心源休克、心脏骤停的抢救PPT课件.ppt

,心源性休克、心脏骤停的抢救,陕西中医药大学附属医院急诊科岳黎明,1,Descriptionofthecontents,2015心源性休克治疗指南,2015心源性休克治疗指南,01流行病学02急性心肌梗死发生时的心源性休克03重症监护04重症监护下的血压和心搏出量的管理05院前和急诊救护06心源性休克和心脏骤停07循环支持08一般治疗09外科治疗和心源性休克10心脏毒性药物所致心源性休克的管理11心源性休克并发终末期心脏病12休克后治疗13其他原因14临床管理路径,01流行病学02急性心肌梗死发生时的心源性休克03重症监护04重症监护下的血压和心搏出量的管理05院前和急诊救护06心源性休克和心脏骤停07循环支持08一般治疗09外科治疗和心源性休克10心脏毒性药物所致心源性休克的管理11心源性休克并发终末期心脏病12休克后治疗13其他原因14临床管理路径,2,1、流行病学,强烈推荐,当心源性休克发生时，应常规寻找冠脉原因。,附属医院第一临床医学院,3,4、重症监护的血压和心搏出量的管理,（1）通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗可使平均动脉压（MAP）至少达到65mmHg，或既往有高血压病史的患者允许更高。（2）心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。,强烈推荐,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,4,（2017中国急性心衰临床实践指南）心源性休克的救治推荐意见：存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素IIbB，并最好监测动脉内血压IIaC。对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）IIIB。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克IIbC。,附属医院第一临床医学院,5,去甲肾上腺素俗称：正肾上腺素，2mg/1ml每支是强烈的受体激动剂，对1受体作用较弱，对2受体几乎无作用，可引起小动脉和小静脉的收缩，血管收缩的程度与血管上的受体有关，皮肤黏膜血管收缩最明显，其次肾血管，对冠脉作用不明显由于血管强烈收缩，使外周阻力增高，故心输出量不变或下降用法：0.1-2ug/kg/min泵入0.9%盐水40ml+20mg去甲，1ml/h开始，根据血压调整，也可0.5mg稀释后静推,6,4、重症监护的血压和心搏出量的管理,（3）肾上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。（4）多巴酚丁胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗。,强烈推荐,弱推荐,附属医院第一临床医学院,7,肾上腺素1mg/1ml每支肾上腺素是肾上腺髓质分泌的主要激素，当人经历某些刺激(例如兴奋，恐惧，紧张等)分泌出这种化学物质，能让人呼吸加快(提供大量氧气)，心跳与血液流动加速，瞳孔放大，为身体活动提供更多能量，使反应更加快速。肾上腺素会使心脏收缩力上升，使心脏、肝的血管扩张和皮肤、粘膜的血管收缩口服无效。皮下注射吸收缓慢，作用可维持1小时左右。肌肉注射因扩张骨骼肌血管而吸收较为迅速，作用可维持1030分钟。静脉注射立即生效，但作用仅维持数分钟用法：0.5-1mg皮下或肌注，或者1mg静推,附属医院第一临床医学院,8,多巴酚丁胺20mg/2ml每支主要作用于1受体，对2及受体作用相对较小，能直接激动1受体增强心肌收缩和增加搏出量，使心排出量增加与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏用法：1-20ug/kg/min泵入0.9%盐水30ml+200mg多巴酚丁胺，5ml/h开始,附属医院第一临床医学院,9,4、重症监护的血压和心搏出量的管理,（5）磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦不作为一线用药。,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,10,5、院前和急诊救护,（1）对于无明显诱因的休克，在院前应考虑到心源性可能并完善12导联心电图。（2）在院前救护中，舒张压高提示存在心室射血功能减弱进而引发了血容量减少或心衰。,强烈推荐,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,11,5、院前和急诊救护,（3）在院前，若没有明确的急性肺水肿或右室负荷过大的征象，谨慎扩容是必要的。（4）在院前和急诊救护中，升压药选去甲肾上腺素。,弱推荐,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,12,心源性休克时的容量管理（2017中国急性心衰指南）心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在1530min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少1015提示患者对输液有反应。,附属医院第一临床医学院,13,5、院前和急诊救护,（5）气管插管和辅助通气没有特定的适应征，除了右心室梗死（相对禁忌证）。（6）冠状动脉造影术应在明确的方案下进行（联系电话、绿色通道、技术过硬的医师以及术后床位）。,弱推荐,弱推荐,附属医院第一临床医学院,14,5、院前和急诊救护,（7）医疗紧急呼叫中心应将患者转运至专业的治疗中心。,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,15,6、心源性休克和心脏骤停,（1）心脏骤停后心源性休克的患病率高，因此应在心脏骤停后续治疗中常规行超声心动图检查以寻找心源性原因。（2）在已经证实的心脏骤停引发的心源性休克中，特别是有可电击复律心律的情况下，推荐常规行冠脉造影检查。,强烈推荐,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,16,6、心源性休克和心脏骤停,（3）存在或刚发生的心脏骤停后心源性休克不是低温疗法的禁忌症。（4）在心脏骤停后的心源性休克治疗过程中，务必避免体温过高。,强烈推荐,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,17,8、一般治疗,（1）在心源性休克中，左束支传导阻滞伴宽QRS波群的患者有可能实现心室再同步。（2）对于心源性休克伴心律失常（房颤）患者，恢复窦性心律或减慢心室率（若无法复律）已被证明是有帮助的。,强烈推荐,弱推荐,附属医院第一临床医学院,18,8、一般治疗,（3）在心源性休克时，应使用抗栓药物的常规剂量，在它们公认的适应症里，记住在这种情况下出血的风险更大。（4）硝基类血管活性药物在心源性休克中不应继续使用或开始启用。,强烈推荐,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,19,硝酸甘油5mg/1ml每支主要药理作用为松弛血管平滑肌，以扩张静脉为主，作用强度呈剂量正相关，对心外膜冠脉有扩张作用，故可改善冠脉流量，减少回心血量硝酸甘油释放氧化氮(NO)，NO激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸(cGMP)增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。而机体需要一段时间(8小时)空白期产生鸟苷酸环化酶用法：5-200ug/min泵入0.9%盐水48ml+10mg硝甘，3ml/h开始，血压控制不理想或心衰纠正不理想，5-10分钟可加量,附属医院第一临床医学院,20,8、一般治疗,（5）当心源性休克合并肺水肿时，可继续使用或开始启用利尿剂治疗。（6）心源性休克时不应使用受体阻滞剂。,强烈推荐,弱推荐,附属医院第一临床医学院,21,呋塞米：20mg/2ml每支有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂IB。袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物IC。应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等IC。用法：呋塞米静脉注射后5min出现利尿效果，3060min达到高峰，作用持续约2h。一般首剂量为2040mg，对正在使用呋塞米首剂量可加倍。单次给药和持续输注在有效性及安全性终点上均无显著差异，或托拉塞米510mg静脉注射。（2017中国急性心衰急诊临床实践指南）,附属医院第一临床医学院,22,12、休克后治疗,（1）一旦心源性休克的急性期得到控制，应适当予以治疗心衰的口服药物并密切监护。（2）在撤掉血管升压药早期，应使用受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂以减少心律失常及心衰复发的风险从而提高生存率。,强烈推荐,强烈推荐,附属医院第一临床医学院,23,2015版心肺复苏指南（AHA）,心脏骤停的抢救,附属医院第一临床医学院,24,内容,心肺复苏的概念2015版心肺复苏指南更新要点心肺复苏步骤,25,第一部分心肺复苏概念复苏：(Resuscitation)复活、苏醒=死而复生心肺复苏：(Cardio-PulmonaryResuscitation=CPR)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。中国心肺复苏指南,26,3,病理生理心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为大脑-心肺系统-肾脏及内分泌脑组织占体重的2%静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%血液供应量为心排出量的15%大脑只能有氧代谢，没有氧储备。5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！,27,3,时间就是生命！心脏骤停的严重后果以分秒来计算：35秒：黑蒙510秒：昏厥15秒左右：Adams-Stokes综合征发作1020秒：意识丧失3060秒：瞳孔散大60秒：呼吸渐停止12分钟：瞳孔固定、二便失禁3分钟：开始出现脑水肿4分钟：开始出现脑细胞死亡8分钟：“脑死亡”心肺复苏的“黄金4分钟”,附属医院第一临床医学院,28,3,时间就是生命！心脏骤停时间内复苏CPR成功率1min90%4min60%6min40%8min20%10min几乎0%即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,附属医院第一临床医学院,29,心脏骤停的心电图类型,可电击性心律：心室颤动、无脉性室速在猝死中占90%非可电击性心律：心室静止、室性逸搏心律处理两类心律失常的主要区别在于前者电击有效，而后者无效、复苏效果普遍极差,附属医院第一临床医学院,30,室性心动过速,附属医院第一临床医学院,31,室性逸搏心律,尖端扭转型室性心动过速,附属医院第一临床医学院,32,心脏骤停的五大体征,皮肤苍白、发绀,附属医院第一临床医学院,33,第二部分指南更新要点,2015年10月15日，新版美国心脏学会CPR和ECC指南隆重登场。时隔5年，AHA会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率以下为该指南对心肺复苏的更新要点：,34,1.快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。,附属医院第一临床医学院,35,2.生存链一分为二,AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。,附属医院第一临床医学院,36,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,附属医院第一临床医学院,37,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,附属医院第一临床医学院,38,3、按压深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,附属医院第一临床医学院,39,4、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,附属医院第一临床医学院,40,别再使劲按了！费劲！,新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离小于60英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,附属医院第一临床医学院,41,5、离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,附属医院第一临床医学院,42,6、通气,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。,附属医院第一临床医学院,43,7、除颤,10年的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。除颤、气管插管时中断按压不超过10秒，电击后应立即CPR，而心跳检查应在5组心肺复苏后进行,附属医院第一临床医学院,44,附属医院第一临床医学院,45,8、加压素被除名,10年版指南认为一剂静脉内推注的40单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,附属医院第一临床医学院,46,9、及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,附属医院第一临床医学院,47,10、及早PCI,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,附属医院第一临床医学院,48,11、低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,附属医院第一临床医学院,49,12、及早EMMS,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。,附属医院第一临床医学院,50,14、C-A-B顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。,附属医院第一临床医学院,51,第三部分心肺复苏步骤,初级复苏（basiclifesupport,BLS)高级复苏（advancedlifesupport,ALS)复苏后治疗（post-resuscitationtreatment,PRT),心肺复苏的三个阶段,附属医院第一临床医学院,52,事发地点，先想安全，防止次生扩大,判断现场的安全性,在紧急情况下通过实地感受、眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等来对异常情况做出判断。,1.现场环境判断,53,2.判断意识,拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：“喂！你怎么了？”如均无反应，则确定为意识丧失,轻拍重喊,附属医院第一临床医学院,54,55,3、呼救,镇定大声喊叫来人自己或吩咐他人拨打电话，获得AED告知科室、楼层、床号,来人呐！救命啊！,附属医院第一临床医学院,56,仰卧便于施救,右侧，一拳之隔,防止压伤患者的胳膊！,4、翻转成复苏体位,救护者位置及体位,被救护患者体位,57,确定按压位置,（1）.乳中线定位法,胸骨下半部,一岁以下两乳头连线下方,5、胸外心脏按压,58,按压的手法要领：,按压的手法,十指交叉,下手指上翘,身体直、手臂直。,有没有呼吸,十指交叉,附属医院第一临床医学院,59,胸部按压：按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,5-6cm,频率：100-120/分,深度：5-6厘米,60,开放气道,开放气道之前清理口腔（将病人头偏向一侧）开放气道方法：仰头举颏法双手抬颌法仰头抬颈法,附属医院第一临床医学院,61,62,口对口人工呼吸动作要点,捏鼻子,看胸是否起伏！,附属医院第一临床医学院,63,人工呼吸,球囊活瓣-面罩装置人工呼吸,用一支手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定由适当的通气。以2秒钟给予呼吸。气管插管后呼吸频率10次/分。,64,65,眼球活动，手脚抽动，开始呻吟等自主呼吸逐渐恢复触及颈动脉搏动面色转为红润双侧瞳孔缩小,心肺复苏有效指征,附属医院第一临床医学院,66,高级心肺复苏(ALS),ALS包括：BLS；建立和维持有效的通气和循环；心电、血压及呼吸末二氧化碳分压监测；电除颤与起搏治疗；建立静脉通路，药物治疗；尽快明确心脏骤停的病因并及时处理。,附属医院第一临床医学院,67,药物治疗,高级心肺复苏(ALS),附属医院第一临床医学院,68,高级心肺复苏(药物治疗),肾上腺素1.CPR中的首选药物，心律不适合电除颤时，应尽早给予。2.用于室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停博。3.剂量：1.0mg，I.V，如果无效，每3-5分钟可重复一次递增疗法能提高患者存活率？,不,附属医院第一临床医学院,69,高级心肺复苏(药物治疗),胺碘酮1.首选的抗心律失常药。2.适应症：对电除颤无效的顽固性室颤、室速；成功转复后发生的复发性室颤。3.用法：心脏停搏期间，初始剂量150mg,IV,无效或复发，1015分钟可重复输注150mg，再维持，日总剂量可达2g。利多卡因1.11.5mg/Kg，I.V，无效510分钟重复，第1h总剂量可达3mg/Kg，再无效，换药。2.目前的证据不足以支持常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，考虑立即使用。-原文,附属医院第一临床医学院,70,高级心肺复苏(药物治疗),阿托品1.适应证：