硬膜外麻醉PPT课件.ppt

硬脊膜外阻滞李楠,南京市大厂医院麻醉科,1,硬脊膜外阻滞,一、定义：将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊N根部，使其支配的区域暂时性麻痹分类：单次法、连续法高位硬膜外阻滞：C5T6中位硬膜外阻滞：T612低位硬膜外阻滞：腰部骶管阻滞：骶裂孔,2,二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响,作用机制未明局麻药作用的部位：椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻,3,局麻药在硬膜外间隙的扩散,1.局麻药容量和浓度：质量关系2.注药速度3.体位4.身高5.年龄：420y6.妊娠：足月孕妇局麻药量1/37.动脉硬化：神经元基质8.其他：脱水休克恶液质,4,硬脊膜外间隙的压力负压颈胸部腰部骶部-,5,硬膜外阻滞的影响,1.CNS的影响：直接：一过性脑脊液压，注药过快会短时间头晕局麻药逾量/注入静脉丛会引起惊厥连续硬膜外阻滞时累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受间接：阻滞后低血压引起,6,硬膜外阻滞的影响,2.心血管系统的影响神经性因素阻滞交感N传出纤维，血管扩张平面高于T4，心交感N纤维麻痹，HR，心脏射血力,7,药理性因素局麻药吸收后，抑制平滑肌，阻滞受体CO局部因素注药过快，脑脊液压血管张力及CO反射性,8,硬膜外阻滞的影响,3.呼吸系统的影响阻滞平面局麻药种类、浓度老年、体弱、过度肥胖其他：药物、手术操作、体位,9,4.内脏的影响（BP）BP6070mmHg，肝血流减少26%5.肌张力的影响反射性松弛选择性地阻滞运动神经末梢,10,三、硬脊膜外阻滞的临床应用,适应证与禁忌证适应证：腹部、盆腔、下肢等部位的手术颈部、上肢、胸部禁忌证：绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常相对禁忌证：严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良,11,麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视麻醉前用药：巴比妥类/苯二氮卓类阿托品等,12,常用局部麻醉药,13,应用局麻药的注意事项,1.局麻药中加入肾上腺素1:20万/1:40万2.局麻药的浓度和容量3.局麻药的混合使用4.注药方法试验剂量：3ml，排除脊麻试探耐受性分次注药或一次注入预定量追加维持量：首次总量的1/21/3,14,五、硬膜外间隙穿刺术,1.体位,15,2.穿刺点体表标志:C7T3T7L43.穿刺术:直入法侧入法,16,17,4.硬膜外间隙的确定阻力骤失：突破黄韧带负压现象：悬滴法玻管法脑脊液（-）,18,19,连续硬膜外阻滞置管方法,步骤测量置管拔针置管长度34cm注NS，回吸，固定,20,注意事项导管芯导管与穿刺针一并拔出插管时异感、弹跳导管全血预防药液回流,21,硬膜外阻滞平面与范围的调节,穿刺部位导管的位置和方向药物容量和注药速度体位：少病人情况：婴幼儿老年人妊娠后期病理因素,22,硬膜外阻滞失败,1.阻滞范围达不到手术要求穿刺点硬膜外间隙粘连2.阻滞不全：痛不松麻醉药的浓度、容量不足导管进入椎间孔，阻滞范围有限导管在硬膜外间隙置入方向？,23,3.完全无效导管脱出/误入静脉导管扭折/血块堵塞硬膜外穿刺失败4.硬膜外穿刺失败原因病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉,24,下列情况应考虑放弃硬膜外阻滞,多次穿破硬脊膜误伤血管出血多/误伤脊髓或脊神经导管割断残留,25,硬膜外阻滞术中管理,1.BP快速输液麻黄碱2.呼吸抑制：肋间肌、膈肌颈、上胸部：小剂量、低浓度3.恶心呕吐辅助药物、神经封闭、全麻,26,四、硬脊膜外阻滞的并发症,穿破硬膜原因操作因素经验不足麻痹大意用具不合适病人因素多次硬膜外阻滞史脊柱畸形或病变老年人、小儿先天性硬膜菲薄：反复穿破,27,预防穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻,28,误入血管,发生率：0.22.8%预防措施：导管正中置入，导管不宜过尖注药前轻回抽试验剂量警惕血染,29,空气栓塞,原因:血管破裂+注入气体过多过快进气量10ml，致死可能处理：一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气,30,穿破胸膜：气胸、纵隔气肿导管折断原因穿刺针斜面切断导管质量拔管困难导管折叠打结,31,全脊麻,定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。发生率：0.24%临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。,32,处理原则：维持病人循环及呼吸功能。若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。若循环功能维持稳定，30min后可清醒。灌洗蛛网膜下隙20min内预防措施预防穿破硬膜强调试验剂量,33,异常广泛阻滞,常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。临床特点：缓慢发生，2030min硬膜外间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞,34,脊神经根或脊髓损伤,脊神经根损伤部位：后根临床表现：根痛感觉减退/消失脑脊液冲击征根痛3天内最剧，2W内缓解/消失对症治疗，预后较好,35,脊髓损伤轻重不等横贯性伤害：剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪脊麻可掩盖截瘫症状预后：重者截瘫，死亡,36,脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别,“触电”/痛感；剧痛，一过性意识障碍感觉障碍为主，“根痛”，很少运动障碍感觉缺失仅限于12根，一致性感觉障碍：比穿刺点低13节段,37,治疗措施：预防为主：腰2以上穿刺尤应谨慎小心遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围及早治疗脱水皮质类固醇：防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待,38,硬膜外血肿,穿刺出血率：26%血肿、并发症：0.00130.006%原因：穿刺、置管损伤凝血功能障碍抗凝治疗临床表现：背痛、肌无力、括约肌障碍、截瘫,39,诊断：脊髓受压奎肯