消化溃疡PPT课件.ppt

,消化性溃疡,1,溃疡是指胃肠道粘膜被自身消化而形成的粘膜缺损超过粘膜肌层而言，不同于糜烂。胃溃疡(gastriculcer)GU十二指肠溃疡(duodenal)DU,一、概念,2,消化性溃疡是全球性的多发病，但在不同国家、不同地区，其发病率可相差悬殊，大约10的人一生中患过消化性溃疡。,二、流行病学,3,消化性溃疡均好发于男性。男女之比在十二指肠溃疡为4.46.8:1，胃溃疡为3.64.7:1。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，两者之比为3：1，但在胃癌高发区则胃溃疡多于十二指肠溃疡。溃疡病可发生在不同的年龄，但十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者的发病高峰一般比后者早10年。自80年代以来，消化性溃疡者中老年人的比率呈增高趋势。这与国外报道相似。,4,1、胃酸分泌过多2、幽门螺杆菌感染3、药物因素4、胃排空延缓和胆汁反流5、应激6、环境因素和精神因素7、遗传因素发病机制：粘膜屏障功能降低，侵袭因子增强,三、病因及发病机制,5,(一)胃酸分泌过多盐酸是胃液的主要成分，由壁细胞分泌，受神经、体液调节。已知壁细胞膜含有3种受体，即组胺受体，胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后，细胞内第二信使便激活，进而影响胃酸分泌。壁细胞的受体兴奋，不管接受哪种刺激，最后均通过第二信使-cAMP和Ca2，影响壁细胞顶端的分泌性膜结构及质子泵-HKATP酶，使H分泌增加或减少。,6,十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多，主要与以下一些因素有关：1壁细胞数量增多正常人平均胃粘膜内大约有10亿个壁细胞，而十二指肠溃疡患者的壁细胞数量平均为19亿，比正常人高出约一倍。2壁细胞对刺激物质的敏感性增强3胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷正常人胃窦部G细胞分泌胃泌素的功能受到胃液pH的负反馈调节，当胃窦部的pH降至25以下时，G细胞分泌胃泌素的功能就受到明显的抑制。4迷走神经张力增高迷走神经释放乙酰胆碱，后者兼有直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌胃泌素的作用。,7,(二)幽门螺杆菌感染1983年Marshall和War-ren在微氧条件下从人体胃粘膜活检标本中找到幽门螺杆菌(Hp)。10多年来的研究表明，Hp感染是慢性胃炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要病因。1消化性溃疡中的Hp感染率排除近期服用抗生素、铋剂或非皮质激素类抗炎药(NSAID)者后，Hp在十二指肠溃疡患者中的检出率为95100。胃溃疡为70一85，但亦有高达90100的报道。,8,2Hp的根除降低了消化性溃疡的复发率，用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗愈合的溃疡，停药后一年复发率为5090，根除Hp后溃疡的一年复发率可降至10以下(多数在5以下)。,9,(三)药物因素某些解热镇痛药、抗癌药等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质激素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等曾被列为致溃疡因素。有人指出，规律性应用阿司匹林者较之不用阿司匹林者胃溃疡的患病率约高3倍。在心肌梗死病人中随机指定每日服用阿司匹林1.0g，持续3年较指定服用安慰剂者胃溃疡的发病率高6倍。服用阿司匹林并不引起十二指肠溃疡发病率的增高。阿司匹林至少通过两个主要的机制损害胃粘膜：破坏胃粘膜屏障；抑制前列腺素的合成，已经证明前列腺素可以保护胃粘膜免遭许多外源性因素的损伤。,10,(四)胃排空延缓和胆汁反流胃溃疡时多有胃排空延缓，研究表明胃溃疡患者，胃窦和幽门有形态学改变胃窦肌肉显著肥厚，自主神经节细胞损伤或减少，肌纤维变性和纤维化。胃溃疡患者胃窦和幽门区域的这种退行性变可使胃窦收缩失效，从而影响食糜的向前推进。胃排空延缓可能是胃溃疡发病机制中的一个因素.十二指肠内容物中某些成分，如胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃上皮。十二指肠内容物反流人胃可以引起胃粘膜的慢性炎症。受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏。从而推想胆汁反流入胃可能在胃溃疡的发病机制中起重要作用。,11,(五)遗传因素现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干。胃溃疡患者的家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；而在十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的是十二指肠溃疡而非胃溃疡。,12,(六)环境因素本病的发病率具有显著的地理环境的差异，我国，十二指肠溃疡比胃溃疡多见，但在日本则相反。季节性，国内好发季节为秋冬和冬春之交。食物对胃粘膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是本病发生的有关因素。吸烟可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸烟者可增加91.5。,13,(七)精神因素心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。精神创伤、恐惧等因素，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或(和)减弱胃十二指肠粘膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性发消化性溃疡，甚至出现并发症。,14,1、部位胃溃疡多发生于胃小弯，尤其是胃小弯、胃角。胃和十二指肠均有溃疡者，称复合性溃疡。2、数目消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数可有23个溃疡并存，称多发性溃疡。3、大小直径一般2cm称巨大溃疡。4、形态：典型的溃疡呈圆形或卵圆形，深而壁硬，溃疡边缘粘膜增厚或充血水肿。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以灰白或灰黄色苔膜。,四、内镜下所见,15,本病患者少数可无症状，或以出血，穿孔等并发症的发生作为首次症状，但绝大多数患者是以中上腹疼痛起病。食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液的刺激，均可使疼痛缓解，提示疼痛的发生与胃酸有关。,五、临床表现,16,(一)消化性溃疡疼痛特点1长期性由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均67年，有的可长达一、二十年，甚至更长。2周期性上腹疼痛呈反复周期性发作，为溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。全年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。,17,3节律性在一天中，凌晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，部分病人，由于夜间的胃酸较高，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经12小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。胃溃疡进食疼痛舒适十二指肠溃疡进食舒适疼痛,18,4疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切。5疼痛性质多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。,19,(二)消化性溃疡其他症状与体征1其他症状本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等自主神经系统不平衡的症状。2体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛；程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符,20,(三)特殊类型的消化性溃疡1老年人消化性溃疡胃溃疡多见，直径常可超过25cm，常表现为无规律的中上腹痛、呕血和(或)黑粪、消瘦，很少发生节律性痛、夜间痛及反酸。易并发大出血，注意有无癌变。2幽门管溃疡常伴胃酸分泌过高，其主要表现有：餐后立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使病人畏食，制酸药物可使腹痛缓解；好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解，易发生幽门梗阻。,21,3球后溃疡约占消化性溃疡的5，球后溃疡是指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多位于十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，内科治疗效果较差。4复合性溃疡指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病病情较顽固，并发症发生率高。5巨大溃疡巨大胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2cm者。疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显，并可发生致命性出血。巨大溃疡症状较顽固，治疗效果差，往往需要手术治疗。,22,溃疡进一步发展，穿透浆膜层即引起穿孔。前壁穿孔多引起急性腹膜炎；后壁穿孔往往和邻近器官如肝、胰、横结肠等粘连，而称穿透性溃疡。当溃疡基底的血管特别是动脉受到侵蚀时，会引起大出血。多次复发或破坏过多，愈合后可留有瘢痕，瘢痕收缩可成为溃疡病变局部畸形和幽门梗阻的原因。,23,(一)上消化道出血是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的2025，也是上消化道出血的最常见原因。一次出血后，容易发生再次出血。尚有10一15的患者以大量出血为消化性溃疡的首见症状。,六、并发症,24,(二)穿孔溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即导致急性穿孔；如溃疡穿透与邻近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小者只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。急性穿孔的发生率约占消化性溃疡病例的510。以男性和十二指肠溃疡多见，由于胃内容物量多大于十二指肠，故一旦胃溃疡穿孔，则更为严重。,25,急性穿孔时，临床上突然出现剧烈腹痛。腹痛常起始于右上腹或中上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹。如漏出内容物沿肠系膜根部流人右下盆腔时，可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔。腹痛可因翻身、咳嗽等动作而加剧，故病人常两腿卷曲而不愿移动。周围血白细胞总数和中性粒细胞增多。腹部X线透视多可发现膈下有游离气体，但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。严重的穿孔病人或溃疡穿透累及胰腺时，血清淀粉酶亦可增高，但一般不超过正常值的5倍。,26,(三)幽门梗阻溃疡活动期，溃疡周围组织的炎性充血、水肿或反射性地引起幽门痉挛，此类幽门梗阻属暂时性，可随溃疡好转而消失，内科治疗有效，故称之功能性幽门梗阻。由溃疡愈合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，非经外科手术而不能自动缓解，称之器质性幽门梗阻。呕吐是幽门梗阻的主要症状。呕吐内含发酵宿食。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部振水音，是幽门梗阻的特征性体征。,27,(四)癌变胃溃疡癌变的发生率不过1，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。凡中年以上的胃溃疡患者出现下列情况，均应警惕胃溃疡癌变的可能性：严格内科治疗46周，症状无好转者；无并发症而疼痛的节律性消失，食欲减退、体重明显减轻者;粪便隐血试验持续阳性并出现贫血者；胃镜检查或X线检查不能排除恶变者应定期复查。,28,(一)内镜检查Forrest分级与再出血率估计出血性消化性溃疡Forrest分级分级溃疡表现再出血率（%）Ia喷射性出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露42IIb附着血凝块22IIc黑色基底10III基底洁净5,七、检查,29,(二)X线钡餐检查消化性溃疡的主要X线征象是壁龛或龛影，龛影是溃疡存在的直接征象。胃溃疡的龛影多见于胃小弯，且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，X线钡餐检查时可发现局部压迹与激惹现象。,30,(三)胃液分析正常男性和女性的基础酸排出量(BAO)平均分别为2.5和1.3mmolh，男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmolh。当BAO10mmolh，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6pgkg注射后，最大酸排出量(MAO)，十二指肠溃疡者常超过40mmolh。由于各种胃病的胃液分析结果显示的胃酸幅度与正常人有重叠，因此对溃疡病的诊断仅作参考。,31,（四）其他粪OB试验：活动期有少量渗血，使OB(+)，但短暂，经治疗12周转阴，如持续阳性，应怀疑癌肿可能。,32,(一)诊断病史是诊断消化性溃疡的主要依据，根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。但确诊需要依靠内镜检查和X线钡餐检查。,八、诊断与鉴别诊断,33,(二)鉴别诊断：1.胃癌以下情况应当特别重视：中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。2.功能性消化不良是一种排除性诊断，这些患者常有上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，但内镜检查并无溃疡病灶及其他器质性变病。鉴别诊断主要依靠内镜检查。,34,35,3.慢性胆囊炎和胆石症对疼痛与进食油腻有关、位于右上腹、并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。4.胃泌素瘤本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。血清胃泌素水平增高胃液和胃酸分泌显著增多。,36,(一)内科基本治疗1生活乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累、避免刺激性食物及吸烟等，无论在发作期或缓解期均很重要。较长时间不能缓解者，应怀疑并发症(如穿透性溃疡)的存在，或者病因仍在起作用(如精神因素)。,九、治疗,37,2饮食目前对消化性溃疡患者的饮食持下列观点：细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；有规律定时进食，以维持正常消化活动的节律；急性活动期以少吃多餐为宜，不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒、酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物。,38,3镇静对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。4避免应用致溃疡药物应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：水杨酸盐及非皮质激素抗炎药（NSAIDS)；肾上腺皮质激素；利血平等。如果因风湿病或类风湿病必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时使用抗酸治疗和粘膜保护剂。研究表明，前列腺素E衍生物对NSAIDs引起的胃溃疡有良好的防治效果。,39,(二)降低胃酸药物的应用1组胺H2受体拮抗剂的应用西咪替丁是第一代组胺H2受体拮抗药，一次300mg剂量的西咪替丁可使空腹和进餐后胃酸分泌减少95和75，但其作用持续时间较短(6小时)，一日两个剂量(400mg，早晚各二次)。,40,用药四周可以使约80的十二指肠溃疡愈合。长期西咪替丁治疗可以出现副作用，可引起男子乳房发育和阳痿；可延缓某些药物，如华法林、地西泮、氯氮草、吲哚美辛、普萘洛尔、茶碱、苯妥英钠的清除。西咪替丁治疗常可导致血肌酐轻度升高。尚有发生血小板减少性紫癜和粒细胞缺乏，甚至致命性骨髓增生低下的报道。肾脏是西米替丁代谢的重要部位，因此，在老年病人应减少剂量以防中毒性精神错乱的发生。,41,雷尼替丁是第二代H2受体拮抗剂。它的抗分泌效能比西米替丁强510倍，且作用时间长，因而用药剂量和频度均较西米替丁少。副作用亦少。它不具有抗雄性激素的作用，不影响肾功能。它通过血脑屏障的量小，从而不导致精神错乱。它虽对细胞色素P-450系统影响小，但也可影响药物代谢。对十二指肠溃疡的疗效与西米替丁相似。,42,法莫替丁是第三代组胺H2受体拮抗药。抑酸分泌的效能较雷尼替丁强7倍多，较西米替丁强30倍以上。因此，其用量更小。研究表明，治疗二周和四周十二指肠溃疡的愈合率为64和94。它不抑制细胞色素P-450药物代谢酶系统，因而无明显的药物相互作用。副作用轻微，包括头痛、头晕、便秘、腹泻、口干、恶心、呕吐、腹胀、腹部不适等。,43,2质子泵抑制剂(PPI)的应用胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+、K+ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。奥美拉唑(Omeprazole，OME)，商品名洛赛克(Losec)OME在通常剂量(20-40mgd)下，可抑制24小时酸分泌90。可迅速控制症状和使溃疡病愈合。十二指肠溃疡治疗2周的愈合率为70，4周为90，68周几乎全部愈合。,44,OME治疗无并发症的消化性溃疡常用剂量为20mgd，连用48周。也可用40mgd或更高剂量为治疗剂量。OME是胃食管反流病和Zollinger-Ellison综合征的首选药物。对Zollinger-Ellison综合征患者，治疗后基础泌酸量(BAO)应降至l0mmolL或更低，可从60mgd开始，按治疗反应渐增剂量。如需80mgd或更高，可分次给药。有用至160mgd者。,45,兰索拉唑(Lansoprazole)是另一种质子泵抑制剂。兰索拉唑30mgd，对胃十二指肠溃疡的疗程一般为48周。副作用发生率低于2，主要是腹泻、头痛、恶心、皮疹等。在动物实验中，长期(3月一1年)给予超剂量(常用量的100倍)可发生壁细胞肥大、空泡和坏死，胃腺体膨胀，出现高胃泌素血症，ECL细胞增生，产生类癌。但在临床应用中，每天剂量自15mg至80mg，疗程8周以上，未发现上述变化。,46,潘托拉唑(Pantoprazole)其药理作用与OME相同，但其化学稳定性较好，在酸性条件下较OME和兰索拉唑稳定，生物利用度更高，与肝脏细胞色素P450无相互作用。本品适用于溃疡病、反流性食管炎和胃泌素瘤的治疗。据欧洲临床报告，剂量40mgd,对十二指肠和胃溃疡治疗4周和8周，治愈率均96，副作用很少，偶有头痛、头晕和皮肤刺激等,47,(三)Hp感染的治疗1对Hp感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时Hp消失，根除指药物治疗结束后至少4周无Hp复发。临床上要求达到Hp根除，使消化性溃疡的复发率大大降低。2目前国内推荐采用一种抑酸剂(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂加二种抗生素加铋剂的四联疗法)。见下表：,48,49,(四)胃粘膜保护药的应用1硫糖铝、铝碳酸镁等在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，附着于胃、十二指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著，它覆盖于溃疡面上之后，阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵袭溃疡面，有利于粘膜上皮细胞的再生和阻止氢离子向粘膜内逆弥散，它还具有吸附胃液中的胆盐的作用，促进溃疡的愈合。本药宜在每次进餐前1小时服，连服46周为一疗程。副作用轻微且少见，如便秘、腹泻、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等。,50,2前列腺素E近年来用于治疗消化性溃疡。米索前列醇(Misoprostol)是目前应用较广泛的制剂。前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。3其他用于保护胃粘膜的药物还有胶态铋(德诺)、得乐、胃达喜、罗内、施维舒、麦滋林S、思密达、生长抑素、表皮生长因子等，以上药物除后二者外在临床上应用较多，有一定的疗效。,51,(五)胃肠动力药物的应用如消化性溃疡病例中，如患者有明显的恶心、呕吐和腹胀，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流者，可同时给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺(Metoclopramide，胃复安，灭吐灵)、多潘立酮(Domperidone，吗丁啉，Motilium)等。,52,(六)药物治疗的选择1药物的选用原则组胺H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗，但疗效不及H2受体拮抗剂。PPI主要预防NS