有效管理PCI的近远期预后PPT课件.ppt

有效管理PCI患者近远期事件 再谈他汀序贯治疗 王建安浙江大学附属二院 2019 12 19 1 纵观PCI和他汀发展之路 一直独立发展 相伴而行 ExpertRev Cardiovasc Ther 8 9 1283 1295 2010 1959 Framingham研究证实胆固醇水平升高与CAD相关 1976 远藤发现首个他汀 美伐他汀 1978 发现洛伐他汀 1984 NIH杂志 降LDL可降低CAD风险 他汀研究开始 1987 洛伐他汀被USFDA批准上市 1990s中后期 他汀确立CAD一级和二级预防地位 1964 Dotter首次描述了经皮进入狭窄血管进行扩张 1977 Gruntzig完成首次PTCA 1987 Sigwart等首次描述使BMS防止PTCA血管闭塞 1994 里程碑研究证实BMS优于PTCA 2003 首个DES获得USFDA批准上市 195019601970198019902000 支架 他汀 2019 12 19 2 动脉粥样硬化是一种退行性病变 不可逆转 两大治疗手段通过不同路径改写了动脉粥样硬化疾病的治疗史 解除机械梗阻 他汀 影响动粥进程 从此 动脉粥样硬化可防 可治 可逆转 2019 12 19 3 临床获益路径不同 PCI与他汀携手能否减少并发症 更多获益 围术期心梗术后再狭窄对比剂肾病 近远期预后 PCI 他汀 2019 12 19 4 进入二十一世纪 PCI与他汀同行共创解决临床问题 近远期预后 术后再狭窄 围术期MI 对比剂肾病 2019 12 19 5 PCI与他汀强强联手 对改善PCI近远期预后获益巨大 PCI术前紧急负荷量他汀治疗显著降低围术期心梗 PCI术前长期他汀治疗也可预防围术期心肌损伤 他汀改善PCI患者近远期预后 他汀对预防术后再狭窄有一定作用 他汀可降低对比剂肾病的发生 2019 12 19 6 1 积极管理围术期心梗和心肌损伤 临床中 如何更加有效管理PCI近远期预后 2019 12 19 7 心肌坏死发生率 CK MB 5 ULN CK MB 1 ULN Eur HeartJ2002 23 869 JACC2003 42 1406 JACC1991 17 621 5 3 24 6 19 15 ULN 正常上限 PCI围术期心肌坏死发生率高 2019 12 19 8 PCI围术期心肌坏死 CK MB升高 与术后死亡风险升高密切相关 JACC2003 42 1406 荟萃分析 7项评估CK MB水平与死亡风险的研究 共包括23 230名接受PCI手术的患者 1 2 3 4 5 0 2 0 4 0 6 0 8 CK MB1 3ULNvs 正常 CK MB3 5ULNvs 正常 CK MB3 5ULNvs 正常 1 5 1 2 1 8 P 0 001 RR 95 CI 1 8 1 4 2 4 P 0 001 3 1 2 3 4 2 P 0 001 ULN 正常上限 2019 12 19 9 既往大量研究证实 PCI术前他汀预治疗显著减少围术期心梗和心肌损伤 ARMYDA ARMYDA ACS ARMYDA RECAPTURE NAPLESI NAPLESII 72 P 0 025 围术期心梗 74 P 0 001 围术期心梗 心肌损伤 46 P 0 025 围术期心梗 心肌损伤 49 P 0 012 围术期心梗 40 P 0 014 围术期心梗 PasceriV etal Circulation 2004 110 674 678 PattiG etal JAmCollCardiol2007 49 1272 8 SciascioGD etal J Am Coll Cardiol publishedonlineJul1 2009 BriguoriC etal EuropeanHeartJournal 2004 25 1822 1828 BriguoriC etal J Am Coll Cardiol publishedonlineAug5 2009 2019 12 19 10 中国NSTE ACS患者中的研究再次证实 PCI术前负荷量阿托伐他汀显著改善近期预后 XingLongYu etal CoronaryArteryDisease2010 DOI 10 1097 MCA 0b013e328341baee 入选81名NSTE ACS患者 于术前12小时 术前2小时随机给予阿托伐他汀80mg 40mg n 41 或安慰剂 n 40 治疗主要终点 术后30天的主要不良心脏事件 心源性死亡 MI 目标血管重建 阿托伐他汀 安慰剂 P 0 0161 2019 12 19 11 肾功能不全患者术前大剂量阿托伐他汀治疗同样显著降低围术期心梗 TosoA etal JournalofCardiovascularMedicine201011 DOI 10 2459 JCM 0b013e328341024f P 0 05 入选161名择期PCI患者 术前48小时给予阿托伐他汀80mg 天或安慰剂治疗于术前 术后12小时和24小时测定CK MB围术期心梗定义为 CK MB 3XULN 2019 12 19 12 2010最新荟萃分析 再次评估PCI术前他汀治疗对围术期心梗影响 文献检索 在Medline Cochrane和Clinicaltrials gov网站检索2010年2月以前发表的所有评估侵入性手术前他汀治疗的随机 对照研究研究人群 PCI CABG和非心脏手术患者随机方案 术前他汀治疗vs 对照组对照包括安慰剂 常规治疗和低剂量他汀治疗主要终点 术后非致死性心梗定义为PCI术后CK MB 2 3ULN或术后Q波MI WinchesterDE WenX XieL BavryAA JACC56 14 1099 1109 2019 12 19 13 2010荟萃分析 术前他汀治疗显著降低术后非致死性心梗风险 1 1 10 支持他汀组 支持对照组 0 57 0 46 0 70 0 47 0 28 0 78 0 38 0 11 1 33 0 51 0 23 1 11 0 46 0 20 1 06 0 65 0 24 1 79 0 08 0 00 1 47 0 98 0 20 4 74 2 00 0 19 21 49 0 50 0 05 5 43 0 32 0 01 7 82 0 59 0 47 0 74 0 83 0 54 1 30 0 29 0 10 0 84 0 33 0 06 1 49 0 50 0 10 2 44 0 30 0 10 0 90 0 41 0 17 0 97 0 20 0 02 1 71 0 00 0 40 0 91 0 83 0 38 1 84 0 51 0 27 0 97 10 09 6 67 24 48 0 92 5 69 3 59 1 66 1 88 3 69 21 60 80 27 0 41 0 74 1 68 0 74 0 51 4 09 6 20 6 84 2 60 15 64 100 00 PCI Yunetal Veselkaetal NAPLESII Jiaetal ARMYDA RECAPTURE ARMYDA ACS Kinoshitaetal Bozbasetal ARMYDA Brigorietal 汇总l squared 0 0 p 0 455 CABG Jietal Mannacioetal Songetal Christensonetal ARMYDA 3 汇总 squared 0 0 p 0 480 非心脏手术 DECRESE III DECRESE IV Durazzoetal 汇总 squared 0 0 p 0 926 总体 squared 0 0 p 0 734 注 权重来自随机效应分析 RR 95 CI 权重 WinchesterDE WenX XieL BavryAA JACC56 14 1099 1109 43 P 0 0001 2019 12 19 14 术后心梗 41 NNT17 术前他汀治疗不仅降低PCI术后心梗 同时降低非心脏术后心梗风险 PCI 术后心梗 53 NNT24 非心脏手术 WinchesterDE WenX XieL BavryAA JACC56 14 1099 1109 2019 12 19 15 JACC2010随刊评论 KimA EagleJACC2010inpressonline 鉴于有充分的生物学基础及临床研究证据 所有接受PCI的患者术前都应该进行他汀治疗 除非有禁忌症 事实上 是该考虑给经典药物他汀一个 新适应症 的时候了 Itistimetoconsideranewindicationforanoldfriend KimA Eagle 密歇根大学HealthSystem心脏中心主任 2019 12 19 16 围术期心梗机制 心外膜侧枝闭塞 血流减少 微血管功能障碍 心肌损伤 心脏标记物释放 血管收缩 血栓 斑块碎片 微栓子 血管活性肽 栓塞 原发性斑块破裂 医源性斑块破裂 血小板活化 中性粒细胞活化 2019 12 19 17 PCI所致的斑块破裂是围术期心梗的重要原因之一 Atherosclerosis213 2010 505 511 PCI致斑块破裂 脂质核心成份入血 诱发大量血栓形成 微循环功能障碍 无复流现象 心肌损伤 2019 12 19 18 众所周知他汀可通过多效性作用稳定斑块 ExpertOpin Investig Drugs 2006 15 10 1151 1159 改善内皮功能 稳定斑块 抗炎 抑制血小板聚集 抗凝 2019 12 19 19 研究显示 术前他汀治疗 显著降低斑块破裂风险 发病6小时内的STEMI患者 n 458 其中术前接受他汀治疗者n 68 未接受他汀治疗者n 390 所有患者均于术前行IVUS检查以评估斑块破裂率 Atherosclerosis213 2010 505 511 他汀组 n 68 斑块破裂发生率 非他汀组 n 390 2019 12 19 20 术前他汀治疗降低斑块破裂风险独立于LDL C水平的降低 Atherosclerosis213 2010 505 511 2019 12 19 21 韩国STATIN STEMI研究 围术期负荷量阿托伐他汀治疗显著改善冠脉微血管心肌灌注 校正TIMI帧数 CTFC P 0 01 90分钟心肌呈色分级 P 0 02 阿托伐他汀10mg 阿托伐他汀80mg Kim etal JAmCollCardiolIntv2010 3 332 339 179名12小时内就诊的STEMI患者 既往3个月内未接受他汀治疗 急诊给予阿托伐他汀80mg或10mg治疗 PCI术后两组均给予阿托伐他汀10mg 于术前术后进行冠脉造影测定CTFC和90分钟心肌呈色分级 2019 12 19 22 他汀预治疗能快速改善心肌再灌注无复流现象 成功完成PCI的AMI患者n 293 其中术前接受他汀治疗者n 33 未接受他汀治疗者n 260 于术后15分钟使用冠脉心肌造影超声心动图评估心肌灌注情况 EuropeanHeartJournal 2006 27 534 539 2019 12 19 23 术前他汀治疗稳定斑块 改善冠脉微循环 减少再灌注心肌无复流是他汀预防围术期心梗的机制之一 Atherosclerosis213 2010 505 511 PCI致斑块破裂 脂质核心成份入血 诱发大量血栓形成 冠脉微循环功能障碍 无复流现象 心肌损伤 2019 12 19 24 临床中 如何更加有效管理PCI近远期预后 2 重视长期他汀依从性 2019 12 19 25 PROVEIT PCI亚组 PCI术后阿托伐他汀80mg 日治疗2年显著降低CV风险 JAmCollCardiol2009 54 2290 5 PROVEIT研究中2 868名接受PCI的ACS患者 随访2年主要终点 全因死亡 心梗 因不稳定心绞痛住院 30天后血运重建 卒中 普伐他汀40mg d 阿托伐他汀80mg d 5 10 15 20 30 主要终点事件百分比 0 0 120 240 360 720 480 时间 天 600 25 22 P 0 001 2019 12 19 26 TNT PCI亚组 PCI术后阿托伐他汀80mg 日治疗5年显著降低主要CV事件风险 AmJCardiol2008 102 1312 1317 TNT研究中5407名接受PCI治疗者 平均随访4 9年主要终点 主要心血管事件包括冠心病死亡 非致死性非手术相关心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性卒中 21 P 0 008 PCI术后主要CV事件率 2019 12 19 27 2011最新尸检研究 探索PCI术后晚期血栓事件的可能机制 支架植入部位内皮愈合不全造成内皮功能障碍是PCI术后晚期血栓事件的主要原因 支架部位内膜动粥病变的发生情况既往无报道 对299例接受PCI治疗后 30天死亡病例进行尸检 评估其损伤部位的内膜动脉粥样硬化形成情况 内膜动脉粥样硬化定义为内膜内富含脂质的泡沫巨噬细胞群 有或无坏死核心形成 J Am Coll Cardiol publishedonlineMar2 2011 doi 10 1016 j jacc 2011 01 011 2019 12 19 28 支架部位内膜动脉粥样硬化形成可能与PCI术后晚期血栓事件有关 J Am Coll Cardiol publishedonlineMar2 2011 doi 10 1016 j jacc 2011 01 011 女性65岁死于脑外伤 男性59岁死于支架血栓 男性47岁 2019 12 19 29 PCI术后支架部位发生内膜动脉粥样硬化的时间 J Am Coll Cardiol publishedonlineMar2 2011 doi 10 1016 j jacc 2011 01 011 PCI术后时间 天 1年半 6年 2019 12 19 30 支架植入后2年应警惕支架植入部位的内膜动粥病变 自然发生的动粥病变大部分在60岁时还未发病 而介入治疗使这一过程加速至2 3年 动粥病变在支架植入后2年内就可发生 研究者应监测所有动粥变化情况 DrRenuVirmani 马里兰州盖瑟斯堡CVPath研究所 研究者之一 J Am Coll Cardiol publishedonlineMar2 2011 doi 10 1016 j jacc 2011 01 011 2019 12 19 31 除罪犯斑块外 非罪犯斑块的不稳定和破裂也是导致事件再发的罪魁祸首 NEnglJMed2011 364 226 35 PROSPECT研究 入选697名ACS PCI术后患者 随访3 4年 观察术后主要不良心脏事件发生率 包括心源性死亡 心脏骤停 MI UA或进展性心绞痛再住院 使用冠脉造影和IVUS寻找引起事件再发的斑块 术后主要不良心脏事件发生率 时间 年 所有事件 原罪犯斑块所致事件 非罪犯斑块所致事件 无法确定的事件 原罪犯斑块和非罪犯斑块所致事件各占半数 2019 12 19 32 从机制到证据 PCI术后患者2年内再发事件风险高 应使用高强度他汀治疗 现有证据 PROVEIT AtoZ 表明 大部分ACS患者发病后前2年应考虑使用高强度他汀治疗 SchwartzGG AmHeartJ2005 149 377 380 2019 12 19 33 意大利临床实践研究 门诊将ACS患者的强化他汀治疗减量或换药 显著增加CV风险 Internat