放疗病人的营养状况及营养支持

放疗患者的营养状况和营养支持 北京大学肿瘤医院放疗科北京大学放射肿瘤学系 朱广迎 一 放疗患者的营养状况二 营养干预的意义三 营养干预方法四 总结 NEJM 366 23 2012 癌症治疗 进展200年 体重丢失0 1 5 0 体重丢失5 1 10 0 体重丢失 10 0 绝大多数放疗患者有不同程度体重丢失前瞻性队列研究533例头颈部癌 根治性放疗 Morethan10 weightlossinheadandneckcancerpatientsduringradiotherapyisindependentlyassociatedwithdeteriorationinqualityoflife NutrCancer 2013 65 1 76 83 头颈部肿瘤患者放疗期间营养状态及营养干预效果的研究 D 北京协和医科大学2008 35 36 SGA 主观全面评价法 随着放疗的进行患者的营养状况不断恶化 放化疗患者治疗过程中有不同程度营养缺乏 体重丢失 10 0 前瞻性队列研究 纳入200例接受放化疗的癌症患者 采用PG SGA法进行营养状态评价 25 的患者发生严重营养不良 73 5 发生可疑或轻 度营养不良 99 5 的患者需营养干预 Assessingmalnutritionamongchemotherapyand orradiotherapycancerBenghazi outpatients Nutrition41 5 298 307 1 Weightlossduringradiotherapyforheadandneckmalignancies whatfactorsimpactit NutrCancer 2003 47 2 136 40 2 Enteralnutritionduringthetreatmentofheadandneckcarcinoma isapercutaneousendoscopicgastrostomytubepreferabletoanasogastrictube Cancer 2001 91 1785 1790 3 Mucositisincidence severityandassociatedoutcomesinpatientswithheadandneckcancerreceivingradiotherapywithorwithoutchemotherapy asystematicliteraturereview RadiotherOncol 2003 66 253 262 4 Influenceofweightlossonoutcomesinpatientswithheadandneckcancerundergoingconcurrentchemoradiotherapy HeadNeck 2008 30 503 508 黏膜炎 吞咽困难 头颈部肿瘤患者CRT开始1月后出现黏膜炎和吞咽困难者达87 因严重的黏膜炎 9 19 RT患者中断治疗 29 CRT患者中断治疗 53 放化疗 CRT 期间的治疗中断体重丢失 20 体重丢失 20 4 肿瘤治疗中断患者 n 18 n 103 营养不良是放化疗患者复发的独立危险因素一项回顾性研究 121例喉癌非手术患者接受放疗 49 或化放疗 51 在校正其 他显著的影响因素后 营养不良患者每月复发的几率是无营养不良患者的2 15倍 提示营养不良是肿瘤复发的独立危险因素 P 0 01 Comorbidpredictorsofpoorresponsetochemoradiotherapyforlaryngealsquamouscellcarcinoma Laryngoscope 2012 122 3 565 71 放疗期间不同放疗部位的饮食相关副反应 放疗患者的营养 癌症康复 2012 1 63 68 放疗引起营养不良的原因肿瘤增加能量消耗 恶心 食欲下降恶液质 肿瘤占位本身可能影响进食 头颈部肿瘤消化道肿瘤 放射野内急性黏膜改变导致的进食疼痛 吞咽困难黏膜损伤 放射性肠炎 轻度胃肠道症状到吸收不良 肠梗阻 穿孔 出血等 1 Radiotherapyonthenecknodespredictssevereweightlossinpatientswithearlystagelaryngealcancer RadiotherOncol2010 97 80 5 2 outcomes andcostsofradiation inducedoralmucositisamongpatientswithhead and neckmalignancies IntJRadiatOncolBiolPhys2007 68 1110 20 3 Changesinnutritionalstatusanddietaryintakeduringandafterheadandneckcancertreatment HeadNeck2011 33 863 70 放疗期间体重丢失 5 患者生存率低 总生存 机率 时间 月 低体重丢失正常体重 高体重丢失低体重 高体重丢失NW 正常体重 BMI 18 5 23 0UW 低体重 BMI 18 5OW 超重 BMI 23LWL 低体重丢失 5 HWL 高体重丢失 5 一项回顾性研究 纳入2433例接受根治性放疗的鼻咽癌患者 放疗期间 高体重丢失是鼻咽癌患者生存率低的独立危险因素 放疗期间体重丢失 5 的患者生存率显著降低 尤其是低体重和正常体重的患者HighWeightLossduringRadiationTreatmentChangesthePrognosisinUnder NormalWeightNasopharyngealCarcinomaPatientsfortheWorse ARetrospectiveAnalysisof2433Cases PLoSOne 2013 15 8 7 e68660 一 放疗患者的营养状况二 营养干预的意义三 营养干预方法四 总结 维生素E能减少头颈部肿瘤患者放射性黏膜炎 Protectiveeffectofalpha tocopherolinheadandneckcancerradiation inducedmucositis adouble blindrandomizedtrial HeadNeck 2004 26 4 313 21 一项双盲RCT纳入54名头颈部肿瘤放疗患者 实验组患者在每次放疗前及放疗结束8 12小时后分别含服400mgVE 对照组给予脂肪酸安慰剂 结果发现 实验组患者放射性黏膜炎的发生率显著低于对照组 P 0 038 kg EORTCQLQ C30 口服营养补充 ONS 营养指导有助于预防胃肠或头颈部放疗患者体重及生活质量的降低 平均体重 评分 时间 周 一项前瞻性随机对照试验 共纳入60例门诊肿瘤患者接受胃肠或头颈部区域放疗 随机给予营养指导 ONS 和UC 常规护理 评估营养干预对体重以及整体生活质量的影响 结果显示 与常规护理组相比 营养指导 ONS组显著降低了体重 P 0 001 及生 活质量 P 0 009 的恶化 Nutritioninterventionisbeneficialinoncologyoutpatientsreceivingradiotherapytothegastrointestinalorheadandneckarea BrJCancer2004 91 447 52 营养指导 ONS常规护理 营养指导 ONS常规护理时间 周 口服营养补充 ONS 或管饲显著改善头颈部肿瘤患者对放化疗的耐受性 减少治疗中断率 Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcancerpatientsundergoingconcurrentchemoradiotherapy SupportareCancer 2010 18 7 837 45 一项回顾性研究 共纳入66例接受放化疗的头颈部癌症患者 HNC 分为NG 营养干预组 和CG 对照组 NG是在放疗前给予早期营养干预 管饲或ONS CG未接受特殊设计的早期营养支持计划 评估早期营养干预对头颈部癌症患者放化疗结局的影响 结果显示 与CG组相比 NG组显著减少放疗中断率 5天 P 0 01 及因口腔黏膜炎而入院的机率P 0 03 营养干预组 ONS或管饲 n 33 P 0 007 对照组 n 33 P 0 030 放化疗患者不同时段的营养方式 V0 CRT开始前 V1 CRT开始后4周 V2 CRT结束时 V3 CRT结束1个月 V4 CRT结束3个月 V5 CRT结束6个月 患者在开始CRT时 大多数正常饮食 CRT开始4周至CRT结束时 绝大多数需要营养支持 且由ONS过渡到管饲 CRT结束1个月时 经口饮食逐渐恢复 但不占主导地位 CRT结束3个月后饮食逐渐恢复 部分患者需要营养支持辅助 Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcancerpatientsundergoingconcurrentchemoradiotherapy SupportCareCancer 2010 18 7 837 45 正常饮食鼻饲或PEGONS 病人百分比 正常饮食 口服营养补充剂 管饲或PEG 肠内营养 EN 改善放化疗患者体重丢失状况 体重丢失 RT CT期间 RT CT结束 30天后 功能食物的营养干预标准的营养干预对照组结论 与传统治疗相比 营养干预可改善化疗联合放疗患者的体重丢失状况Nutritionalinterventionforimprovingtreatmenttoleranceincancerpatients CurrOpinOncol 2011 23 4 322 30 预防性经皮内镜胃造口 PEG 改善头颈部晚期肿瘤放化疗患者的营养状况 营养不良发生率 一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者 试验组64例 经PEG给予预防性EN 对照组70例 给予常规的营养指导 营养不良时给予管饲 观察2年发现 试验组患者的营养不良发生率较对照组低Impactofprophylacticpercutaneousendoscopicgastrostomyonmalnutritionandqualityoflifeinpatientswithheadandneckcancer arandomizedstudy HeadNeck 2012 34 1 1 9 此处营养不良定义为体重丢失超过10 肠内营养组 PEG n 64 对照组 常规的营养指导 P 0 059 生存率 月份 从治疗开始 一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者 试验组64例 经PEG给予预防性EN 对照组70例 给予常规的营养指导 营养不良时给予管饲 观察5年发现 试验组患者的生存率较对照组高 但无统计学差异Impactofprophylacticpercutaneousendoscopicgastrostomyonmalnutritionandqualityoflifeinpatientswithheadandneckcancer arandomizedstudy HeadNeck 2012 34 1 1 9 预防性经皮内镜胃造口 PEG 改善头颈部晚期肿瘤放化疗患者的生存率肠内营养组 PEG n 64 对照组 常规的营养指导 预防性经皮内镜胃造口 PEG 改善头颈部晚期 肿瘤患者的放化疗耐受性 一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者 试验组64例 经PEG给予预防性EN 对照组70例 给予常规的营养指导 营养不良时给予管饲 结果发现 试验组患者的治疗中断率低于对照组 p 0 08 Impactofprophylacticpercutaneousendoscopicgastrostomyonmalnutritionandqualityoflifeinpatientswithheadandneckcancer arandomizedstudy HeadNeck 2012 34 1 1 9 P 0 08 ONS可显著改善头颈部癌症放疗患者生存率 生存百分比 ONS组 n 53 非ONS组 n 36 P 0 001 年一项临床研究 共纳入91例接受放射治疗并给予胃管营养支持的头颈部癌症患者 在治疗期间继续口服摄入营养者有53例 ONS组 36例未继续口服摄入营养 非ONS组 结果显示 ONS组生存率显著高于非ONS组Outcomesaftertheuseofgastostomytubesinpatientswhoseheadandneckcancerwasmanagedwithradiationtherapy HeadNeck 2011 33 5 638 44 肠内营养可显著延长放疗患者生存期 P 0 05 一项随机临床研究 共纳入31例接受放疗的晚期各种恶性肿瘤引起的幽门梗阻患者 随机分为肠内营养组和肠外营养组 肠内营养组予以在胃镜下经鼻空肠喂养管置入术行空肠内营养支持 肠外营养组予以肠外营养 结果显示 肠内营养组平均生存期为18 2个月 肠外营养组生存期为13 8个月 低于肠内营养组 具有显著统计学差异 P 0 05 空肠内营养支持配合三维适形放疗治疗恶性肿瘤幽门梗阻 江苏医药 2012 38 19 2312 2313 拱玉华中国临床营养杂志2005 一 放疗患者的营养状况二 营养干预的意义三 营养干预方法四 总结 放疗患者的营养支持策略 营养支持开始的指征 已存在营养不良 营养不足 或预计患者不能进食时间长于7d 如果预计口服摄入不足 小于预计能量消耗的60 且长于10d 营养支持的禁忌患有不可治愈的肿瘤 预期寿命 2 3个月的患者 对于营养摄入不足导致的体重下降患者肿瘤放疗热疗患者营养指南推荐意见 基层医学论坛 2008 12 742 评估 预防和治疗营养不良或恶病质 提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性 控制某些抗肿瘤治疗的不良反应 提高生活质量 放疗患者营养支持的目标 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 临床肿瘤学杂志 2012 17 1 59 73 放疗患者营养支持途径 营养师咨询指导日常膳食 口服营养补充 ONS 鼻饲喂养 EN PEG或空肠造口 EN 肠外营养 PN 最后选择 最先选择 放疗前及放疗期间均需营养支持放疗前应注意患者的代谢和营养状况 癌症患者常伴 放疗前放疗期间 有体重减轻和营养不良表现 应重视其营养需要 积极地补充营养 可减少并发症 增加抗癌的耐受力1预期寿命 3个月的放疗患者需要营养支持 营养支持应作为姑息治疗手段之一2 1 饮食护理干预对头颈部肿瘤患者放疗期间营养状况的影响 中国误诊学杂志 2012 12 2 319 320 2 放疗营养支持 2010广州国际肿瘤营养与支持治疗研讨会 外科代谢与营养支持学习班 结直肠肿瘤循证治疗学习班论文汇编 2010 76 79 指南推荐 口服营养补充 ONS 是放疗 患者营养支持首选 ESPENGuidelinesonEnteralNutrition Non surgicaloncology ClinNutr 2006 25 2 245 59 ESPEN指南2006 肠内营养 肠内营养能否保持或改进肿瘤患者的营养状态 是 对于因为营养摄入不足而体重下降的患者 医 生应给与肠内营养来保持或改进营养状态 B 这可能有助于保持患者生活质量 1B CanENmaintainorimprovenutritionalstatusincancerpatients Yes Inpatientswhoarelosingweightduetoinsufficientnutritionalintake ENshouldbe providedtoimproveormaintainnutritionalstatus B Thismayalsocontributetothe maintenanceofqualityoflife Ib