呼吸治疗 气道管理PPT课件.ppt

,气道管理,沙那古丽,2019/12/14,1,第二章：,抽吸,痰夜取样,建立人工气道,气道维护,拔管或解除栓塞,2019/12/14,2,呼吸治疗师（RT）是医疗团队的重要组成部分，旨在优化患者通气和气体交换。RT必须在气道护理的三个广泛领域发展技能。,2019/12/14,3,吸引,2019/12/14,4,2019/12/14,5,开放吸痰（OS）吸痰管封闭式吸痰（CS）封闭式吸痰：-持续维持的机械通气和氧合-减少医务人员的职业暴露-目前认为不能减少VAP发生指针：-所有新生儿-高氧浓度和高PEEP、肺不张的成人,2019/12/14,6,2019/12/14,7,适应症,机械通气患者，特别是新生儿：1.PEEP10cmH2O2.平均气道压力20cmH2O3.吸气时间1.5秒4.FiO20.605.频繁抽吸（6次/天）6.呼吸机断开相关的血流动力学不稳定7.空气传播或飞沫传播导致的呼吸系统感染注意事项8.及不能断开呼吸机也不能停掉吸入剂情况下的吸引(Inhaledagentsthatcannotbeinterruptedbyventilatordisconnection),2019/12/14,8,2019/12/14,9,抽吸是通过收集管对气道施加负压来进行。,可以在上呼吸道（口咽）或下呼吸道（气管和支气管）中进行吸入。分泌物或液体也可以通过使用硬质杨克氏吸引头来吸引。通过由鼻子（鼻气管吸入）或人工气道（气管内抽吸）引入柔性抽吸导管进入下呼吸道。,2019/12/14,10,吸痰管直径：成人和儿童不超过人工气道内径的1/2，小儿不超过2/3吸痰管直径=吸痰管号数/(3.14)成人一般选1214F的一次性硅胶吸痰管吸痰负压能有效清除痰液的最低压力最好新生儿：80100mmHg，成人：150mmHg预氧合：成人和小儿：100氧气，3060S新生儿：氧浓度上升10，3060S吸痰时间：每次吸痰控制在15S以内,2019/12/14,11,气管内吸引,适应症：需要保持人工气道的通畅和完整性需要清除肺内分泌物，由以下指证：1.呼吸机流量-容积曲线出现锯齿波或听见粗湿啰音2.容控时气道压力升高或压控时潮气量降低3.氧饱和度或血气值的恶化4.人工气道内看见痰液5.没有有效的自主咳嗽6.急性呼吸窘迫7.怀疑返流误吸需要获得痰标本以排除或识别肺炎或其他肺部感染,2019/12/14,12,气管内吸引,禁忌症没有绝对的禁忌症危险和并发症1.动态肺顺应性和功能残气量的降低2.肺不张3.低氧4.气管和/或支气管粘膜损伤5.支气管痉挛6.增加下气道细菌定植的机会7.改变颅内血流灌注和增加颅内压8.血压升高或降低9.心律失常,2019/12/14,13,最小化并发症和不良反应,预氧合有助于最小化抽吸期间低氧血症的发生率。此外，建议预充氧和抽吸，不要将患者从呼吸机上断开，手动复苏器不能总是提供100的氧气或提供一致的潮气量，并且保持无菌和PEEP水平可能是困难的。使用呼吸机的患者使用封闭式吸痰可以降低低氧血症的发生率，特别是需要高的FiO2或PEEP的新生儿或成年人。心律失常主要由于低氧血症，机械刺激气道也可引起心律失常。心动过速可能由患者激动和低氧血症引起。如果在心率或节律中发现任何重大变化，RT应立即停止抽吸，对患者给予O2，并通知护士和医生当抽吸期间导管与气道壁接触时，也可能发生粘膜损伤。为了避免这个问题，负压量应该限制使用，并且应当使用如前所述的浅抽吸方法在抽吸期间已报道增加颅内压（ICP）。这些症状是短暂的，通常在1分钟内返回到基线。然而，在已经具有升高的ICP的患者中，这些变化可能是临床上重要的。如果出现这个问题，吸入前15分钟给予雾化的局部麻醉剂可能有助于减少咳嗽和ICP的增加。此外，应采取措施以尽量减少下呼吸道的细菌定殖,2019/12/14,14,监测,呼吸音氧饱和度肤色脉搏血氧饱和度呼吸形式和频率血流动力学参数心率血压心电图痰液特征（颜色，粘稠度，气味，痰量等）咳嗽特点颅内压呼吸机参数尖峰吸气压力和平台压潮气量压力，流量，容积FiO2,吸引设备,气源可校准，可调节的调节器收集瓶和连接管一次性手套无菌抽吸导管护目镜，面具和其他适当的设备脉搏血氧仪听诊器可选设备:心电图培养标本的无菌器,2019/12/14,15,吸痰后效果评估,呼吸机监测曲线和呼吸音有所改善峰压降低且峰压与平台压的差值有所降低；气道阻力降低或者动态顺应性增加；或者在压控模式表现为潮气量增加气道分泌物得以清除PaO2增加或者SaO2增加,2019/12/14,16,鼻气管吸引,气管内抽吸适用于保留了分泌物但没有人工气管导气管的患者。鼻气管吸入的关键是导管插入，在润滑导管之后，RT将其轻轻插入通过鼻孔，将其引向鼻腔的隔膜和鼻腔，而不施加负压。如果感觉到鼻中有任何阻力，则导管轻轻扭曲。如果扭曲没有帮助，导管被抽出并插入另一个鼻孔。,2019/12/14,17,适应症,气道中可见的分泌物胸部杂音增加怀疑返流误吸呼吸做功增加低氧血症或高碳酸血症恶化胸部分泌物导致的肺不张躁动无自主咳嗽需要生物学细胞监测,2019/12/14,18,禁忌症,鼻腔阻塞鼻出血急性头，面部或颈部受伤凝血功能障碍或出血性疾病喉痉挛上呼吸道感染气管手术心肌梗死支气管痉挛,危害和并发症,机械性创伤鼻骨折咽穿孔鼻出血气管炎粘膜出血悬雍垂水肿低氧心律失常心动过缓血压升高或低血压呼吸骤停咳嗽呕吐或干呕喉痉挛支气管痉挛不适和疼痛院内感染肺不张颅内压增高脑水肿加重气胸,2019/12/14,19,抽吸后评估患者以下情况,呼吸音的改善去除分泌物血气指标或脉搏血氧饱和度的改善呼吸工作减少,在程序之前，期间和之后应监测以下内容：,呼吸音肤色呼吸形式和频率脉搏率，心律失常，心电图痰夜的颜色，量，粘稠度主观反应，包括疼痛氧合颅内压动脉血压喉痉挛,2019/12/14,20,痰液取样,通常收集痰样品以鉴定气道感染的生物体。为了获得样品，应遵循前述的抽吸程序。除了通常的设备，还需要无菌样品容器。该装置包括塑料管或杯，其一端具有柔性管，以附接到抽吸导管。另一个出口是刚性塑料喷嘴，连接到壁式真空单元的吸入管。,2019/12/14,21,建立人工气道,当患者的自然气道不再能够执行其正常功能时，需要人工气道。口咽气道只延伸到咽部通过嘴或鼻子放置到气管中的人工气道称为气管内管。将人工气道放入气管的过程被称为插管。当气管内插管通过鼻子，该过程被称为经鼻气管插管当管在途中通过口进入气管，程序称为经口气管插管,2019/12/14,22,鼻咽气道,适应症：清醒、半清醒或浅麻醉病人发生呼吸道梗阻者，不适宜有牙齿松动者禁忌症：颅底骨折、鼻骨骨折、鼻中隔畸形、凝血机制异常合并症：局部出血、咽部粘膜下假道形成,2019/12/14,23,使用尺寸与测量操作技术,测量：从鼻尖到耳垂或按鼻尖至外耳道的距离推算应选用能通过鼻孔的最大尺寸插入前，鼻咽气道要用水溶性润滑剂做润滑插入时，斜面朝向鼻中隔，向后送入；如遇到阻力可轻轻动管子；如患者咳嗽或抵抗，可推出1-2cm取出时需注意在呼气相取管，如有阻力应用水或石蜡油润滑，轻轻转动。,2019/12/14,24,适应症,气道中可见的分泌物胸部听诊的粗湿罗音，干啰音，或呼吸音减弱胸部分泌物怀疑反流误吸呼吸功增加动脉血气值的恶化分泌物导致的肺不张烦躁获得痰样品进行微生物或细胞学分析,禁忌症,以下列出的是相对禁忌症鼻腔阻塞鼻出血急性头，面部或颈部损伤凝血障碍喉痉挛上呼吸道感染气管手术心肌梗死支气管痉挛,2019/12/14,25,危险和并发症,机械性创伤鼻骨骨折鼻出血气管炎黏膜出血低氧血症心律失常心动过缓增加血压低血压,呼吸骤停呕吐喉痉挛支气管痉挛不适和疼痛院内感染肺不张增加颅内压脑水肿加重气胸,2019/12/14,26,需求评估,胸部听诊监测心率呼吸频率心律氧饱和度肤色自主咳嗽,结果评估,呼吸音的改善分泌物去除血气指标或脉搏血氧饱和度改善呼吸做功改善,2019/12/14,27,监测,在插管之前，期间和之后应监测以下内容：呼吸音肤色呼吸形式和频率心率，心律失常，心电图分泌物的颜色，粘稠度和量主观反应，包括疼痛氧合颅内压动脉血压喉痉挛,2019/12/14,28,口咽通气道,适应症：昏迷病人紧急时放置禁忌症：牙齿松动者合并症：口腔糜烂和口腔粘膜溃疡注意事项：条件允许即刻改用其他方法做气道开放,2019/12/14,29,口咽气道型号及测量方法,型号：中间是1型桥梁两边是信道中间是空信道测量方法：嘴角到耳垂的距离，宁长勿短，宁大勿小,2019/12/14,30,气管内插管的设计,材料：或硅质较硬、接触体温后变软对组织不起反应、平滑硅质较昂贵，可重复高压消毒现今的气管内管，含有不透射线条纹，有利于通过光片的判断管子位置管子末端有一可充气与气囊相通的测风球，测风球有一弹簧瓣膜装置管子以毫米标记内径外径，以公分标示长度近端需有一符合标准的mm接头，可接苏醒器和呼吸器,2019/12/14,31,当发生单侧肺部疾病时，可能需要独立肺通气。这种通气需要使用双腔气管内插管,2019/12/14,32,高频喷射通气,声门下吸引器,2019/12/14,33,CSSD：将气囊上吸引管连接恒定负压装置进行持续吸引。每隔4h暂停负压吸引，35min后连接负压吸引继续持续吸引用来防止粘膜损伤。,持续声门下分泌物引流（CSSD）,ISSD：使用负压吸引装置或10ml注射器每2-4小时进行1次声门下吸引,间断声门下分泌物引流（ISSD）,2019/12/14,34,气切管,2019/12/14,35,适应症：气管内管不能再插入（完全上呼吸道阻塞）或不恰当时（急性会厌炎）；需长期呼吸道照护，也需做气管造口，一般是在插管后天后执行优点：抽痰便利、意识清楚的病人忍受度高、可由口腔进食和说话、换管较容易外管结构内套管阻塞器气囊管子的标准直径mm，一个颈部横板材料：传统为银质金属或不锈钢，现为塑料制品,2019/12/14,36,适应症：,2019/12/14,37,气道的评估,医疗既往史,体格检查,其他影响因素,对确定气管插管的困难程度具有决定性的意义,了解病人是否经历过气管插管非常重要，如有气管插管史，则进一步问明其难易程度,一些体征提示喉镜暴露时有潜在的困难，包括头大伴有颈粗短，小口畸形,饱胃，颈椎损伤，心血管疾病，支气管痉挛疾病，颅内压增高，凝血机制障碍,2019/12/14,38,插管前