PPI：抑酸治疗中的.ppt.ppt

ppi 想说爱你不容易 福建医科大学附属第一医院消化科陆岽 ppi的时代 20世纪末是ppi的时代1988年奥美拉唑诞生相继问世兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑及埃索美拉唑全球最常用的处方药之一2010年 全美ppi销售额达139亿美元 高居药物销售额第三位 ppi发展史 ppi的作用模式图 ph7 ph1 hcl 壁细胞 ppi ph7 4 次磺酰胺 活化 小管泡系 分泌膜 ppi的作用与质子泵的循环再生 ppi抑酸优势 消化性溃疡 pu 胃食管反流病 gerd 胃泌素瘤所致多发性溃疡非类固醇类抗炎药引起的溃疡长期h2ra治疗耐受的溃疡 ppi抑酸优势 与组胺2受体拮抗剂 h2ra 相比 ppi的抑酸作用更强ppi能刺激胃窦g细胞释放大量胃泌素而提高胃黏膜血流 促进溃疡愈合 ppi持续用药无耐受性 merkihsetal gastroenterology1994 106 60 64 mediantime ph 4 p 0 001vs omeprazole ppi应用的风险 研究显示 在澳大利亚 爱尔兰和英国接受ppi治疗的患者中 分别有63 33 和67 不符合其所在国家的用药标准美国旧金山公共卫生部研究认为 美国2 3ppi处方不合理 ppi应用的风险 ppi应用安全性ppi过度应用ppi与其他药物相互作用ppi与酸相关疾病 治病亦致病 ppi应用安全性moremayberisky 药物本身不良反应机体感染钙吸收减少与骨折维生素和铁的吸收减少高胃泌素血症 夜间酸突破 nab 心脏安全性 药物本身不良反应 消化系 腹泻 呕吐 便秘 肝功异常神经系 兴奋 肌痛过敏 皮疹 水肿内分泌 男性阴茎异常勃起 男性乳房增大少见 与药物关系不明确 机体感染 应用ppi后 患者胃内ph值升高 某些细菌得以增殖 正常菌群比例被改变ppi还可抑制中性粒细胞的吞噬作用消化道感染如艰难梭菌相关性腹泻医院获得性肺炎等住院时间延长 钙吸收减少与骨折 ppi影响肠道钙吸收 从而打破了钙在骨骼内的稳态 长期应用可导致整个机体钙的负平衡 故易发生骨折 维生素和铁的吸收减少 ppi可降低胃内维生素c以及具有抗氧化作用的抗坏血酸的浓度 从而继发亚硝酸盐的蓄积ppi还可减少维生素b12以及非血红素铁的吸收 进而延缓补铁的临床效果 高胃泌素血症 胃肠类癌 胃底腺息肉 萎缩性胃炎 结肠癌 巴雷特 barrett 食管等消化道良 恶性肿瘤及癌前疾病的发生往往伴随血清胃泌素升高高胃泌素血症 可能会诱发这些疾病 夜间酸突破 nab ppi仅对壁细胞上已激活的质子泵产生抑制 夜晚激活的质子泵数量较少睡眠时缺少相应的食物刺激 激活的质子泵数量少夜间迷走神经兴奋性高 胃酸分泌增多hp感染可影响胃酸分泌 并增强ppi的抑酸作用细胞色素p450酶cyp2c19基因多态性的影响 心脏安全性 两个大规模的 旨在评价胃食管反流病的两种治疗方法 长期ppi维持和抗反流手术有效性的临床研究 sopran和lotus 发现 ppi组心脏事件发生率明显高于手术组 ppi应用安全性的不同意见1 研究方法也并非完全严格的随机 双盲 安慰剂对照研究关于ppi对钙吸收影响的研究 所选择的是40 70岁妇女 而这部分人群的本身生理原因就会导致钙吸收减少 ppi应用安全性的不同意见2ppi是否可引起胃底腺息肉 fgps ppi治疗可使患者胃酸浓度下降 胃液对小凹上皮细胞所分泌黏液的冲刷作用减弱 由此导致腺体的相对阻塞和代偿性扩张 从而产生增生性息肉 相反观点 2001年一项纳入了2251例患者的研究证实 fgps发生率5 2 与对照组相比无显著差异 ppi应用安全性的不同意见3 目前尚无证据说明接受ppi治疗血浆胃泌素水平升高的患者胃癌危险增加荷兰erasmus大学医学中心vansoest 质子泵抑制剂 ppi 致血清胃泌素水平升高及细菌过度生长 并未增加结直肠肿瘤的危险 ppi应用安全性的不同意见4 对于心脏安全性 fda认为无证据提示奥美拉唑或埃索美拉唑增加患者的心脏风险 对who自发药品不良反应报告数据库的分析也得出了相似的结果 ppi应用的风险 ppi应用安全性ppi过度应用ppi与其他药物相互作用ppi与酸相关疾病 治病亦致病 ppi过度应用moremaybeless gerdppi的连续治疗 间断治疗 按需治疗降阶梯方案ppi的连续治疗在预防gerd复发方面最有效 117例服用多剂量ppi后无症状的gerd患者 用药逐渐降低到单剂量 6个月后随访发现 79 5 的患者依然没有出现gerd症状 ppi过度应用 71例gerd服用ppi后胃灼热和反酸症状已经得到缓解的患者 在停止治疗后12个月 有41例 58 仍然没有再接受ppi治疗 且gerd症状也没有复发 对于部分gerd患者 是否存在ppi过度应用 ppi过度应用的风险应激性溃疡预防 sup 鲜有证据支持 美国卫生系统药师学会 ashp 应激性溃疡预防 sup 指南 菌血症隐性或者明显出血 6天入院前1年有胃溃疡或者出血病史肝衰竭脊髓损伤 部分肝切除术超过体表面积35 的热损伤格拉斯哥 glasgow 昏迷指数 10分的头部损伤出血危险因素少于两个不推荐实施sup 消化性溃疡 治疗pu增量不增效台大王志宏meta分析 大剂量ppi与非大剂量治疗对比 再出血率 手术干预率 死亡率无统计学差异 ppi应用的风险 ppi过度应用ppi应用安全性ppi与其他药物相互作用ppi与酸相关疾病 治病亦致病 ppi与其他药物相互作用 ppi与酮康唑 地高辛 阿司匹林 氯吡格雷等相互作用ppi增加服用氯吡格雷的急性冠脉综合征 acs 出院患者死亡或再发心梗的风险 竞争性细胞色素p450 cyp 同工酶cyp3a4和2c19等的代谢泮托拉唑 雷贝拉唑 奥美拉唑 兰索拉唑 ppi与其他药物相互作用 质子泵抑制剂不与铋剂或铝剂合用 铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下 以盐的形式沉积于胃黏膜 保护溃疡面 应错开服药时间质子泵抑制剂与 2受体拮抗剂合用 2受体拮抗剂减少静止泵转化为活性泵 从而降低质子泵抑制剂疗效 可夜间加用 2受体拮抗剂 ppi应用的风险 ppi过度应用ppi应用安全性ppi与其他药物相互作用ppi与酸相关疾病 治病亦致病 ppi与酸相关疾病 治病亦致病 丹麦 健康受试者在停用2个月疗程的ppi治疗后 有高达44 的受试者出现至少1次酸相关症状 而在安慰剂组仅为15 赖默 轻度反流症状的患者 停用ppi后出现反跳性酸分泌增加 而且这种现象至少可持续2个月 拆东墙补西墙 以前并不需要ppi治疗的患者反而需要接受ppi间歇或长期治疗 仅有轻度反流症状的患者因接受ppi治疗而使疾病加重 导致其需要ppi长期治疗 改变治疗理念 拆东墙补西墙的治疗永远不是理想的治疗研究的重点应重新回到纠正胃食管屏障功能障碍上来 ppi治疗理念需要改变 1 严格ppi适应证 有症状并伴有糜烂性食管炎或食管酸暴露增加内镜证据的患者 有必要采取ppi治疗有症状但未接受内镜检查的患者 ppi治疗应仅限于有明确胃灼热或酸反流症状的患者目前很少有证据表明 非消化性溃疡引起的上腹部不适患者可从ppi治疗中获益 2诊断性ppi治疗应采用短疗程 ppi诊断性治疗的疗程应为1 2周 以降低反跳性酸分泌增加及酸相关症状危险探索ppi治疗剂量与疗程对反跳性酸分泌增加的影响 3考量降阶梯抑酸治疗方案是否合理 降阶梯方案 升阶梯方案 4告知患者 应告知患者ppi可能存在的反跳性酸分泌增加 5降低反跳性酸分泌增加 个体化治疗 按需治疗或间歇性治疗 效价比更合理改善生活方式 调整饮食结构 联用胃肠动力药应用改