重症脑梗死 陶陶.ppt.ppt

重症脑梗死 贵阳医学院急救医学教研室陶陶 概念 重症脑梗死是指颈部与颅内较大动脉或重要脑区供血动脉急性阻塞 致大面积或重要脑区梗死的急性缺血性脑血管病 临床上表现起病急剧 常伴意识障碍 严重神经功能缺失 病情凶险 如无及时恰当治疗 常预后不良 重症脑梗死的ct表现 进展性脑梗死 多发性小脑梗死 发病机理 多为栓塞性病变 脑栓塞 血栓栓塞 其他 脑栓塞 心源性栓子非心源性栓子气栓癌栓脂肪栓子等 血栓栓塞 来自颅外大动脉 特别是颈动脉粥样硬化 粥样硬化斑迅速膨胀 斑块内出血 致颈部大动脉闭塞 粥样硬化斑块物质碎裂 脱落 阻塞颅内较大动脉 粥样硬化斑表面附壁血栓脱落 阻塞颅内较大动脉 双侧颈动脉狭窄 50 在出现血液动力学紊乱 低血压 心衰 心律紊乱等 脑灌注显著下降 发生脑分水岭带梗死 其他 结核性脑膜炎致动脉内膜炎或机械性阻塞 蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛 肿瘤卒中等 病理生理 脑水肿梗死区出血脑缺血半暗带脑再灌注损伤缺血瀑布效应 脑水肿 是在急性期导致病人死亡的重要原因 一般来讲 发病6h内脑水肿已经发生 多尚不严重 其高峰时间多于24 72h 可持续1 2w左右 幕上病变易发生天幕疝 这样的发生 发展规律 理论上给临床控制或治疗脑水肿一可贵的时间窗 水通道蛋白 aqp4 炎症 bbb破坏等参与脑水肿发生 梗死区出血 栓塞性病变常见梗死区出血 多于其中央部位 限于梗死区出血提示阻塞动脉已再通或部分再通 少量出血多不加重临床症状 大量出血则加重占位效应或加重脑水肿 使病情恶化 脑缺血半暗带 在梗死灶周围存在一低灌注区 其神经功能受损而结构相对完整 其功能与代谢紊乱与血流量有关 梗死中心和半暗带释放的钾和谷氨酸使去极化波增强半暗带代谢负荷 触发扩散性抑制 spreadingdepression sd 致梗死中心区扩大 起病后迅速提高该区血流量 抑制扩散性抑制则可缩小梗死范围 脑再灌注损伤 无论血管自然再通或溶栓再通 都存在再灌注损伤 主要是高灌注与低代谢不匹配 许多因素参与了损伤机制 如自由基 兴奋性氨基酸 即早基因的表达 最终引起神经元凋亡 虽然血供恢复 但病人的神经功能恢复很差 致残加重 缺血瀑布效应 涉及兴奋毒性 细胞内钙超载 炎性因子 自由基 凋亡基因的表达等均可造成病灶不可逆损害 临床表现与诊断 重症脑梗死可见于任何年龄 以成年居多 起病前多无先兆 少数有tia 起病突然 多为完全性卒中 颈内动脉系统病变于起病时多无意识障碍 基底动脉阻塞可有昏迷或去皮质状态 依阻塞动脉不同可表现不同的神经功能缺失征 偏瘫 偏身感觉障碍 失语 凝视麻痹 眼球运动障碍 构音障碍 共济失调等 10 20 病人伴发癫痫 影象学检查 头ct于24h内多为等密度病灶 多无明显占位效应 多于1天后可见与阻塞血管供血区一致的低密度灶 占位效应逐渐明显 mri于4 6h即于t2加权相示相应高讯号 脑血管造影可发现阻塞血管部位 ct或mr灌注成像可于发病后3h内发现梗死灶 spect示该动脉供血区脑血灌注明显低下 治疗 原则 有效地提高脑灌注 预防 治疗脑水肿 防治各种并发症 康复治疗 针对该病人危险因素进行治疗 预防 一般处理 一般紧急治疗建立静脉通道 给予生理盐水或ringer溶液 避免含糖溶液 纠正高血糖和高热 禁食水 除非吞咽功能正常 避免膀胱插管 必要时可导尿 控制血糖血糖超过200mg d 约10mmol l 应给予胰岛素 如发生低血糖则予以10 20 葡萄糖液或50 葡萄糖静注 气道与通气必须确保病人的气道通畅 面罩给氧 必要时气管插管或气管切开 特别有舌后坠者 及时吸痰以免窒息 po250mmhg或有明显呼吸困难应插管或切开气管并予辅助呼吸 血压的处理卒中合并高血压一般不需要紧急处理 降压指征 收缩压 220mmhg 舒张压 120mmhg或平均动脉压 map 130mmhg 需溶栓者或有内科疾病 心梗 心衰等 建议使用acei 严重者可用硝酸甘油 短效心痛定禁忌 卒中合并低血压多为系统原因 如心肌梗死等 必要时可用升压药 维持水电解质平衡 给予足够营养物质 抗脑水肿治疗 脑水肿的发生 发展须一定时间 这给出了治疗时间窗 在ct尚无底密度灶之脑梗死早期 主要抑制脑水肿的发展 临床上使用抑肽酶 我们观察发现应用者较不用者脑疝发生明显减少 但缺乏循证医学证据 脑水肿发生并发展则应使用高渗性脱水剂 利尿剂等 不用激素 针对脑梗死治疗 1 溶栓治疗栓塞性脑梗死不宜 血栓栓塞可用 适应症 发病3小时内 mri dwi 指导下可延长至6小时 年龄 18岁 75岁 头ct无相应低密度灶 禁忌症 tia 至少在治疗开始时症状已经在缓解 颅内出血性疾病 sah 两次降压治疗血压仍高于185 110 hg 过去14天内有大手术或创伤 有活动性内出血 七天内曾行动脉穿刺 出血性疾病 正在使用抗凝剂或发病前48小时曾用肝素 方法 rt pa0 9mg kg 最大 90mg 其中10 先静脉推注 其余静脉滴入 1小时 uk100 150万iu 0 9 n s100ml 静滴1小时 监测出血与神经功能变化 24小时后复查ct 尿激酶 100 150万单位 于首1h快速静滴50万单位 如症状无改善再静滴50万单位 同时检测凝血象与d d聚体 合并用药 24小时后可用阿斯匹林或氯吡格雷 75mg d 甘露醇脱水治疗 动脉溶栓 mca阻塞发病3 6h 基底动脉阻塞 12h 2 抗凝治疗主要用于心源性脑栓塞 预防血栓延长或疾病再发 常用低分子肝素钙 或钠 或双香豆素等 3 抗血小板治疗阿斯匹林 有抗炎作用 氯吡格雷 噻氯匹啶或银杏叶制剂 潘生丁等 旨在预防再发 4 中药目前临床上可用的中药甚多 均有不同的效果 但都缺乏循证医学证据 作用靶点较为清楚的有阿魏酸钠 益米乐 抑制内皮素与自由基 疏血通 水蛭与地龙的复合制剂 主要功用有抗凝 溶纤 促进组织修复 银杏叶制剂如金钠多 有较强抗血小板集聚 抗氧化作用 临床上可参考使用 5 神经保护剂尚少证明有效的保护剂 钙拮抗剂在低灌注梗死忌用 如颈动脉狭窄或闭塞 目前依达拉奉 必存 是证实唯一有效抗自由基制剂 并发症的防治 感染 肺部 尿路 皮肤等 有延髓麻痹者易患吸入性肺炎 感染发生早应选择有效抗菌素 心脏并发症 心衰 特别肺水肿 心肌梗死 肾脏并发症 急性尿毒症 特别甘露醇肾病 营养不良 进食不足 低蛋白血症 严重者呈恶液质 深静脉血栓形成 重在预防