下接口部分时 须先按住接口处的卡子 再向外拉出 切勿左右旋转将血氧饱和度指夹从接口部分卸下时 须先翻开接口部分的保护盖 再将指夹拉出 同样不要左右旋转监测血氧饱和度时 将指夹套在病人的食指上 并尽量使病人保持平静监测无创血压时 袖带和病人手背间应可容纳一指 4 心电图监测 心率显示屏上可见直接数字显示心律有无严重心律失常如室早 室速 室上速 室颤 房颤 房扑及房室传导阻滞等 具备心律失常分析程序的仪器可自动分析并报警 5 心电图监测 波形观察各波形 各段有无明显异常 有的仪器可显示ST段移位的程度 对于复杂的心律失常 须做标准心电图综合判断成人一般60 100次 分 婴幼儿较快 可达130 150次 分 监护仪报警范围一般成人设置在50 120次 分之间 特殊情况 应设置在病人基础心率的 20 6 7 8 9 窦速 成人心率超过100次 分短暂的多为剧烈运动或情绪激动时的一种生理反应 异丙肾上腺素 麻黄素 阿托品等药物 发热 低血压 疼痛 缺氧 贫血等全身性疾患 甲状腺功能亢进 心肌炎 心包炎以及伴有心功能不全的各种器质性心脏病均可引起窦速 10 窦速 心率一般不超过140次 分 罕有超过170次 分者 当速度超过140次 分时需与室上性阵发性心动过速 以及2 1传导的心房扑动相鉴别 其心电图特点 1 窦性P波 2 P波频率在100次 分以上 3 P R间期大于0 12s 11 窦速 处理 除病因治疗外 常不需特殊的处理 少数可酌情选用镇静剂 12 窦缓 窦性心率频率低于60次 分常见于老年人 运动员和迷走神经张力过高者 高位颈髓损伤病人 有些抗心律失常药物或其他药物 如利血平 吗啡等也可引起 心率多在45 min以上 偶有低于40 min者 一般不引起症状 若心率过于缓慢或伴有器质性心脏病时 可有头昏 乏力 胸闷或心功能不全等表现 13 窦缓 其心电图特点 1 窦性P波 2 P波频率低于60 min3 P R间期大于0 12s阿托品 异丙肾上腺素可增加心率 14 窦速 窦缓 15 窦性停搏 窦房结在多个心动周期中不能形成冲动 以致不能激动心房或整个心脏 又称窦性静止窦房结功能低下见于迷走神经兴奋或洋地黄中毒 高血钾 心肌炎 病窦综合症等 16 窦性停搏 其心电图特点 一段长间歇中见不到P波 间歇期与基本的窦性P P间期无公倍数关系治疗 除针对病因外 可予以阿托品 麻黄素或异丙肾上腺素 17 18 房早 很常见 可发生于正常人 也可以是各种临床情况的反应 如肺部疾病 心肌缺血 感染等 若无症状不需要治疗 但有时房早是其它房性心律失常的先兆 如房扑 房颤等 心电图特点 1 提前出现的P 波 P 波形态不同于窦性P波 2 P R间期大于或等于0 12s 3 QRS波群形态与窦性心律者相似 4 早搏后往往有个不完全性代偿间歇 19 20 室早 心电图特点 1 提前出现的QRS波群 其前无相关的P波 2 提前出现的QRS 波群宽大畸形 时程常大于等于0 12s 3 有继发性ST T改变 4 常有完全性代偿间歇 21 室早 最常见因素 心肌缺血 感染和全身麻醉频发早搏可使心排血量和重要脏器的灌注减少 出现乏力 头晕 胸闷或使原有的心绞痛或心力衰竭症状加重 22 室早 治疗与护理 注意观察早搏的发生频率及有无相关诱因 尤其是心肌梗死或低血钾出现的室早 应密切观察心电监护 可能是室性心动过速或室颤的前奏 嘱病人安静休息 给予高流量的氧气吸入 及时建立静脉通路合理用药 心力衰竭患者的室早 若系洋地黄剂量不足引起者 应酌加洋地黄剂量 反之 对洋地黄本身毒性反应引起的室早 则宜用苯妥英钠 而对于频繁的室早则宜用利多卡因 23 24 25 26 27 28 房扑与房颤 房性快速心律失常 其房性异位激动频率分别达到250 350 min与350 600 min 房颤远较房扑常见 其发生频率为10 20 1 二者在病因与发病机理方面密切相关 切可以相互转化 心电图特点 房扑1 P波消失 代以形态 间距及振幅均绝对规整呈锯齿样的F波 F波间无等电位线 其频率为250 350 min2 QRS波群形态多与窦性心律时类似 也可有室内差异传导 房室传导比例多为2 1 3 1或4 1 有时传导比例不固定 则心室律也不规则 29 房扑与房颤 房颤1 P波消失 由大到小 形态不一 毫无规律的f波所取代 其频率在350 600 min 2 QRS波群间距不等 形态与窦性心律相似 伴有室内差异性传导时形态可有变异 30 31 32 房扑与房颤 治疗与护理 1 准确识别心电图 分清房颤和房扑 同时观察病人的心律 心率与脉搏 确定有无短绌 了解病人心房颤动发作的性质是阵发性还是持续性 2 房颤发作时 患者宜安静休息 必要时给予镇静 吸氧 对发作短暂 无明显症状者可不予以处理 但定期随访 3 房颤发作主要是控制心室率 一般选用洋地黄制剂来增加心肌收缩力 减慢心室率 改善全身血液供应 常用的洋地黄制剂有西地兰 地高辛 使用时护理上要注意洋地黄的毒性反应 33 房扑与房颤 4 药物复律 主要用奎尼丁阵发性房颤使用胺碘酮效果更佳5 药物复律无效者可选用同步直流电复律6 房扑无症状者可以不予治疗 伴有心功能不全且持续时间较长的病人 应当吸氧 建立通畅的静脉通路 控制液体的入量 接受同步电复律治疗 电击能量50J 其成功率90 以上7 房颤或房扑时 房内可形成血栓 血栓脱落可引起动脉栓塞 护理中注意防止脑栓塞和肺栓塞 34 室扑与室颤 是最严重致命性的异位心律 室扑多为暂时性的 常迅速转为室颤 两者对循环功能的影响均相当于心室停搏 常为临终前的表现 心电图特点 室扑各波不能分辨 代以一系列较为规律 宽大 连续出现振幅较高的波形 向上和向下的波幅相等 频率为150 300 min室颤各波均消失 代以振幅较低 形态 大小不一 快慢不均的连续波动 频率250 500 min急救 立即进行非同步直流电除颤 35 36 37 38 39 40 41 除颤仪操作规程 首先用心电图确定心室纤颤 与病人临床状态对照准备进行除颤把除颤仪接上电源 机器也可用电池驱动 但电池一定要充电充足根据能量输出能量设定开关选择合适除颤能量用导电膏完全覆盖电极板整个表面 注意不能涂到医生手上 或垫4 8层纱布 注意两电极板间距离要大于10cm把电极板放在病人胸前正确位置 心前区 胸骨右缘第二肋间心尖区 左锁骨中线第五肋间 施加10 12Kg压力按下充电按钮进行充电 等待除颤仪提示充电完成适度调节电极安放位置和施加压力确认没有其他人员和病人有身体接触 没有形成电流回路按下除颤电极上的两个 除颤 按钮使用完成后将电源设定在 OFF 档 42 无创动脉血压的监测 选择与病人相符合的合适的袖带型号 与监护仪连接妥当后调节适当的间隔时间 仪器即可自动显示血压值注意事项 对于严重心律失常患者 如房颤 心率极快的心律失常等 无创自动测压可能不准确 各测量值之间差异很大 此时可取平均值 必要时使用有创测压更准确对于严重的心衰 休克 无创测压可能测不出 此时只能用手动测量代替或进行有创血压监测必须合理调节间隔时间 避免袖带段时间受压 静脉回流受阻 肢体肿胀 皮肤破溃 同时应避免在测压时同侧肢体进行抽血 输液等操作 正常血压收缩压 100 140mmhg舒张压60 90mmhg报警音调解病人基础血压的 20 43 有创外周动脉血压的监测 常用设备 血管穿刺设备 压力传感器 换能器及监护仪 肝素加压冲洗装置注意事项及护理 定时巡视 妥善固定 防止管通接头处脱开 避免大出血掌握正确的肝素冲洗法 防止官腔内凝血 堵塞严格无菌操作 防止污染动脉穿刺管仅可作测压及抽取动脉血标本使用 严禁注射 加药等 44 肺动脉导管监测 常用的为Swan Ganz热稀释球囊漂浮导管Swan Ganz气囊漂浮导管经肘静脉 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉穿刺置管 导管经上或下腔静脉进入右心房 右心室到肺动脉 从Swan Ganz气囊漂浮导管所获得的直接指标为右心房压力 RAP 肺动脉压力 PAP 肺毛细血管楔压 PCWP 心输出量 CO 插人漂浮导管的并发症 心律失常 导管气囊破裂 感染及血栓性静脉炎 肺栓塞 导管堵塞或肺动脉血栓形成 肺动脉破裂 导管在心腔内扭曲 打结 45 一般漂浮导管留置时间为3 5天 也可保留至9天或更长 但一般对导管留置5天以上的压力数值可信度表示怀疑 如出现血栓性静脉炎或有栓塞时应拔除导管 导管留置的最佳时间为48 72小时 肺动脉导管监测 46 血压不稳定或有使用血管活性药物患者应注意严密观察血压变化 再次测量血压或换另一侧肢体测量 如有有创血压应重新调零 以确定血压发生变化如有血管活性药物在使用应先确定血管活性药物是准确无误的进入病人体内的 药液没有渗出 微泵在工作 再根据血压变化情况调节速度测CVP无血管活性药物 加大或减慢输液以观察效果如血压仍进行性下降 或突然变化很大 应立即通知医生 血压突然发生变化 升高或降低时 47 正常值5 10cmH2O 主要反映心室前负荷 其高低与血容量 静脉张力 右心室功能有关 监测CVP时应注意 病人没有在输注高渗液 放平病人床头 将输液皮管与延长管分离 并垂直 待液面不再下降 在某一水平面波动时以腋中线第四肋间即右心房为水平线测量垂直距离 注意防止空气进入体内 注意消除呼吸机病人PEEP带来的误差 CVP 48 血管活性药物使用时的注意事项 确保输液管道的通畅 延长管没有脱开 液体没有外渗 输液泵准确无误的工作 最好单独一路使用 严禁在此路静推药液 浓度医生决定 速度由小到大逐渐调节 医嘱停止使用时应逐渐减小速度 至最后停止 药物使用时应严密观察病人血压 心率等生命体征变化 49 血氧饱和度监测 是指血红蛋白与氧结合达到饱和的百分数 即单位血浆中血红蛋白实际结合氧量与应当结合氧量之比 正常值 动脉血SaO293 98 静脉血SaO270 75 50 无创血氧饱和度监测 原理 通过置于手指末端 耳垂等处的红外光传感器来测量氧合血红蛋白的含量 其准确性受一些因素的影响 如皮肤颜色 末梢的灌注状态 皮肤角化层的厚度以及动脉血氧分压等 有创血氧饱和度监测 即通过抽动脉血直接测出的结果报警范围设置在90 特殊情况依据病人的实际值 20 51 病人氧饱和度下降 应换另侧肢体或其他手指监测 确定病人SaO2下降 感觉一下病人肢端皮温 稍调大氧流量或呼吸机氧浓度 观察效果 若仍持续性下降立即通知医生 并观察心率 心律 血压 做好抢救准备 监测动脉血气分析 52 血气分析 能协助判断有无呼吸功能异常和酸碱平衡障碍 是呼吸功能监测中必不可少的重要手段之一 主要包括血氧 血二氧化碳 血PH和血碳酸氢盐等多项指标 53 呼吸性酸中毒 任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不足均可引起 表现为 PH值下降 PaCO2 6 4Kpa AB SB且呈代偿性升高 血钾升高 治疗包括 对因治疗 解除呼吸道梗阻 增加通气量 拍背吸痰 调节呼吸机参数 增大Vt或f等 应用碱性药物 当PH0 4 以0 25 0 35为宜 FiO2过高可引起自主呼吸抑制 54 任何原因引起的肺通气量过多 表现为 PH 7 45 PaCO2 32mmhg AB SB且呈代偿性降低治疗包括 对因治疗 给予适当的镇静剂及呼吸抑制药 如芬太尼 合理调节呼吸机 如减少朝气量或呼吸频率等 适当给予吸氧 对症治疗 抽搐者可静注10 葡萄糖酸钙 体温高者可适当给予降温 必要时加用面罩或延长机械死腔容积 以增加CO2的重吸入 呼吸性碱中毒 55 常见原因 产酸过多 如饥饿 缺氧 休克等 排酸减少 如肾功能不全 射入酸过多 如大量服用酸性药物 碱丢失过多 如严重腹泻 肠瘘 胆瘘 胰瘘等 血气分析特点 PH 7 35 BE 3 PaCO2代偿性下降 BB AB下降 血钾增高 治疗 病因治疗 控制原发病 纠正脱水及电解质失衡 抗休克 应用碱性药物 如5 NaHCO3 11 2 乳酸钠和3 6 THAM静滴 补钾 纠正酸中毒后血钾下降 要根据情况适当补钾 代谢性酸中毒 56 常见于持续呕吐或胃肠减压 长期应用抗酸药物或胃酸分泌抑制剂 以及各种原因的缺钾及使用脱水 利尿剂 血气分析特点 PH 7 45 BE 3 PaCO2代偿性上升 AB SB和BB均上升 AB SB常伴低钾 低氯 低钙血症 治疗 首先去除诱因 治疗原发病 停用碱性药物 纠正脱水 对于轻度至中毒代谢性碱中毒病人 可用NS1000ml加KCl1 5 3g静滴 对于中毒代谢性碱中毒的病人 PH 7 55 血氯离子 70mmol L 应补酸性液体 如缓慢静滴25 盐酸精氨酸或2 氯化铵溶液 代谢性碱中毒 57 正常成人静息状态下16 18次